Pathway Hidrosefalus [PDF]

Citation preview

A. PATHWAY HIDROSEFALUS Infeksi bakteri



Bakteri masuk ke otak melalui aliran darah Bakteri menyerang meningen



Reaksi inflamasi



Hipertermi



Nyeri akut



Meningitis bakterial Terbentuk jar. Parut pada ruang subaraknoid



Kelainan kongenital



Kelainan fleksus koroideus



Penyempitan akuaduktus sylvii Aliran CSS dari ventrikel ketiga keempat terlambat



Fleksus koroideus memproduksi CSF berlebih



Penumpukan CSF pada ventrikel lateral dan ventrikel ketiga



Akumulasi CSF



Obstruksi ventrikel III/IV



Gangguan reabsorbsi CSF CSF tertumpuk



Dilatasi ventrikel Kepala membesar



Defisiensi pengetahuan HIDROSEFALUS Peningkatan volume CSF



Tidak dapat bergerak, menegakkan kepala



Hambatan mobilitas fisik



Gangguan aliran darah ke otak Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak



Penurunan fungsi neurologis



Dilakukan tindakan operasi shunting



Resiko infeksi



Tumbuh kembang anak terganggu



Peningkatan TIK



Krisis pada keluarga Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan



Kurang informasi terhadap penyakit



Ansietas



3. RENCANA KEPERAWATAN No. 1.



2



Dx Keperawatan Nyeri akut b/d agen injury (fisik : benturan dan dilatasi dari ventrikel otak) (00132) Batasan karakteristik : 1. Perubahan frekuensi jantung 2. Perubahan frekuensi pernafasan 3. Diaforesis 4. Perilaku distraksi 5. Ekspresi perilaku 6. Sikap melindungi area nyeri 7. Indikasi nyeri yang dapat diamati (Pengkajian dengan FLACC) Hambatan mobilitas fisik b.d pembesaran kepala (00085) 1. Penurunan waktu reaksi 2. Kesulitan merubah posisi 3. Dispnea setelah aktivitas 4. Gerakan bergetar 5. Keterbatasan melakukan ketrampilan motoric halus 6. Keterbatasan melakukan ketrampilan motoric kasar 7. Keterbatasan rentang pergerakan sendi 8. Pergerakan lambat 9. Pergerakan tidak



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien memiliki kontrol nyeri dengan dengan kriteria hasil : 1. Keluarga mengenali penyebab nyeri 2. Penggunaan teknik pengurang nyeri dengan teknik nonfarmakologi (distraksi, sentuhan, relaksasi, guided imagery) dengan tepat 3. Penggunaan analgesik dengan tepat 4. Tidak ada ekspresi wajah nyeri Tidak ada gelisah yang muncul 5. Tanda vital dalam batas normal 6. Skala nyeri kurang dari 3



Intervensi 1.



Setelah dilakukan tindakan 1. Keperawatan selama 7x24 jam, hambatan mobilitas fisik klien teratasi dengan indikator sebagai berikut : 1. Klien dapat merubah posisi saat berbaring 2. Pergerakan sendi dan otot tanpa batasan 3. Kekuatan otot normal



2.



Pain management (1400) a. Memberikan pengkajian nyeri secara komprehensif b. Meyakinkan pasien mendapatkan analgesik yang tepat c. Mengkaji pengaruh nyeri pada kualitas hidup d. Memberikan edukasi pada klien dan keluarga tentang nyeri e. Memberikan edukasi tentang teknik non farmakologi pengurang nyeri f. Monitor tanda vital g. Monitor nyeri



Bed Rest Care (0740) a. Jelaskan alasan kepada keluarga dibutuhkannya bedrest b. Posisikan tubuh klien dengan tepat. c. Hindari pengunaan bed-linens dengan tektur yang keras d. Pindahkan imobilisasi klien sedikitnya setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik e. Monitor kondisi kulit klien f. Monitor konstipasi pada klien g. Monitor fungsi urinary sistem pada klien Exercise Promotion (0200) a. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan dan mempertahankan program latihan b. Informasikan klien tentang manfaat kesehatan dan efek psikologis dari latihan c. Intruksikan klien tentang durasi, frekuensi, dan



terkoordinasi 10. Tremor akibat pergerakan 11. Ketidakstabilan postur



3.



3



Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d penurunan fungsi neurologis (00111) Batasan Karakteristik : 1. Gangguan pertumbuhan fisik 2. Penurunan waktu respon 3. Terlambat dalam melakukan ketrampilan umum kelompok usia 4. Kesulitan dalam melakukan ketrampilan umum kelompok usia 5. Afek datar 6. Ketidakmampuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai



intensitas dari latihan yang diberikan Intruksikan klien pada teknik untuk menghindari injuri pada saat latihan e. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan program dalam satu minggu f. Monitor respon klien pada latihan program. Circulatory Care (4060) a. Menampilkan penilaian yang menyeluruh dari sirkulasi peripheral b. Evaluasi edema dan nadi peripheral c. Inspeksi kulit untuk statis luka d. Menilai derajat dari ketidaknyamanan pada klien e. Rendahkan ektrimitas bawah untuk meningkatkan sirkulasi arteri f. Ubah posisi klien sedikitnya setiap 2 jam g. Mempertahankan keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan kelekatan darah h. Monitor status cairan termasuk intake dan output Development Enhancement : Child (8274) a. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak b. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi sumber perkembangan anak yang optimal c. Berikan perawatan yang konsisten d. Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil e. Ciptakan lingkungan yang aman. d.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 3 x 24 jam makan keterlambatan dan pertumbuhan dan perkembangan dapat berkurang dengan kriteria hasil : 1. Anak berperilaku sesuai tingkatan usianya 2. Keluarga dapat menggunakan koping terhadap tantangan adanya ketidakmampuan 3. Status nutrisi seimbang 2. 4. Status gizi normal 5. Berat badan normal 3.



Nutritional Management (1100) a. Kaji keadekuatan asupan nutrisi (kalori, zat gizi) b. Tentukan makanan yang sesuai untuk anak c. Pantau kecenderungan kenaikan atau penurunan BB Nutritional Therapy (1120) a. Memantau intake makanan/ cairan b. Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari – hari c. Mengidentifikasi perlunya pemasangan nasogastric



dengan usia 7. Ketidakmampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usia 8. Lesu/tidak bersemangat



tube Berikan diit secara enteral sesuai dengan anjuran Monitor hasil laboratorium (GDS, hemoglobin, hematokrit) Collaboration : a. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan klien 1. Infection protection (6550) a. Pantau tanda dan gejala infeksi b. Pantau bagian yang mudah terkena infeksi c. Lihat kulit dan membran mukosa yang kemerahan d. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mencegah infeksi 2. Infection control (6540) a. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah pasien menggunakannya b. Batasi jumlah pengunjung, jika dibutuhkan c. Ajarkan cuci tangan bersih untuk menjaga kesehtan personal higiene d. Ganti peralatan keperawatan setiap prosedur selesai e. Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah mengunjungi klien Collaboration: a. Kolaborasikan dengan dokter tentang pemberian antibiotic yang sesuai 1. Teaching : Disease Proscess (5602) a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan orang tua tentang hidrosefalus b. Jelaskan patofisiologi hidrosefalus sesuai dengan tingkat pendidikan dan dengan bahasa yang mudah dimengerti c. Jelaskan penyebab hidrosefalus d. Berikan informasi tentang kondisi kesehatan anaknya e. Instruksikan kepada orang tua untuk melaporkan kondisi kesehatan klien kepada petugas kesehatan d. e.



4



Risiko Infeksi b.d dilakukan tindakan shunting ,infus umbilical (00004)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, risiko infeksi dapat diatasi dengan kriteria hasil: 1. Terbebas dari tanda atau gejala infeksi 2. Menunjukan hygiene pribadi yang adekuat 3. Mengubah gaya hidup untuk mengurangi risiko



5



Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi terhadap penyakit Hidrosefalus (00126)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 maka defisiensi pengetahuan orang tua tentang Hidrosefalus dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : 1. Orang tua klien tidak terlihat bingung dan berperilaku berlebihan 2. Orang tua klien mampu mengetahui jenis penyakit, penyebab dan perawatan anaknya 3. Orang tua klien mampu mengikuti instruksi perawat dalam pemantauan



4.



anak dengan hidrosefalus Orang tua klien mampu menjelaskan kembali informasi yang disampaikan perawat.



dengan cara yang tepat.