14 0 1 MB
PATOFISIOLOGI PRURITUS DAN NYERI Pembimbing Penyaji
: dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K) : dr. Kharina Yufin Putri
PATOFISIOLOGI PRURITUS
GATAL
Pengetahuan tentang gatal masih terbatas
Suatu sensasi yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk
- Subjektif - Tidak adanya metode investigasi yang spesifik dan sensitif untuk mempelajari dasar molekul gatal - Kurangnya binatang percobaan, tidak lengkapnya pengetahuan farmakologi mediator gatal
ETIOLOGI & PATOGENESIS • Contoh: DA, skabies, urtikaria, dan reaksi Gatal yang disebabkan kelainan kulit yang berasal dari kulit akibat akibat gigitan serangga, akibat dari mediator inflamasi, kulit kering, dan kerusakan kimia yang spesifik atau rangsangan fisik kulit lainnya dan ditransmisikan oleh seperti rangsangan mekanik dari serat wol serabut saraf C.
Gatal akibat kelainan sistemik, dapat berasal dari ketidakseimbangan μ dan κ opioid atau dari perubahan tingkat interleukin dan neuropeptida
Gatal neuropati, karena penyakit berlokasi di sepanjang alur aferen serabut saraf
Gatal psikogenik
• Contoh: gatal yang berhubungan dengan penyakit hati kronis dan gagal ginjal kronis.
• Notalgia parestetika, dan gatal yang biasanya berhubungan dengan sklerosis multipel dan tumor otak
• Fase delusi dari parasitofobia, gangguan obsesi kompulsif dan depresi
SIKLUS GATAL GARUK Garukan yang berulang pada kondisi kronis (DA dan psoriasis) menyebabkan kerusakan kulit dan pelepasan neuropeptida dan opiat yang memperburuk siklus gatal garuk
SIKLUS GATAL GARUK
Allodinia (kerusakan kulit, yang mengakibatkan rasa nyeri atau rasa tertusuktusuk yang hebat, berlangsung dalam waktu singkat, terlokalisir dengan baik dan dikelilingi oleh area yang hiperalgesia)
Keadaan dimana sedikit rangsangan menyebabkan rasa gatal
Diperantarai oleh aktifitas serabut saraf C yang terus menerus & respon sensititasi saraf pusat
ALLOKNESIS
Biasa terjadi pada DA, berkeringat, gesekan atau rangsangan ringan mengakibatkan gatal yang berhubungan dengan pemakaian bahan wol
TRANSMISI GATAL PADA KULIT
Jaringan perifer yang hanya bisa membangkitkan rasa gatal adalah kulit, membran mukosa dan kornea
Saraf pada bagian yang lebih dalam pada retikular dermis dan lemak subkutaneus tidak menghantarkan gatal dan penyakit inflamasi kulit
Pemindahan epidermis dapat menghilangkan rasa gatal kesatuan reseptor gatal terletak paling banyak pada daerah ini
Mikroskop cahaya dan penelitian ultrastuktural serabut saraf intraepidermal dengan ujung saraf bebas yang tidak spesifik yang memanjang sampai stratum granulosum mentransmisikan pruritus Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator neural dan reseptor yang berperan pada sensasi gatal: – – – – – – – – – – –
Opioid Protease substansi P nerve growth factor (NGF) neurotropin 4 reseptor–reseptor termasuk µ dan κ proteinase activated reseptor-2 (PAR-2) vanilloid reseptor tropomyosin-related kinase A (TRKA) transient receptor potential vanilloid (TRVP) saluran ion dan reseptor kanabinoid 1 dan 2
Keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal keratinosit mempunyai saluran voltage-gate adenosin trifosfat & reseptor adenosin yang sama dengan serabut C
GATAL AKIBAT TRANSMISI SERABUT SARAF C Penelitian dengan menggunakan elektricfield stimulation dan mikroneurografi mengenalkan serabut saraf C yang sensitif terhadap histamin dapat mentransmisikan gatal.
Serabut saraf C mempunyai kecepatan konduksi yang lambat, lebar daerah inervasi yang tidak biasa dan jumlahnya kurang dari 5%
Saraf C sensitif terhadap rangsangan termal dan pruritogenik tetapi tidak terhadap rangsangan mekanik
Keterkaitan serabut saraf C terhadap perubahan suhu serta rangsang gatal menarik peningkatan suhu pada kulit menurunkan ambang reseptor terhadap rangsang gatal kebanyakan pasien mengeluhkan terjadinya perburukan pruritus pada lingkungan yang panas
Transmisi gatal pertama kali dimulai dari sinap serabut saraf C ditransmisikan ke saraf–saraf yang bersilangan pada kontralateral traktus spinotalamikus berjalan naik ke thalamus
Anti histamin oral tidak efektif untuk pengobatan terhadap berbagai tipe gatal menunjukkan serabut saraf yang tidak diperantarai histamin juga memegang peranan penting
Sensasi rasa gatal beragam pada masingmasing pasien seperti terbakar, tertusuk-tusuk atau seperti digigit serangga serta geli
MEDIATOR-MEDIATOR PRURITUS Membangkitkan pelepasan histamin dan mediator lain dari sel mast SP dan beberapa peptida opioid
Meningkatkan kerja mediator lain prostaglandin E1 (PGE1)
Mediator-mediator perifer histamin, proteinase, SP, NGF, ILs dan PGs
Mediator-mediator pusat opiat dan neuroadrenalin
HISTAMIN
• Histamin disintesis dalam sel mast di kulit dan disimpan pada granula sel mast • Histamin berperan menghasilkan gatal melalui reseptor H1, bukan melalui reseptor H2 • Antihistamin H1 biasanya efektif pada kelainan ini
PROTEINASE
• Proteinase pengaturan inflamasi pada kulit dan respon imun • Sel mast dermis manusia menghasilkan 2 protease yaitu triptase dan kimase • Sel mast yang letaknya berdekatan dengan ujung bebas serabut saraf C menunjukkan hubungan fungsional yang mana triptase dapat menginduksi gatal • Serabut saraf C yang teraktifasi meneruskan informasi ini ke susunan saraf pusat menyebabkan sensasi gatal pelepasan neuropeptida (SP)
Substansi P
Opioid
• SP terdistribusi pada SSP dan perifer dan diperkirakan memperkuat persepsi gatal • SP disintesa pada badan sel saraf C menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah • Lokasi SP sama dengan neurotransmiter lain seperti serotonin, dopamin, calsitonin gene-related peptide berperan sebagai neuromodulator • SP mengaktifkan reseptor neurokinin pada sel mast sensitisasi meningkatkan produksi TNF α mempekakan ujung saraf nosiseptif membuktikan hubungan saraf & sel mast
• Peptida opioid neurotransmiter yang paten dan berperan secara perifer dan sentral dalam menimbulkan gatal • Opioid mencetuskan gatal melalui 2 mekanisme degranulasi sel mast pada kulit & secara langsung menimbulkan efek pruritogenik sentral dan perifer dengan mengaktifkan reseptor µ opiod • Pruritus yang luas dapat terjadi akibat ketidakseimbangan µ dan κ aktivasi reseptor µ opioid mencetuskan persepsi gatal yang mana reseptor opioid κ menghambat efek µ secara pusat dan perifer.
Neurotropin
• Peningkatan NGF berkaitan dengan proliferasi saraf terminal kulit & upregulasi neuropeptida • NGF diketahui dapat menginduksi pertumbuhan serabut saraf, sensitasi ujung saraf bebas, transpor akson pada ganglia spinal (sel-sel dorsal root ganglion) dan meningkatkan ekspresi neuropepetida
Prostanoids
• PGs meningkatkan histamin menambah rasa gatal pada kulit • PGE2 mempunyai efek pruritogenik lsngsung
Interleukin
• Pada DA IL mencetuskan gatal termasuk IL- 2 dan IL-6 • Penghambatan produksi IL-2 merupakan dasar pengobatan DA dengan siklosporin dan imunomodulator seperti pimekrolimus dan takrolimus • Yang terbaru IL 31
GEJALA KLINIK
Riwayat pemakaian obat
Sifat dasar gatal termasuk kualitas, distribusi dan waktu
ANAMNESIS
Terdapat juga pada anggota keluarga lain
Ekskoriasi
Hiper/hipo pigmentasi
LESI KULIT
Likenifikasi
Kuku jari tangan berkilat
Nodul prurigo
KOMPLIKASI
Sulit tidur
Sulit konsentrasi
Fungsi seks menurun
Agitasi
Depresi
GATAL KARENA KELAINAN KULIT • Terjadinya siklus gatal garuk pada DA dimana garukan memperberat rasa gatal
DA
Psoriasis
• Alloknesis
• Gatal pada malam hari
• Pruritus pada kegiatan sehari-hari • Gatal pada kulit kepala
Neuralgia Post Herpetika
Notalgia Parestetika
GATAL NEUROPATI
GATAL SISTEMIK
GATAL PSIKOGENIK
TIPE GATAL Penuaan Kulit & Gatal
Kekeringan kulit, penyakit inflamasi kulit (eksema, skabies), penyakit sistemik (kolestasis, GGK), obat (opioid)
Perubahan serabut saraf karena umur, kehilangan input serabut saraf nyeri hilangnya hambatan pusat gatal, pengurangan lemak permukaan kulit, pengurangan klirens penyerapan bahan transepidermal dermis, pengurangan keringat & produksi sebum, berkurangnya perbaikan barier kulit
Gatal yang berhubungan dengan terbakar & skar Peningkatan serabut saraf SP peningkatan ambang gatal
Kerusakan serabut saraf kecil akibat traksi neuropati
Pruritus Aquagenik
Jarang, berat, etiologi ?
Gatal setempat tanpa ruam kulit karena bersentuhan dengan air Berkaitan dengan limfoproliferatif & polisitemia vera
PENGOBATAN PRURITUS
PENGOBATAN TOPIKAL PRURITUS
ANTIPRURITUS TOPIKAL Krim Pelindung emolien & krim yang memperbaiki barier
Salisilat topikal meningkatkan hidrasi, melembutkan stratum korneum dengan me↓ pH
Imunomodulator topikal efek langsung terhadap serabut saraf C
Coolants & Counter irritant Krim mentol 1%
Kapsaisin menghabiskan penyimpanan SP, saraf menjadi tidak peka, menghilangkan gatal
Anestesi topikal Pramoxin & Polidokanol
Kanabinoid topikal
Terapi topikal masa depan obat penghambat NGF & neurotropin 4
Antihistamin topikal
PENGOBATAN ANTIPRURITUS SISTEMIK
ANTIPRURITUS SISTEMIK
Fototerapi Narrow band UVB, broad band UVB, UVA
Terapi tingkah laku me↓ stres & biofeedback
Cutaneus Field Stimulation
NONFARMAKOLOGI
PATOFISIOLOGI NYERI
NYERI pengalaman
Suatu sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut
NYERI
PROSES FISIOLOGIK Transduksi Transduksi proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri.
Transmisi
Transmisi melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di MS dan jaringan neuron pemancar yang naik dari MS ke otak.
Modulasi Modulasi melibatkan aktifitas saraf melalui jalur saraf desendens dari otak dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi MS
Persepsi Persepsi pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.
Reseptor Nyeri dan Stimulasinya Kapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri bila jaringan tersebut mendapat rangsangan yang mengganggu bergantung pada nosiseptor
Nosiseptor saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri
Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh jumlah terbesar terdapat di kulit
Saraf perifer tdd neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik dan neuron pasca ganglion simpatis.
Serat pasca ganglion simpatis dan serat motorik adalah serat eferen membawa impuls dari MS ke jaringan dan organ efektor
Setelah keluar dari badan selnya di ganglion dorsal (GAD) akson saraf aferen primer terbagi menjadi 2 prosesus satu masuk ke kornu dorsalis MS dan yang lain mempersarafi jaringan
Komponen suatu Saraf Perifer Kulit Tipikal
Stimulus Nyeri
Mekanikal
Termal
Kimia
Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat Jalur Asendens • Serat saraf C dan A-delta aferen masuk ke MS di akar saraf dorsal serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda menyatu di kornu dorsalis MS daerah ini menerima, menyalurkan dan memproses impuls sensorik kornu dorsalis MS dibagi menjadi lapisan sel yang disebut lamina substansia gelatinosa penting dalam transmisi dan modulasi nyeri. • Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan MS di komisura anterior menyatu di traktus spinotalamikus antero-lateralis naik ke talamus dan struktur otak lainnya. • Transmisi nyeri di MS bersifat kontralateral. • 2 jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impulsimpuls ini ke otak traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.
Traktus neospinotalamikus • Suatu sistem langsung yang membawa informasi yang diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-delta ke daerah talamus.
• Nyeri disebut sensasi thalamus karena mungkin dibawa ke kesadaran oleh talamus.
Traktus paleospinotalamikus • Suatu jalur multisinaps difus yang membawa impuls ke formatio retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nucleus system limbik dan korteks otak depan. • Impuls paleospinotalamikus disalurkan secara lebih lambat nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal dan sensasi yang lokalisasinya samar
Jalur Desendens • Jalur desendens berjalan dari korteks serebrum ke bawah MS menghambat rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis. • Komponen : 1. Substansi grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel (PVG) mensensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus sylvius. 2.Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls nucleus rafe magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas dan nucleus retukularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis. 3. Impuls ditransmisikan dari nucleus ke bawah ke kolumna dorsalis MS ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis MS.
Teori Spesifisitas
• Reseptor somatosensorik reseptor yang mengalami spesialisasi untuk berespon secara optimal terhadap satu atau lebih stimulus tertentu • Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalur asendens merupakan faktor kritis dalam membedakan sifat stimulus di perifer
Teori Pola dan Penjumlahan
Teori Kontrol Gerbang
Teori Endorfin-Enkefalin
• Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri • Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke sel-sel transmisi MS di kornu dorsalis dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbang di selsel substantia gelatinosa bila gerbang tertutup, impuls nyeri tidak dapat diteruskan. • Ditemukannya reseptor opiat membran sinaps
Ambang
Ambang & Toleransi Nyeri Toleransi
• Titik saat stimulus yang dirasakan sebagai nyeri
• Lama atau intensitas nyeri yang masih dapat ditahan oleh pasien sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan
Skala Pengukuran Nyeri
Nyeri Akut
Nyeri Neuropati
Nyeri Kronik
Jenis Nyeri
Nyeri Alih
Nyeri Visera
Nyeri Somatik Superfisial
Nyeri Somatik Dalam
Karakteristik
Awitan dan durasi
Nyeri Akut
Mendadak, durasi singkat, < 6
Nyeri Kronik
Bertahap, menetap, > 6 bulan
bulan Intensitas
Sedang-parah
Sedang-parah
Kausa
Spesifik, dapat diidentifikasi
Kausa mungkin jelas,
secara biologik
mungkin tidak
Respon fisiologik
Hiperaktivitas otonom yang dapat Aktivitas otonom normal diperkirakan, meningkatnya tekanan darah, nadi, nafas,
dilatasi pupil, kepucatan, perspirasi, mual/ muntah Respon emosi/ perilaku
Cemas, tidak mampu
Depresi dan kelelahan,
konsentrasi, gelisah, mengalami
imobilitas dan inaktivasi fisik,
distress tetapi optimis bahwa
menarik diri dari lingkungan
nyeri akan hilang
sosial, tidak melihat harapan akan kesembuhan, memperkirakan nyeri akan berlangsung lama
Nyeri Somatik Superfisial (Kulit) Nyeri Somatik Dalam Nyeri Visera
Nyeri Alih
Nyeri Neuropati
• Berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis
• Nyeri yang berasal dari otot, tendon ligamentum, tulang, sendi dan arteri
• Nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh
• Nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain
• Gangguan atau hilangnya sensasi nyeri akibat lesi di SSP & SST
Lintasan-lintasan Raba dan Tekanan Ringan (Traktus Spinotalamikus Anterior)
Lintasan-Lintasan Nyeri dan Suhu (Traktus Spinotalamikus Lateral)
TERIMA KASIH