15 0 82 KB
INVOICE Penjamin: Mohamad Pardi DukuhWaru Tegal - Jawa Tengah, 52451 Nama Pasien Tgl. Masuk Tgl. Keluar
: : :
Mohamad Pardi 25 Nov 2021 15:19:00
Tanggal
Kode
Keterangan
25 Nov 2021
31015061
Laboratory SARS COV-2 PCR (Nucleic Acid Test) 6/8H
No Invoice Tgl. Invoice Mata Uang
: : :
PI0003783229 25 Nov 2021 IDR
MRN No Episode Tgl. Lahir
: : :
100663983 O0007661069 05 Nov 1997
Jumlah
Total
1
750,000 750,000
SubTotal : Total :
750,000
Total Invoice :
750,000
Jumlah Harus Dibayar :
750,000
Pembayaran :
750,000
Jumlah Yang Belum Dibayar:
0
TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
1 of 1 Ttd. pasien
Ttd. Kasir
........................................
Palupi Indria Maharani
+ Untuk barang kena pajak, harga sudah termasuk pajak. + Pembayaran sah setelah Kasir RS memberikan cap lunas. + Keberatan yang diajukan lebih dari 14 (empat belas) hari setelah Invoice ini dikeluarkan tidak akan dilayani. + RS Pondok Indah tidak bertanggung jawab apabila obat-obatan tidak diambil dalam jangka waktu 7x24 jam.
Jakarta, 25 Nov 2021 15:37
+ Sesuai dengan ketentuan perpajakan, Invoice ini berlaku sebagai Faktur Pajak. + Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi yang telah dilaksanakan tidak dapat dibatalkan. + Pengambilan hasil pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi paling lambat 2 (dua) bulan setelah hasil selesai. Setelah periode tersebut, permintaan hasil akan dicetak ulang dan dikenakan biaya. + Barang dan jasa yang telah dibeli tidak dapat dikembalikan atau ditukar.
Bank Transfer: BCA No Rek 237-180-8088, a.n. Binara Guna Mediktama PT PT Binara Guna Mediktama, NPWP: 01.372.551.0.062-000 Jl. Metro Duta Kav UE, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan - DKI Jakarta.
Invoice created by