Pedoman Manual Mutu Puskesmas Piyeung 20 [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kotayang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama. Untuk memenuhi fungsinya maka Puskesmas mempunyai kegiatan/ Upayakesehatan wajib yang terdiri dari upaya Kesehatan ibu dan anak serta Keluarga berencana, upaya Promosi Kesehatan, upaya Kesehatan lingkungan, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular sertaupaya Pengobatan Dasar. Selain itu, Puskesmas Piyeung juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan pengembangan yang meliputi upaya kesehatan sekolah, upayakesehatan masyarakat, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan usia lanjut, upaya Kesehatan remaja serta sarana penunjang laboratorium. Dalam



usaha



mewujudkan



derajat



kesehatan



masyarakat,



maka



pembangunankesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebihdiperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan – pelayananditingkat desa yaitu dengan adanya Poskesdes serta penyebaran tenaga di tingkat Desa dengan menempatkan bidan di Desa. Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan, tugas danfungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat,Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengantujuan kerjanya.Dalam



melaksanakan



fungsinya,



tercapaianya kecamatan sehat puskesmas



berwenang



di wilayah



menyelenggarakan



Pelayanan kesehatandasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upayaPromotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.  Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai denganindikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas.Puskesmasjuga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lai n baik administrasimaupunfungsional terkait. Sehingga



penerapan



Sistem



Manajemen



Mutu



Puskesmas



yang



tertuangdalammanualmutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskes mas yang bermutu sesuai denganharapan.Manual



ini



menjelaskan



garis



besar



sistem



manajemen mutu Puskesmas Piyeung. Semuaketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan untukmenjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 12Januari 2018. Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaanakreditasi di Puskesmas Piyeung. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Piyeung. Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Piyeung. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Piyeung. Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Piyeung secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.



1. Profil Puskesmas Piyeung a.Gambaran umum Puskesmas Piyeung KecamatanMontasik terletak diantara kecamatan indrapuri dan Kecamatan Blang Bintang yang terdiri dari 3 mukim yaitu mukim Montasik,mukim Bukit baro dan mukim Piyeung serta terdapat 2 Puskesmas yaitu Puskesmas Montasik dan Puskesmas Piyeung. Puskesmas Piyeung didirikan pada tahun 2009 yang merupakan donasi dari NGO Taiwan sebagai wujud solidaritas kemanusian pasca bencana Tsunami yang menimpa Aceh dan diberi nama Klinik PMI Piyeung. Kemudian pada tahun 2012 klinik ini berubah nama menjadi Puskesmas Piyeung. Puskesmas Piyeung merupakan Puskesmas Non Perawatan yang terletak di desa Piyeung Mon Ara tepatnya di Jalan Ayahanda Tgk Syeh Ibrahim kecamatan Montasik yang memiliki luas bangunan ± 693,31 m² dengan luas tanah ± 1.224 m² yang terdiri dari 2 Unit bangunan induk dan 2 unit rumah dinas paramedis dan 1 unit rumah medis. Batas – batas wilayah kerja Puskesmas Piyeung adalah sebagai berikut : - Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Montasik - Sebalah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Lampupok - Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Montasik - Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Indrapuri Wilayah kerja Puskesmas Piyeung meliputi 9 desa yaitu : Piyeung Lhang,Piyeung Datu,Piyeung mane,Piyeung Kuweu,Piyeung Mon Ara,Piyeung Cot Lhok,Piyeung Cot Lp Soh,Piyeung Bung Raya,Piyeung Bung Daroh. Puskesmas Piyeung mempunyai luas wilayah kerja seluas 35 km² yang mempunyai jarak tempuh ke Ibu Kota Banda Aceh ± 23 km dengan waktu tempuh yang dibutuhkan ± 30 Menit dengan mengunakan kendaraan umum. Jarak terjauh dari Puskesmas Piyeung ke wilayah



kerja adalah ±2 Km yang dapat dijangkau dengan menggunakan kendaraan roda 2 atau roda 4.Jumlah Penduduk wilayah kerja Puskesmas Piyeung sebanyak 3.691 jiwa yang terdiri dari laki-laki laki-laki sebanyak 1.873 jiwa dan jumlah perempuan 1.818 dengan kepadatan penduduk tidak merata. Sarana transportasi yang dimiliki puskesmas Piyeung sepeda motor. b. Gambaran Khusus Menurut Peraturan Pemerintah no.32 tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan, dijelaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dibidang kesehatan serta mempunyai pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.Guna memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang professional, jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan terus menerus ditingkatkan. Pada 2018 tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas Piyeung terus bertambahan hingga mencapai 37 0rang yang terdiri dari



2 orang dokter umum dan 1 orang dokter gigi ,



1 orang ners dan 33 orang lainnya adalah Perawat, Bidan, Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat, Sanitarian, Pranata Laboratorium, Perawat Gigi dan Bidan Desa. Secara kuantitatif jumlah tenaga sudah mendekati kondisi ideal namun distribusi tenaga masih belum merata terutama di desa-desa terpencil yang masih membutuhkan Bidan Desa. Dari 9 desa yang ada hanya 6 desa yang mempunyai bidan desa.Jumlah pegawai Puskesmas Piyeung pada tahun 2016 dapat dilihat pada tabel berikut ini : 2. Kebijakan mutu a. Visi Puskesmas Piyeung Terwujudnya masyarakat Piyeung yang sehat melalui pelayanan prima bermutu dan terjangkau oleh masyarakat b. Misi Puskesmas Piyeung



1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan 2. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau oleh masyarakat 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan sehat c. Struktur organisasi Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir). d. Motto “SEHAT SEMUA SEJAHTERA BERSAMA” e. Tata nilai C : Cerdas A : Amanah N : Nyaman T : Tekad I : Iklas K : Kreatif



f. Kebijakan Mutu Untuk mencapai visi dan misi Puskesmas kami seluruh karyawan berkomitmenuntuk: 1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan



peningkatan secara



terusmenerus. 2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. 3. Memberikan pelayanan ramah, tepat, akurat dan kemudahan mendapatkan informasi. 4. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektidan efesien



3. Proses pelayanan (proses bisnis) a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat: - Pelayanan promosi kesehatan - Pelayanan kesehatan lingkungan - Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana - Pelayanan gizi - Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit - Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat - Pelayanan usaha kesehatan sekolah - Pelayanan lanjut usia - Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat - Pelayanan kesehatan jiwa b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis: - Pendaftaran dan rekam medis - Pelayanan umum (dewasa dan lansia ) - Pelayanan kesehatan Anak - Pelayanan MTBS - Pelayanan kesehatan ibu - Pelayanan kesehatan peduli remaja( PKPR ) - Pelayanan gigi - Pelayanan imunisasi - Pelayanan Gizi - Pelayanan KB - Pelayanan laboratorium



- Pelayanan obat - Pelayanan gawat darurat B. RUANG LINGKUP Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. TUJUAN 1.Tujuan Umum Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis di Puskesmas Piyeung. 2.Tujuan Khusus 



Tersusunnya Pedoman manual mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat.







Tersusunnya Pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi sumber danauntuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.







Mendukung tercapaianya visi PuskesmasPiyeung







Terlaksananya akreditasi UPTD Puskesmas Piyeung pada tahun 2018.



D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 5. Keputusan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN Dasar pelaksanaan pembangunan kesehatan adalah: 1.



Perikemanusiaan Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan perikemanusiaan yang dijiwai, digerakkan dan dikendalikan oleh keimanan dan ketakwaan kepadaTuhan Yang Maha Esa



2.



Pemberdayaan dan kemandirian



Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan saja obyek namun sekaligus pula subyek kegiatan, proyek, program kesehatan. Segenap komponen bangsa bertanggung jawab untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga, masyarakat, beserta lingkungannya. Setiap kegiatan program kesehatan harus mampu membangkitkan peran serta individu, keluarga, dan masyarakat sedemikian rupa sehingga setiap individu, keluarga, dan masyarakat dapat menolong dirinya sendiri. Dengan dasar ini, setiap individu, keluarga, masyarakat melaluikegiatanprogram kesehatan difasilitasi agar mampu mengambil keputusan yang tepatketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Warga masyarakat harus mau bahumembahu menolong siapa saja yang membutuhkan pertolongan agar dapatmenjangkau fasilitas kesehatan yang sesuai kebutuhan dalam waktu sesingkatmungkin. Di lain pihak, fasilitas pelayanan kesehatan yang ada perlu terusdiberdayakan



agar



mampu



memberikan



pertolongan



kesehatanyang



berkualitas,terjangkau, sesuai dengan norma sosial budaya setempat serta tepat waktu 3.



Adil dan merata Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai kesempatan yang sama untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sehingga dapat mencapai derajat kesehatan yang setinggi - tingginya. Kesempatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan tepat waktu tidak boleh memandang perbedaan ras, golongan, agama, suku dan status social ekonomi seorang individu, keluarga atau sekelompok masyarakat. Pembangunan kesehatan yang cenderung urban based harus terus diimbangi dengan upaya - upaya pelayanan kesehatan yang bersifat rujukan, bersifat luar gedung maupun yang bersifat satelit pelayanan. Dengan demikian, pembangunan kesehatan dapat



menjangkau kantong kantong penduduk risiko tinggi yang merupakan penyumbang terbesar



kejadian



sakit



dan



kematian.



Kelompokpenduduk



inilah



yang



sesungguhnya lebihmembutuhkan pertolongan karena selain lebih rentan terhadap penyakit, kemampuan membayar mereka jauh lebih kecil/ sedikit. 4.



Pengutamaan dan Manfaat Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan/atau kesehatan dalam kegiatan, proyek dan program kesehatan harus mengutamakan peningkatan dan pencegahan penyakit. Kegiatan, proyek, dan program kesehatan



5.



Pemberdayaan dan Kemandirian



F. ISTILAH DAN DEFINISI a. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar mutu tertentu b. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan emosional yang menjadi oerbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakaiproduk atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya c. Pasien adalah orang atau individu yang mencari/ menerima perawatan medis d. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan e. Tindakan korektif adalah tindakan yang akan dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan f. Tindakan preventif adalah tindakan yang akan dilakukan ssebelum munculnya suatu kegiatan g. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai standar h. Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam satu kegiatan



i. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan telah dilakukan j. Efektivitas k. Efisiensi adalah pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang optimal l. Proses adalah serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan m. Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses n. Perencanaan mutu adalah perencanaan program manajemen untuk penerapan system manajemen mutu o. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen p. Sarana adalah barang/bendabergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja q. Prasarana adalah barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja



BAB II PEMBAHASAN A. SISTEM MANAJEMEN MUTU a.



Persyaratan Umum Puskesmas Piyeung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen



mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX) dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai,



monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang



berkesinambungan.



b. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Prosedur pengendalian dokumen meliputi:



a.



Menyetujui dokumen sebelum terbit



b.



Memberikan cap kendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan di cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku



c.



Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan dokumen



d.



Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumentasi terindifikasi



e.



Memastikan bahwa dokumen yang ebrasal dari luar puskesmas yang diterapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasionalsistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,



f.



Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendalikan. Puskesmas menerapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpangan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan / rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali



g.



Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.



c.



Pengendalian rekam implementasi



Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik . Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat



ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit



dikendalikan oleh masingmasing koordinator unit pelayanan/ program. Pengkodeaan dokumentasi pelayanan meliputi : 1.



Administrasi Manajemen dengan kode: A.,



a. Bab I, (A/I) b. Bab II, (A/II) c. Bab III, (A/III) 2.



Pelayanan program dengann kode : B., a. Bab IV, (B/IV) b. Bab V, (B/V) c. Bab VI, (B/VI)



3.



Pelayanan klinis dengan kode : C a. Bab VII, (C/VII) b. Bab VIII, (C/VIII) c. Bab IX, (C/IX)



4.



Cara penulisan dokumen a. Standar operasional prosedur, disingkat: SOP b. Daftar tilik, disingkat: Dt c. Kerangka Acuan Kerja, disingkat: KAK d. Surat Keputusan, disingkat: SK e. Kebijakan, disingkat: Kb f. Dokumen Ekternal, disingkat: Dek g. Manual Mutu, disingkat: Man



d. Penyimpanan Dokumen/ Arsip a.



Semua dokumen mutuakreditasi aktif/terkendali memiliki masa berlaku selama 3 tahun. Setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( di revisi, diganti atau tidak terkendali)



b.



Dokumen rekam medik/klinik inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya 3 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas



waktu sebagaimana dimaksud diatasdilampaui, maka rekam medik/klinik dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lain harus disimpan dalam waktu 10 tahun terhiitung dari tanggal dibuatnya c.



Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun



d.



Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi perkantoran sesuai dengan system penyimpanan dokumentasi/arsip pemerintah daerah Kabupaten Aceh Besar



e.



Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan di secretariat tim mutu/akreditasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program



f.



Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, maka harus direvisi dengan format baru (SOP)



e.



Sistem penomoran a.



Cara



penomoran



:



KODE/BAB/JENIS



DOKUMEN/BULAN/TAHUN



BERLAKU/NO URUT DOKUMEN Contoh : 



A/IV/SOP/6/18/005 ( A: kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SOP, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SOP )







A/IV/KA/6/18/005 ( A: kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut KA)



b.



Cara



penomoran



upaya



:



KODE/BAB/JENIS



DOKUMEN/



UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN



JENIS







B/IV/SK/KIA-KB/6/18/005 ( B: kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK / KIA-KB: jenis upaya, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SK)







B/IV/SOP/KIA-KB/6/18/005 ( B: kode pelayanan program, IV: Bab IV,SK/ KIA-KB: jenis upaya, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SOP)



c.



Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Besar



d.



Penomoran dokumendikelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan



e.



Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean



f.



Format dokumen diatur/ diseragamkan dengan contoh format terlampir a.



Format Standar Operasional Prosedur



b.



Format rekam medis/klinik



c.



Format resep



d.



Format rujukan ekternal



e.



Format rujukan internal



f.



Format persetujuan tindakan ( informed concent )



g.



Format penolakan tindakan



h.



Format permintaan rujukan internal



i.



Format permintaan rujukan enternal



B. PENATAAN DOKUMEN 1.



Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/ akreditasi puskesmas dikelompokkan masing masing Bab/ kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian serta diberikan daftar secara berurutan



2.



Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kunig: Admen, Merah: UKP, Hijau: UKM )



3.



Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam instrument



4.



Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKP dan untuk dokumen mutu disimpan disekretariat (Admen, Ukp dan Ukm) serta dikelola oleh masing-masing penaggungjawab



5.



Dokumen SOP/Sk yang telah dibuat oleh masing masing pelaksana agar dibuat rangkap 3 ( Untuk master, untuk tim admen, dan untuk pelaksana/ upaya )



C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN 1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Fokus pada sasaran/pasien Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.



Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan



pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakan mutu Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada



pelanggan,



memperhatikan



penyempurnaan yang berkelanjutan.



keselamatan



pelanggan,



dan



melakukan



Kebijakan mutu dituangkan dalam surat



keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM



4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.



Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan



pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 5. Tanggung jawab  Kepala Puskesmas a.



Menetapkan Sistem manajemen mutu Puskesmas



b.



Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan



c.



Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibuutuhkan untuk mendukung semua proses



 Ketua Tim Mutu Puskesmas Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: a.



Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara



b.



Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan



c.



Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien



d.



Memastikan



bahwa



persyaratan



umum



dalam



pelaksanaan



system



manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,  Penanggung jawab Admen ,dan UKP a.



Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang berada dibawah tanggung jawabnya



b.



Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses terkait dengan unit masing masing



c.



Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta perbaikan secara terus menerus



6. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi



8. Kebijakan. Sistim mutu klinik merupakan penjabaran, penerapan kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas PeraturanPemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang undangan sebagai berikut: 1.



Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia



2.



Surat Keputusan bupati



3.



Peraturan Daerah Kabupaten Brebes



Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem manajemen mutu klinik : 1.



Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem manajemen mutu dan aplikasinya



2.



Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan



3.



Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan operasi maupun pengendalian proses proses berjalan efektif



4.



Memastikan tersedianya Sumber Dana dan informasi yang diperlukanuntuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya



5.



Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.



6.



Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.



7.



Menerapkan seluruh persyaratan sistim manajemen mutu Klinik



Manual Mutu Menerapkan Tinjauan Manajemen:



a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:  Hasil audit  Umpan balik pelanggan  Kinerja proses  Pencapaian sasaran mutu  Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan  Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu  Perubahan terhadap Kebijakan mutu  Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan



D. MANAJEMEN SUMBER DAYA 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.



b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur 2. Manajemen sumber daya manusia Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi. Pimpinan Klinik bertanggung jawab untuk: a.



Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya



b.



Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.



c.



Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan



d.



Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil



e.



Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan



f.



Meminta admen untuk mengelola arsip karyawan



yang



memuat informasi



mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan. 3. Infrastruktur a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi. b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.



c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku. d. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya. 4. Lingkungan kerja a. Lingkungan tempat kerja yang hijau b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman. c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan mutu dan kepuasan pelanggan



dan



untuk



mendukung komitmen



untuk mencapai kesesuaian terhadap



persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin) f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya. F. SISTEM PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA PELAYANAN KLINIS 1. Upaya Kesehatan Masyarakat: a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM c. Sasaran Kinerja UKM : 1) Pemantauan dan pengukuran:



a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 3) Analisis data 4) Peningkatan berkelanjutan 5) Tindakan korektif 6) Tindakan preventif 2. Pelayanan klinis: a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen risiko



BAB III PENUTUP Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pemakai layanan kesehatan maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indicator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas yang tidak terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan, Kualitas pelayanan public sangat ditentukan oleh system yang baik dan tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, selebaran, mutu dan kualifikasi, system pengembangan karir, kesejahteraan tenaga pelaksana . Adapun permaslahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesnjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan yang tidak bisa menyesuaikan Masyarakat menghendaski pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan. Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka



menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan



PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS PIYEUNG



TAHUN 2018



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................1 A. LATAR BELAKANG........................................................................................1 1. Profil Puskesmas Piyeung.............................................................................3 a. Gambaran Umum....................................................................................3 b. Gambaran Khusus...................................................................................4 2. Kebijakan mutu.............................................................................................4 3. Proses pelayanan (proses bisnis)...................................................................6 B. RUANG LINGKUP............................................................................................7 C. TUJUAN.............................................................................................................7 1. Tujuan Umum...............................................................................................7 2. Tujuan Khusus..............................................................................................7 D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN..............................................................8 E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN...........8 F. ISTILAH DAN DEFINISI..................................................................................10



BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................12 A. SISTEM MANAJEMEN MUTU........................................................................12 B. PENATAAN DOKUMEN..................................................................................16



C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN..............................................................17 D. MANAJEMEN SUMBER DAYA......................................................................21 E. SISTEM PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA PELAYANAN KLINIS..............................................................23



BAB III PENUTUP.......................................................................................................25