Pedoman Nasional Asma Anak IDAI [PDF]

Citation preview

PEDOMAN( NASIONAL!



ASMA(ANAK! EDISI(KE-2( CETAKAN(KE-2! ( ( (



( Penyunting:(



( ( ( ( (



(



Noenoeng(Rahajoe( Cissy(B(Kartasasmita( Bambang(Supriyatno! Darmawan(Budi(Setyanto!



( UKK!RESPIROLOGI! PP!IKATAN!DOKTER!ANAK!INDONESIA! 2016!



!



! ! !



! ! ! !



! Diterbitkan!pertama!kali!oleh:! UKK!Respirologi!PP!IDAI! Jakarta,!2004!



! Edisi!keH2! Cetakan!I,!Oktober!2015! Cetakan!II,!Januari!2016!



!



Tata!Bahasa!dan!Letak:! Madeleine!Ramdhani!Jasin! Dewi!Andini!Putri! Elisa!Noor!



!



Ilustrasi!Sampul!:! Dewi!Andini!Putri!



! ! ! ! ! !



!



Kontributor(Pedoman(Nasional(Asma(Anak( UKK(Respirologi(PP(IDAI! (



1.



Bambang!Supriyatno,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!



2.



Cissy!B!Kartasasmita,!Prof,!Dr,!MSc,!PhD,!Sp.A(K)!H!Bandung!



3.



Darmawan!B!Setyanto,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!



4.



Finny!Fitry!Yani,!Dr,!SpA(K)!H!Padang!



5.



Heda!Melinda!D!Nataprawira,!Prof,!DR,!Dr,!MKes,!SpA(K)!H!Bandung!



6.



Landia!Setiawati,!Dr,!SpA(K),!alm!H!Surabaya!



7.



Nastiti!Kaswandani,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!



8.



Nastiti!N!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!



9.



Noenoeng!Rahajoe,!Dr,!SpAK!H!Jakarta!



10. Retno!Asih!Setyoningrum,!Dr,!SpA(K)!H!Surabaya! 11. Rina!Triasih,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta! 12. Sri!Sudarwati,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung! 13. Wahyuni!Indawati,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



iii!



Anggota(UKK(Respirologi(PP(IDAI(Tahun(2015( (( 1.! Adi!Utomo!Suardi,!Dr,!MM,!SpA(K)!H! Bandung! 2.! Amalia!Setyati,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta! 3.! Amiruddin!Laompo,!Dr,!SpA!H!Makassar! 4.! Arief!Wijaya!Rosli,!Dr,!SpA!H!Surabaya! 5.! Audrey!Wahani,!Dr,!SpA(K)!H!Manado! 6.! Ayu!Setyorini!Mestika!Mayangsari,!Dr,!MSc,! SpA!H!Denpasar! 7.! Bakhtiar,!DR,!Dr,!SpA!H!Banda!Aceh! 8.! Bambang!Supriyatno,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K)! H!Jakarta! 9.! Bob!Wahyudin,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Makassar! 10.! Cissy!B!Kartasasmita,!Prof,!Dr,!MSc,!PhD,! SpA(K)!H!Bandung! 11.! Darfioes!Basir,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H!Padang! 12.! Darmawan!B!Setyanto,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 13.! Deddy!Iskandar,!Dr,!SpA!H!Surabaya! 14.! Diah!Asri!Wulandari,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung! 15.! Dwi!Wastoro!Dadiyanto,!Dr,!SpA(K)!H! Semarang! 16.! Dwikisworo!Setyowireni,!Dr,!SpA(K)!H! Yogyakarta! 17.! Eddy!Widodo,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 18.! Ery!Olivianto,!Dr,!SpA!H!Malang! 19.! Fatimah!Arifin,!Dr,!SpA(K)!H!Palembang! 20.! Fauzi!Mahfuzh,!Dr,!SpA!H!Jakarta! 21.! Fifi!Sofiah,!Dr,!SpA!H!Palembang! 22.! Finny!Fitry!Yani,!Dr,!SpA(K)!H!Padang! 23.! Fith!Dahlan,!Dr,!SpA!H!Makasar! 24.! Gabriel!Panggabean,!Dr,!SpA(K)!H!Medan! 25.! Hadianto!Ismangoen,!Dr,!SpA(K)!H! Yogyakarta! 26.! Heda!Melinda!D!Nataprawira,!Prof,!DR,!Dr,! MKes,!SpA(K)!H!Bandung! 27.! Helmi!Lubis,!Dr,!SpA(K)!H!Medan! 28.! HMS!Chandra!Kusuma,!Prof,!DR,!Dr,! SpA(K)!H!Malang! 29.! Ida!Bagus!Subanada,!Dr,!SpA(K)!H!Denpasar! 30.! Imam!Boediman,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 31.! Ismiranti!Andarini,!Dr,!SpA!H!Surabaya!



32.! Khairiyadi!Ismail,!Dr,!MKes,!SpA!H! Banjarmasin! 33.! Kiagus!Yangtjik,!Dr,!SpA(K)!H!Palembang! 34.! Madeleine!Ramdhani!Jasin,!SpA!H!Jakarta! 35.! Magdalena!Sidhartani!Zain,!Prof,!Dr,!MSc,! SpA(K)!H!Semarang! 36.! Makmuri!MS,!Dr,!SpA(K)!H!Surabaya! 37.! Mardjanis!Said,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 38.! M!Syarofil!Anam,!Dr,!Msi!Med,!SpA!–! Semarang! 39.! Moeljono!S!Trastotenojo,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H! Semarang! 40.! Muchammad!Fahrul!Udin,!Dr,!MKes,!SpA!H Malang! 41.! Muhammad!Sidqi!Anwar,!Dr,!SpA(K)!H! Banda!Aceh! 42.! Nastiti!Kaswandani,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 43.! Nastiti!N!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 44.! Noenoeng!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 45.! Noorleila!B!Affandi,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 46.! Nurjanah,!Dr,!SpA(K)!H!Banda!Aceh! 47.! Oma!Rosmayudi,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung! 48.! Putu!Siadi!Purniti,!Dr,!SpA(K)!H!Denpasar! 49.! Retno!Asih!Setyoningrum,!Dr,!SpA(K)!H Surabaya! 50.! Retno!Widyaningsih,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 51.! Ridwan!M!Daulay,!Dr,!SpA(K)!H!Medan! 52.! Rifan!Fauzie,!Dr,!SpA!H!Jakarta! 53.! Rina!Triasih!,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta! 54.! Rini!Savitri!Daulay,!Dr,!MKed(Ped),!SpA!H! Medan! 55.! Riza!Sahyuni,!Dr,!SpA,!Mkes!H!Banjarmasin! 56.! Roni!Naning,!Dr,!MKes,!SpA(K)!H! Yogyakarta! 57.! Sang!Ayu!K!Indriyani,!Dr,!SpA,!Mkes!H! Mataram! 58.! Sri!Sudarwati,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung! 59.! Tjatur!Kuat!Sagoro,!Dr,!SpA!H!Jakarta! 60.! Wahyuni!Indawati,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 61.! Wisman!Dalimunthe,!Dr,!SpA(K)!H!Medan



( Anggota(UKK(Respirologi(PP(IDAI(yang(telah(meninggal( 1.! Iskandar!Zulkarnaen,!Dr,!SpA(K),!alm.!H!Solo! 2.! Jan!Wantania,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Manado! 3.! Landia!Setiawati,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Surabaya! 4.! Muhammad!Farid,!Prof,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Makassar! 5.! Muljono!Wirjodiardjo,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Jakarta! 6.! Putu!Suwendra,!Dr,!SpA(K),!alm!H!Denpasar! 7.! Syarifuddin!Dalimunthe,!Dr,!SpA,!alm.!H!Medan! 8.! Tonny!Sadjimin,!Prof,!Dr,!MPH,!PhD,!SpA(K),!alm.!H!Yogyakarta! 9.! Usman!Alwi,!Dr,!SpA,!alm.!H!Jakarta! 10.! Zakaria!Siregar,!Dr,!SpA(K),!alm.!H!Medan!



(



! iv! !



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Sambutan(Ketua(Umum(PP(IDAI! ( Assalamu'alaikum!wr.!wb.!



! Asma! merupakan! salah! satu! penyakit! tidak! menular! atau! non3( communicable( disease( (NCD)! yang! masih! menjadi! masalah! kesehatan! global.!Pada!anak,!penyakit!respiratorik!kronik!ini!merupakan!salah!satu! penyakit!yang!paling!banyak!dijumpai!dan!sejak!dua!dekade!terakhir!angka! kejadiannya!dilaporkan!meningkat!baik!pada!anakHanak!maupun!dewasa.! Di!Indonesia,!berdasarkan!Riset!Kesehatan!Dasar!(Riskesdas)!tahun!2013,! angka!kejadian!asma!pada!anak!usia!0!H!14!tahun!adalah!9,2%.!Di!seluruh! dunia,!diperkirakan!terdapat!300!juta!orang!menderita!asma.! Penanganan!asma!yang!tidak!tepat!diantaranya!dapat!membatasi! aktivitas!anak!sehariHhari,!mengganggu!tidur,!meningkatkan!angka!absensi! sekolah,! dan! menurunkan! prestasi! di! sekolah.! Hal! tersebut! dapat! mengakibatkan!turunnya!kualitas!hidup!anak!dengan!asma.! Berbagai! panduan! asma! telah! diterbitkan! baik! secara! nasional! maupun!internasional.!Namun!demikian,!revisi!yang!berkelanjutan!seiring! dengan! berkembangnya! ilmu! pengetahuan! sangat! diperlukan! agar! kualitas!hidup!anak!dengan!asma!dapat!meningkat.! Atas!nama!Pengurus!Pusat!IDAI,!kami!mengucapkan!selamat!dan! terima! kasih! kepada! UKK! Respirologi! dan! seluruh! pihak! yang! telah! membantu! proses! penerbitan! Pedoman! Nasional! Asma! Anak! (PNAA).! Penerbitan!buku!pedoman!ini!merupakan!bentuk!komitmen!IDAI!dalam! upaya! menurunkan! angka! NCDs! dan! menutup! kesenjangan! pelayanan! kesehatan!terkait!asma.! Kami! berharap,! buku! pedoman! ini! dapat! dijadikan! acuan! oleh! seluruh! praktisi! kesehatan! yang! membutuhkan,! sehingga! tumbuh! kembang!anak!dengan!asma!dapat!optimal!sesuai!dengan!dengan!potensi! genetiknya.!



! Wassalammu'alaikum!wr.!wb.! Jakarta,!22!Oktober!2015! DR.!Dr.!Aman!B.!Pulungan,!SpA(K)! Ketua!Umum!Pengurus!Pusat!IDAI!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



5!



Sambutan(Ketua(UKK(Respirologi(PP(IDAI! ( Assalaamu'alaikum!wr.!wb.!



! Segala!puji!dan!syukur!ke!hadirat!Allah!SWT,!oleh!karena!hanya! berkat!karuniaNya!maka!Buku!Pedoman!Nasional!Asma!Anak!2015!(PNAA! 2015)! berhasil! diterbitkan.! Buku! pedoman! ini! merupakan! edisi! kedua,! setelah! penerbitan! Buku! PNAA! edisi! pertama! pada! tahun! 2004.! Kurun! waktu!yang!panjang!tentunya!telah!membuat!tata!laksana!asma!pada!anak! secara!global!mengalami!banyak!perubahan.! Selain! penyakit! infeksi! yang! masih! menjadi! masalah! kesehatan! pada! anak,! angka! kejadian! non3communicable( disease( termasuk! asma! cenderung!untuk!terus!meningkat.!Sebagai!salah!satu!penyakit!kronik!yang! paling! banyak! dijumpai! pada! anak,! angka! kematian! akibat! asma! tidak! setinggi! infeksi! respiratori! akut! seperti! pneumonia.! Namun,! asma! yang! tidak! mendapat! tata! laksana! yang! optimal! akan! menyebabkan! menurunnya!kualitas!hidup!anak!dengan!asma.! Buku! PNAA! 2015! ini! akan! membantu! dokter! dalam! melakukan! penatalaksanaan!anak!asma!berdasarkan!buktiHbukti!terkini!yang!sahih! dan! menggunakan! prinsip! evidence3based( practice.! BuktiHbukti! terkini! tidak! langsung! diimplementasikan! di! dalam! pedoman! namun! dikaji! dengan!menggunakan!analisis!kemampulaksanaannya!di!lapangan.! Selaku! Ketua! UKK! Respirologi! bersama! dengan! pengurus! UKK,! kami!mengucapkan!terima!kasih!atas!kerja!keras!seluruh!kontributor!dan! penyunting!Buku!PNAA!2015,!yang!upayanya!telah!dimulai!sejak!beberapa! tahun!yang!lalu!pada!periode!kepengurusan!UKK!Respirologi!sebelumnya.! Ucapan!terima!kasih!juga!kami!haturkan!kepada!Ketua!Umum!PP!IDAI!atas! dukungannya,!seluruh!anggota!UKK!Respirologi!PP!IDAI,!mitra!dan!semua! pihak!yang!membantu!terbitnya!buku!ini.!Dengan!adanya!Buku!PNAA!2015! ini!diharapkan!agar!pelayanan!kesehatan!terhadap!anak!asma!di!Indonesia! menjadi!semakin!baik.!Amin.!



! Wassalaammu'alaikum!wr.!wb.! Jakarta,!22!Oktober!2015! Dr.!Nastiti!Kaswandani,!SpA(K)! Ketua!UKK!Respirologi!PP!IDAI! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



7!



!



Panduan(Mempelajari(PNAA! (



• • •



•



Untuk!lebih!memahami!penggunaan!alur!dalam!PNAA,!uraian!dalam! naskahnya!perlu!dipelajari.( Bila! fasilitas! diagnostik! atau! terapi! di! suatu! layanan! kesehatan! belum!tersedia,!gunakan!pilihan!lain!sesuai!dengan!keadaan.( Sejauh! mungkin! PNAA! disusun! berdasarkan! kepustakaan! terkini! yang! sesuai! dan! menggunakan! kaidah! Kedokteran! Berbasis! Bukti! (Evidence3Based(Medicine,!EBM).( Khusus!untuk!tatalaksana!asma!jangka!panjang!dan!serangan!asma,! pada!kepustakaan!yang!dikutip,!dicantumkan!pula!level(of(evidenceH nya!seperti!berikut!ini:( o Evidence( A:! berdasarkan! penelitian! randomized( controlled( trial( (RCT)! dengan! jumlah! data! (penelitian,! sampel)!yang!besar.( o Evidence(B:!berdasarkan!penelitian!RCT!dengan!jumlah! data!(penelitian,!sampel)!yang!terbatas.( o Evidence(C:!berdasarkan!penelitian!nonrandomisasi,!atau! penelitian!observasional.( o Evidence( D:! berdasarkan! konsensus! (kesepakatan)! para! ahli.(



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



ix!



!



DAFTAR(ISI! ( Halaman! (



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



xi!



4.2.3.! Pemeriksaan!penunjang! 4.3. Diagnosis!banding! 4.4. Klasifikasi! 4.5. Tahapan!penegakan!diagnosis!asma! 4.6. Labelisasi!pasien!asma!



26! 29! 30! 32! 33!



BAB(V(:(TATA(LAKSANA(JANGKA(PANJANG( 5.1. Tujuan!tata!laksana! 5.2. Garis!besar!tata!laksana! 5.3. Tata!laksana!medikamentosa! 5.3.1. Cara!pemberian!obat! 5.3.2. Obat!pengendali!asma! 5.4. Penentuan!derajat!kendali! 5.5. Jenjang!pengendalian!asma!



35! 35! 35! 35! 36! 37! 41! 42!



BAB(VI.(TATA(LAKSANA(SERANGAN(ASMA( 6.1. Definisi! 6.2. Tujuan!tata!laksana!serangan!asma! 6.3. Patofisiologi!serangan!asma! 6.4. Penilaian!derajat!serangan!asma! 6.5. Tahapan!tata!laksana!serangan!asma! 6.5.1. Tata!Laksana!di!klinik!atau!unit!gawat!darurat! 6.5.1.1. Serangan!asma!ringan!sedang! 6.5.1.2. Serangan!asma!berat! 6.5.2. Tata!laksana!di!Ruang!Rawat!Sehari!(RSS)! 6.5.3. Tata!laksana!di!Ruang!Rawat!Inap! 6.6. Kriteria!rawat!di!Ruang!Rawat!Intensif! 6.7. ObatHobatan!untuk!serangan!asma! 6.7.1. Agonis!β2!kerja!pendek! 6.7.2. Ipratropium!bromida! 6.7.3. Aminofilin!intravena! 6.7.4. Steroid!sistemik! 6.7.5. Adrenalin! 6.7.6. Magnesium!sulfat! 6.7.7. Steroid!inhalasi! 6.7.8. Mukolitik! 6.7.9. Antibiotik! 6.7.10. Obat!Sedasi! 6.7.11. Antihistamin!



47! 47! 47! 47! 49! 51! 60! 62! 63! 63! 63! 64! 65! 65! 66! 66! 66! 67! 67! 68! 68! 68! 69! 69!



!



!



! ! !



xii!



!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



BAB(VII.(TATA(LAKSANA(NON-MEDIKAMENTOSA( 7.1. Program!!!KIE!! 7.2. Rencana!Aksi!Asma!(RAA)/Asthma(Action( Plan((AAP)!! 7.3. Kartu!!Aksi!Asma! (KAA)!! 7.4. Penghindaran!! Pencetus!!



73! ! 73! ! 75! ! 76! ! 77!



BAB(VIII.(ASMA(DENGAN(PENYAKIT(PENYERTA( 8.1. Rinitis!!alergi!dan! rinosinusitis!! 8.2. Refluks!! gastroesofageal!! 8.3. Obesitas!! 8.4. Infeksi!! respiratori!!



87! ! 87! ! 89! ! 90! ! 90!



BAB(IX.(ASMA(PADA(ANAK(BALITA( 9.1. Patogenesis!dan!patofisiologi!asma!anak!balita!! 9.2. Diagnosis!asma! anak! balita!! 9.2.1. Pemeriksaan!! Penunjang!! 9.3. Diagnosis!!!banding!! 9.4. Indikasi! untuk! rujukan!! 9.5. Tata!laksana!jangka!panjang!asma!anak!balita!! 9.5.1. Penentuan!tingkat!kendali!asma! 9.5.2. Menilai!respons!dan!penyesuaian!terapi! 9.6. Tata!laksana!serangan!asma!anak!balita! 9.6.1. Penilaian!tingkat!keparahan!serangan!asma! 9.6.2. Kriteria!pulang!dari!RS!dan!pemantauan!setelah! eksaserbasi!



95! ! 95! ! 95! ! 97! ! 98! ! 99! ! 99! 102! 103! 104! 104!



BAB(X.(KEKELIRUAN(DALAM(TATA(KELOLA(ASMA( 10.1. Kekeliruan!pada!diagnosis! 10.2. Kekeliruan!pada!tata!laksana! 10.2.1. Pada!saat!serangan! 10.2.2. Tata!laksana!jangka!panjang! 10.3. Kekeliruan!pada!terapi!inhalasi!



111! 111! 114! 114! 116! 119!



LAMPIRAN(



121!



!



!



105!



!



! !



( ( ( ( ( (



( ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



xiii!



!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



15!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



!



xvi!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



17!



xviii!



!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



( ( ( ( (



BAB(I( PENDAHULUAN!



( Asma! merupakan! penyakit! saluran! respiratori! kronik! yang! sering! dijumpai!baik!pada!anak!maupun!dewasa.!Prevalens!asma!pada!anak! sangat!bervariasi!di!antara!negaraHnegara!di!dunia,!berkisar!antara!1H! 18%.!Meskipun!tidak!menempati!peringkat!teratas!sebagai!penyebab! kesakitan! atau! kematian! pada! anak,! asma! merupakan! masalah! kesehatan!yang!penting.!Jika!tidak!ditangani!dengan!baik,!asma!dapat! menurunkan! kualitas! hidup! anak,! membatasi! aktivitas! sehariHhari,! mengganggu! tidur,! meningkatkan! angka! absensi! sekolah,! dan! menyebabkan!prestasi!akademik!di!sekolah!menurun.!Bagi!keluarga! dan! sektor! pelayanan! kesehatan,! asma! yang! tidak! terkendali! akan! meningkatkan!pengeluaran!biaya.! Pemahaman!patogenesis,!imunopatologi,!genetika,!manifestasi! klinis,! diagnosis,! dan! tata! laksana! asma! telah! mengalami! banyak! kemajuan.! Terjadinya! asma! dipengaruhi! oleh! faktor! genetik! dan! lingkungan.!Akan!tetapi,!faktor!mana!yang!lebih!berperan!tidak!dapat! dipastikan! karena! kompleksitas! hubungan! kedua! faktor! tersebut.! Asma!terjadi!karena!inflamasi!kronik,!hiperHresponsif!dan!perubahan! struktur! akibat! penebalan! dinding! bronkus! (remodeling)! saluran! respiratori! yang! berlangsung! kronik! bahkan! sudah! ada! sebelum! munculnya!gejala!awal!asma.!Penyempitan!dan!obstruksi!pada!saluran! respiratori!terjadi!akibat!penebalan!dinding!bronkus,!kontraksi!otot! polos,!edema!mukosa,!hipersekresi!mukus.! Mekanisme! yang! mendasari! terjadinya! asma! pada! anak! dan! dewasa!adalah!sama.!Namun,!ada!beberapa!permasalahan!pada!asma! anak! yang! tidak! dijumpai! pada! dewasa! karena! bervariasinya! perjalanan! alamiah! penyakit,! kurangnya! bukti! ilmiah! yang! baik,! kesulitan! menentukan! diagnosis! dan! pemberian! obat,! serta! bervariasinya! respons! terhadap! terapi! yang! sering! tidak! dapat! diprediksi!sebelumnya.!Keadaan!ini!terutama!untuk!penentuan!asma! pada! anak! usia! balita! (4! kali! per! minggu,( atau! gangguan! tidur! malam! >! 1! malam! per! minggu)! pada! remaja! bervariasi! antara! 0,1%! di! Pune,! India,! sampai! 16%! di! Costa! Rica:!dan!pada!anak!berkisar!dari!0%!sampai!20,3%.! Hasil! analisis! selanjutnya! dari! ISAAC! fase! III! menunjukkan! bahwa!di!negaraHnegara!yang!memunyai!prevalens!gejala!asma!yang! sangat!tinggi!hanya!terjadi!sedikit!peningkatan!prevalens!antara!fase!I! dan! fase! III,! bahkan! di! beberapa! negara! mengalami! penurunan.! Sebaliknya,! negaraHnegara! dengan! prevalens! tinggi! dan! menengah! pada!fase!I!menunjukkan!peningkatan!prevalens!yang!signifikan!pada! fase!III!(Gambar!2.2).! !



Gambar(2.2.(Perubahan!prevalens!gejala!asma!(antara!fase!I!dan!fase!III)!berdasarkan! prevalens!gejala!asma,!untuk!(a)!umur!6H7!tahun!dan!(b)!umur!13H14!tahun.!(Diambil! dari!Lancet.(2006;368:733H43)!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



9!



Prevalens!asma!anak!di!Indonesia! Penelitian! mengenai! prevalens! asma! di! Indonesia! sudah! dilakukan! sejak!awal!tahun!1990an!di!berbagai!senter!pendidikan.!Hampir!semua! peneliti! menggunakan! kuesioner! yang! dirancang! masing! masing! sehingga! hasilnya! berbeda! (Djajanto,! Rosmayudi,! Dahlan).! Namun! setelah! dilakukan! penelitian! ISAAC! I,! penelitian! di! Indonesia! dan! berbagai! tempat! di! dunia! menggunakan! kuesioner! yang! sama! dari! studi!ISAAC.!Penelitian!dilakukan!pada!kelompok!usia!6H7!tahun!dan! 13H14!tahun.! !



Tabel(2.1.(Prevalensi!asma!di!Indonesia! !



!



!



!



Hasil! penelitian! menggunakan! kuesioner! ISAAC! di! beberapa! kota! menunjukkan! hasil! yang! cukup! bervariasi.! Prevalens! berkisar! antara! 3%! di! Bandung! (Kartasasmita! CB)! sampai! 8%! di! Palembang! (Tanjung)!pada!kelompok!usia!6H7!tahun.!Sedangkan!pada!kelompok! 13H14!tahun!kisaran!antara!2,6%!di!Bandung!(Rosalina!I)!dan!tertinggi! di!Subang!24,4%!(Sundaru).!Tingginya!prevalens!asma!di!Subang!yang! dibandingkan!!dengan!!prevalens!!pada!!kelompok!!sama!!di!!!!! Jakarta! ! 10!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



(12,5%),!hampir!2!kali!lipat;!diduga!disebabkan!karena!tingginya!angka! polusi!udara!di!Subang!akibat!sulfur!dari!Gunung!Tangkuban!Perahu! (Sundaru).!Di!Bandung!dilakukan!penelitian!ulangan!dengan!kuesioner! yang! sama,! pada! kelompok! 13H14! tahun,! setelah! 5! tahun! terjadi! peningkatan!2!kali!lipat!menjadi!5,2%!(Kartasasmita!CB).!Pada!tahun! 2012,!hasil!penelitian!di!daerah!rural!kotamadya!Bandung!pada!anak! usia!7H14!tahun!mendapatkan!hasil!prevalens!asma!sebesar!9,6%!dari! 332!subyek!penelitian!(Kartasamita!dkk).! Selain! prevalens! asma,! penting! pula! untuk! mengetahui! serangan!asma!tahun!lalu,!kunjungan!ke!gawat!darurat,!dan!perawatan! rumah!sakit.!Menurut!Martinez!pada!tahun!2001,!serangan!di!tahun! sebelumnya!dialami!oleh!63,1%!pasien!yang!didiagnosis!asma,!angka! ini! tidak! berubah! di! tahun! 2001H2004.! Untuk! kunjungan! ke! gawat! darurat! terjadi! peningkatan! antara! tahun! 1992! dan! 1995! sebanyak! 57,3! menjadi! 71%! per! 100.000! orang.! Setelah! itu! tidak! jelas! peningkatan! yang! terjadi! yaitu! rataHrata! 59,8%! pada! 2001! menjadi! 68,0%!pada!tahun!2002.!Laju!perawatan!asma!di!rumah!sakit!dalam!12! bulan! terakhir! juga! mengalami! penurunan! bermakna! dari! 6%! pada! tahun!1980!ke!3,4%!di!tahun!1995,!angka!tersebut!stabil!pada!tahun! 2001!dan!2004.!



! 2.2. Mortalitas! Mortalitas!penyakit!asma!meningkat!dari!tahun!1980!sampai! 1995,!dari!14,3!menjadi!20,6!per!juta.!Sedangkan!antara!tahun!2000! sampai!2004!menurun!dari!16,1!menjadi!12,8!per!juta.!Angka!ini!bukan! hanya!!anak!!tetapi!!asma!!keseluruhan,!kematian!!paling!banyak!pada! orang!tua! 65!tahun,!dan!dua!per!tiga!diantaranya!wanita.!



! 2.3. Faktor(risiko! Faktor! risiko! untuk! penyakit! asma! dapat! dikelompokan! menjadi! genetik! dan! nonHgenetik.! Penelitian! ISAAC! mendapatkan! beberapa!faktor!risiko!yaitu:!polusi!udara,!asap!rokok,!makanan!cepat! saji,! berat! lahir,! cooking( fuel,( rendahnya! pendidikan! ibu,! ventilasi! rumah! yang! tidak! memadai,! merokok! di! dalam! rumah,! dan! tidak! adanya! ventilasi.! Penelitian! yang! dilakukan! di! Padang! memberikan! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



11!



hasil! bahwa! faktorHfaktor! yang! bermakna! untuk! memengaruhi! timbulnya! asma! berurutan! mulai! yang! paling! dominan! adalah! atopi! ayah!atau!ibu,!diikuti!faktor!berat!lahir,!kebiasaan!merokok!pada!ibu! serta! pemberian! obat! parasetamol.! Sedangkan,! pemberian! ASI! dan! kontak!dengan!unggas!merupakan!faktor!protektif!terhadap!kejadian! asma.!



! Daftar(Bacaan!



( 1. Pallapies!D.!Trends!in!childhood!disease.!Mutat!Res.!2006;608:100H! 11.! 2. Phelan! PD.! Asthma! in! children:! epidemiology.! BMJ.! 1994;308:1584H5.! 3. Robertson! CF,! Roberts! MF,! Kappers! JH.! Asthma! prevalence! in! Melbourne!schoolchildren:!have!we!reached!the!peak?!Med!J!Aust.! 2004;180:273H6.! 4. Lawson!JA,!Senthilselvan!A.!Asthma!epidemiology:!has!the!crisis! passed?!Curr!Opin!Pulm!Med.!2005;11:79H84.! 5. Sears! MR.! Epidemiology! of! childhood! asthma.! Lancet.! 1997;350:1015.! 6. Eder!W,!Ege!MJ,!von!Mutius!E.!The!asthma!epidemic.!N!Engl!J!Med.! 2006;355:2226H35.! 7. Ninan! TK,! Russell! G.! The! changing! picture! of! childhood! asthma.! Paediatr!Respir!Rev.!2000;1:71H8.! 8. Toelle!BG,!Peat!JK,!Salome!CM,!Mellis!CM,!Woolcock!AJ.!Toward!a! definition! of! asthma! for! epidemiology.! Am! Rev! Respir! Dis.! 1992;146:633H7.! 9. Ronchetti!R,!Villa!MP,!Barreto!M,!Rota!R,!Pagani!J,!Martella!S,!dkk.!Is! the!increase!in!childhood!asthma!coming!to!an!end?!Findings!from! three! surveys! of! schoolchildren! in! Rome,! Italy.! Eur! Respir! J.! 2001;17:881H6.! 10. Kalyoncu!AF,!Selcuk!ZT,!Enunlu!T,!Demir!AU,!Coplu!L,!Sahin!AA,!dkk.! Prevalence! of! asthma! and! allergic! diseases! in! primary! school! children!in!Ankara,!Turkey:!two!crossHsectional!studies,!five!years! apart.!Pediatr!Allergy!Immunol.!1999;10:261H5.! ! 12!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



11. Devenny! A,! Wassall! H,! Ninan! T,! Omran! M,! Khan! SD,! Russell! G.! Respiratory! symptoms! and! atopy! in! children! in! Aberdeen:! questionnaire!studies!of!a!defined!school!population!repeated!over! 35!years.!BMJ.!2004;329:489H90.! 12. Peat!JK,!van!den!Berg!RH,!Green!WF,!Mellis!CM,!Leeder!SR,!Woolcock! AJ.! Changing! prevalence! of! asthma! in! Australian! children.! BMJ.! 1994;308:1591H6.! 13. Butland! BK,! Strachan! DP,! CrawleyHBoevey! EE,! Anderson! HR.! Childhood!asthma!in!South!London:!trends!in!prevalence!and!use!of! medical!services!1991H2002.!Thorax.!2006;61:383H7.! 14. Anderson!HR,!Butland!BK,!Strachan!DP.!Trends!in!prevalence!and! severity!of!childhood!asthma.!BMJ.!1994;308:1600H4.! 15. Asher!MI,!Keil!U,!Anderson!HR,!Beasley!R,!Crane!J,!Martinez!F,!dkk.! International!Study!of!Asthma!and!Allergies!in!Childhood!(ISAAC):! rationale!and!methods.!Eur!Respir!J.!1995;8:483H91.! 16. The! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood! (ISAAC)!Steering!Committee.!Worldwide!variation!in!prevalence!of! symptoms! of! asthma,! allergic! rhinoconjunctivitis,! and! atopic! eczema:!ISAAC.!Lancet.!1998;351:1225H32.! 17. Weiland! SK,! Bjorksten! B,! Brunekreef! B,! Cookson! WO,! von! ME,! Strachan! DP.! Phase! II! of! the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood! (ISAAC! II):! rationale! and! methods.! Eur! Respir!J.!2004;24:406H12.! 18. Lai! CK,! Beasley! R,! Crane! J,! Foliaki! S,! Shah! J,! Weiland! S.! Global! variation! in! the! prevalence! and! severity! of! asthma! symptoms:! phase!three!of!the!International!Study!of!Asthma!and!Allergies!in! Childhood!(ISAAC).!Thorax.!2009;64:476H83.! 19. Asher!MI,!Montefort!S,!Bjorksten!B,!Lai!CKW,!Strachan!DP,!Weiland! SK,!dkk.!Worldwide!time!trends!in!the!prevalence!of!symptoms!of! asthma,! allergic! rhinoconjunctivitis,! and! eczema! in! childhood:! ISAAC!phases!one!and!three!repeat!multicountry!crossHsectional! surveys.!Lancet.!2006;368:733H43.! 20. Kartasasmita!CB.!Epidemiologi!asma!anak.!Rahajoe!NN,!Supriyatno! B,! Setyanto! DB,! penyunting.! Dalam:! Buku! ajar! respirologi! anak.! Jakarta:!Badan!Penerbit!PP!IDAI;!2013.!h.!71H84.! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



13!



21. Martinez!FD.!Links!between!pediatric!and!adult!asthma.!J!Allergy! Clin!Immunol.!2001;107:!S449H55.! 22. Anderson!HR,!Ruggles!R,!Pandey!KD,!Kapetanakis!V,!Brunekreef!B,! dkk.!Ambient!particulate!pollution!and!the!worldHwide!prevalence! of!asthma,!rhinoconjunctivitis!and!eczema!in!children:!Phase!one!of! the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood! (ISAAC).!Occup!Environ!Med.2010;67:293H300.! 23. Mitchell!EA!and!Stewart!AW.!The!ecological!relationship!of!tobacco! smoking!to!the!prevalence!of!symptoms!of!asthma!and!other!atopic! diseases! in! children:! the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies!in!Childhood!(ISAAC).!Eur!J!Epidemiol.!2001;17:667H73.! 24. Ellwood!P,!Asher!MI,!GarcíaHMarcos!L,!Williams!H,!Keil!U,!Robertson! C,! dkk.! Do! fast! foods! cause! asthma,! rhinoconjunctivitis! and! eczema?!Global!findings!from!the!International!Study!of!Asthma! and! Allergies! in! Childhood! (ISAAC)! phase! three.! Thorax.! 2013;68:351H60.! 25. Mitchell!EA,!Clayton!T,!GarciaHMarcos!L,!Pearce!N,!Foliaki!S,!dkk.! Birthweight! and! the! risk! of! atopic! diseases:! the! ISAAC! Phase! III! study.!Pediatr!Allergy!Immunol.!2014;25:264H70.! 26. Wong!GWK,!Brunekreef!B,!Ellwood!P,!Anderson!HR,!Asher!MI,!dkk.! Cooking!fuels!and!prevalence!of!asthma:!a!global!analysis!of!phase! three! of! the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood!(ISAAC).!Lancet.2013;1:386H94.! 27. Afdhal,!Yani!FY,!Basir!D,!Mahmud!R.!Faktor!Risiko!Asma!pada!murid! sekolah!dasar!usia!6H7!tahun!di!Kota!Padang.!Jurnal!Kedokteran! Andalas.!2012;!1:118H24.!



! 14!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



! ! ! ! !



BAB(III( PATOGENESIS(DAN(PATOFISIOLOGI!



( Asma!dapat!terjadi!pada!usia!berapapun,!tetapi!paling!sering! berawal!pada!anak!usia!dini.!Asma!terjadi!sebagai!hasil!interaksi!antara! faktor! genetik! dan! lingkungan! sehingga! upaya! dikerahkan! untuk! mengidentifikasi! faktorHfaktor! yang! dapat! dimodifikasi! untuk! pencegahan.! Banyak! pedoman! menyebutkan! bahwa! faktor! tersebut! antara! lain! infeksi,! pajanan! mikroba,! alergen,! stres,! polusi,! dan! asap! tembakau.! Perkembangan! alergenHIgE! spesifik,! terutama! jika! terjadi! pada! awal! kehidupan,! merupakan! faktor! risiko! penting! berkembangnya!asma,!terutama!di!negaraHnegara!maju.! Konsep! terkini! patogenesis! asma! adalah! asma! merupakan! suatu!proses!inflamasi!kronik!yang!khas,!melibatkan!dinding!saluran! respiratori,! peningkatan! reaktivitas! saluran! respiratori! dan! menyebabkan! terbatasnya! aliran! udara.! Hiperreaktivitas! ini! merupakan! predisposisi! terjadi! penyempitan! saluran! respiratori! sebagai!respons!terhadap!berbagai!macam!rangsang.!Gambaran!khas! adanya!inflamasi!saluran!respiratori!adalah!aktivasi!eosinofil,!sel!mast,! makrofag,! dan! sel! limfosit! T! pada! mukosa! dan! lumen! saluran! respiratori.! Perubahan! ini! dapat! terjadi! meskipun! secara! klinis! asmanya! tidak! bergejala.! Pemunculan! selHsel! tersebut! secara! luas! berhubungan!dengan!derajat!beratnya!penyakit!secara!klinis.!Sejalan! dengan!proses!inflamasi!kronik,!perlukaan!epitel!bronkus!merangsang! proses! reparasi! saluran! respiratori.! Proses! tersebut! menghasilkan! perubahan!struktural!dan!fungsional!yang!menyimpang!pada!saluran! respiratori,!dikenal!dengan!istilah!remodeling.!



! 3.1. Patogenesis! 3.1.1. Mekanisme(imunologis(inflamasi(saluran(respiratori! Pada! banyak! kasus,! terutama! pada! anak! dan! dewasa! muda,! asma!dihubungkan!dengan!manifestasi!atopi!melalui!mekanisme!IgEH! dependent.! Pada! populasi! diperkirakan! faktor! atopi! memberikan! kontribusi!pada!40%!penderita!asma!anak!dan!dewasa.! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



15!



Sedikitnya! ada! dua! jenis! T3helper( (Th1! dan! Th2),! limfosit! +! subtipe!CD4 telah!dikenal!profilnya!dalam!produksi!sitokin.!Meskipun! kedua!jenis!limfosit!T!mensekresi!interleukinH3!(ILH3)!dan!granulocyte3( macrophage( colony3stimulating( factor( (GMHCSF),! Th1! terutama! memproduksi! ILH2,! IFHγ! dan! TNFHβ.! Sedangkan! Th2! terutama! memproduksi!sitokin!yang!terlibat!dalam!asma,!yaitu!ILH4,!ILH5,!ILH9,! ILH13,!dan!ILH16.!Sitokin!yang!dihasilkan!oleh!Th2!bertanggung!jawab! atas! terjadinya! reaksi! hipersensitivitas! tipe! lambat! ataupun! cell3( mediated.! Langkah!pertama!terbentuknya!respons!imun!adalah!aktivasi! limfosit! T! oleh! antigen! yang! dipresentasikan! oleh! selHsel! aksesoris,! yaitu!suatu!proses!yang!melibatkan!molekul!major(histocompatibility( complex( (MHC! kelas! II! pada! sel! T! CD4+! dan! MHC! kelas! I! pada! sel! T! CD8+).! Sel! dendritik! merupakan! antigen( presenting( cells( (APC)! yang! utama! dalam! saluran! respiratori.! Sel! dendritik! terbentuk! dari! prekursornya!di!dalam!sumsum!tulang,!membentuk!jaringan!luas,!dan! selHselnya! saling! berhubungan! pada! epitel! saluran! respiratori.! Kemudian,!selHsel!tersebut!bermigrasi!ke!kumpulan!selHsel!limfoid!di! bawah!pengaruh!GMHCSF,!yaitu!sitokin!yang!terbentuk!oleh!aktivasi!sel! epitel,! fibroblas,! sel! T,! makrofag,! dan! sel! mast.! Setelah! antigen! ditangkap,!sel!dendritik!pindah!ke!daerah!yang!banyak!mengandung! limfosit.!Di!tempat!tersebut,!dengan!pengaruh!sitokinHsitokin!lainnya,! sel!dendritik!menjadi!matang!sebagai!APC!yang!efektif.!Sel!dendritik! juga! mendorong! polarisasi! sel! T( naïveHTh0! menuju! Th2! yang! mengkoordinasi!sekresi!sitokinHsitokin!yang!termasuk!dalam!klaster! gen! 5q31H33! (IL34( genecluster).! Bagan! patogenesis! asma! tersebut! dapat!dilihat!pada!Gambar!3.1.!



! 16!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



!



!



Gambar( 3.1.( Patogenesis! asma! (Diambil! dari! Global! Initiative! for! Asthma.! Global! Strategy! for! Asthma! management! and! prevention.! National! Institute! of! Health.! National!Heart,!Lung,!and!Blood!Institute;!2002)!



! Adanya! eosinofil! dan! limfosit! yang! teraktivasi! pada! biopsi! bronkus!pasien!asma!atopi!dan!nonatopi!wheezing(mengindikasikan! bahwa!interaksi!sel!limfosit!THeosinofil!sangat!penting,!dan!hipotesis! ini! lebih! jauh! lagi! diperkuat! oleh! ditemukannya! sel! yang! mengekspresikan! ILH5! pada! biopsi! bronkus! pasien! asma! atopi.! ILH5! merupakan! sitokin! yang! penting! dalam! regulasi! eosinofil.! Tingkat! keberadaannya! pada! mukosa! saluran! respiratori! pasien! asma! berkorelasi!dengan!aktivasi!sel!limfosit!T!dan!eosinofil.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



17!



!



Sel-sel(Inflamasi(yang(Berperan(pada(Asma!



( Sel(mast,(sel!mast!yang!teraktifasi!melepaskan!mediator!bronkokonstriksi! (histamin,!leukotrien!sisteinil,!prostaglandin!D2).!Sel!tersebut!diaktivasi! oleh! alergen! melalui! reseptor! IgE! yang! berafinitas! tinggi,! juga! oleh! stimulus! osmotik! (misalnya! bronkokontriksi! yang! diinduksi! oleh! olahraga).! Meningkatnya! jumlah! sel! mast! pada! otot! polos! saluran! respiratori! dapat! dihubungkan! dengan! hiperreaktivitas! saluran! respiratori.!



! Eosinofil,! jumlahnya! meningkat! pada! saluran! respiratori,! melepaskan! protein! dasar! yang! dapat! merusak! sel! epitel! saluran! respiratori.! Juga! berperan!dalam!pelepasan!growthfactor(dan!airwayremodeling.!



( Limfosit(T,!jumlahnya!meningkat!pada!saluran!respiratori,!memproduksi! sitokin!spesifik,!di!antaranya!ILH4,!ILH5,!ILH9,!dan!ILH13!yang!membantu! proses!inflamasi!eosinofilik!dan!produksi!IgE!oleh!limfosit!B.!Peningkatan! pada!aktifitas!sel!Th2!mungkin!sebagian!karena!penurunan!sel!T!regulator! yang!normalnya!menghambat!sel!Th2.!Juga!terjadi!peningkatan!sel!inKT,! yang!melepaskan!Th1!dalam!jumlah!banyak!dan!sitokin!Th2.!



! Sel( dendritik,( menangkap! alergen! dari! permukaan! saluran! respiratori! lalu!bermigrasi!ke!kelenjar!getah!bening!regional.!Di!kelenjar!getah!bening,! mereka! berinteraksi! dengan! sel! T! regulator! dan! akhirnya! menstimulus! produksi!sel!Th2! dari!sel!T!naif.!



( Makrofag,( jumlahnya! meningkat! pada! saluran! napas,! dapat! diaktivasi! oleh! alergen! melalui! reseptor! IgE! yang! berafinitas! rendah! untuk! memproduksi!mediator!inflamasi!dan!sitokin!yang!memperkuat!respons! inflamasi.!



! Neutrofil,( jumlahnya! meningkat! pada! saluran! respiratori! dan! dahak! pasien!dengan!asma!berat!dan!pasien!asma!yang!merokok,!namun!peranan! patofisiologi!dari!sel!ini!masih!belum!jelas!dan!peningkatannya!dapat!pula! disebabkan!oleh!terapi!steroid.! ! 18!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



3.1.2. Inflamasi(akut(dan(kronik! Paparan! alergen! inhalasi! pada! pasien! alergi! dapat! menimbulkan!respons!alergi!fase!cepat!dan!pada!beberapa!kasus!dapat! diikuti! dengan! respons! fase! lambat.! Reaksi! cepat! dihasilkan! oleh! aktivasi!selHsel!yang!sensitif!terhadap!alergen!IgEHspesifik!terutama!sel! mast!dan!makrofag.!Pada!pasienHpasien!dengan!komponen!alergi!yang! kuat! terhadap! timbulnya! asma,! basofil! juga! ikut! berperan.! Ikatan! antara!sel!dan!IgE!mengawali!reaksi!biokimia!serial!yang!menghasilkan! sekresi! mediatorHmediator! seperti! histamin,! proteolitik,! enzim! glikolitik,! dan! heparin! serta! mediator! newly( generated( seperti! prostaglandin,! leukotrien,! adenosin,! dan! oksigen! reaktif.! BersamaH! sama!dengan!mediatorHmediator!yang!sudah!terbentuk!sebelumnya,! mediatorHmediator! ini! menginduksi! kontraksi! otot! polos! saluran! respiratori! dan! menstimulasi! saraf! aferen,! hipersekresi! mukus,! vasodilatasi,!dan!kebocoran!mikrovaskuler.! Reaksi! fase! lambat! dipikirkan! sebagai! sistem! model! untuk! mempelajari! mekanisme! inflamasi! pada! asma.! Selama! respons! fase! lambat!dan!selama!berlangsung!pajanan!alergen,!aktivasi!selHsel!pada! saluran! respiratori! menghasilkan! sitokinHsitokin! ke! dalam! sirkulasi! dan!merangsang!lepasnya!leukosit!proinflamasi!terutama!eosinofil!dan! sel!prekursornya!dari!sumsum!tulang!ke!dalam!sirkulasi.!



! 3.1.3. Remodeling*saluran(respiratori! Remodeling(saluran!respiratori!merupakan!serangkaian!proses! yang! menyebabkan! deposisi! jaringan! penyambung! dan! mengubah! struktur! saluran! respiratori! melalui! proses! dediferensiasi,! migrasi,! diferensiasi,!dan!maturasi!struktur!sel.!Kombinasi!kerusakan!sel!epitel,! perbaikan! epitel! yang! berlanjut,! produksi! berlebih! faktor! pertumbuhan! profibrotik/transforming( growth( factors( (TGFHβ),! dan! proliferasi!serta!diferensiasi!fibroblas!menjadi!miofibroblas!diyakini! merupakan!proses!yang!penting!pada!remodeling.!Miofibroblas!yang! teraktivasi!akan!memproduksi!faktorHfaktor!pertumbuhan,!kemokin,! dan! sitokin! yang! menyebabkan! proliferasi! selHsel! otot! polos! saluran! respiratori,! meningkatkan! permeabilitas! mikrovaskular,! serta! memperbanyak!!vaskularisasi,!!neovaskularisasi,!!dan!!jaringan!!saraf.! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



19!



Peningkatan! deposisi! matriks! molekul,! termasuk! kompleks! proteoglikan! pada! dinding! saluran! respiratori,! dapat! diamati! pada! pasien! yang! meninggal! karena! asma! dan! hal! ini! secara! langsung! berhubungan!dengan!lamanya!penyakit.! Hipertrofi!dan!hiperplasia!otot!polos!saluran!respiratori!serta! sel! goblet! kelenjar! submukosa! timbul! pada! bronkus! pasien! asma! terutama! pada! yang! kronik! dan! berat.! Secara! keseluruhan,! saluran! respiratori! pada! pasien! asma! memperlihatkan! perubahan! struktur! yang!bervariasi!yang!dapat!menyebabkan!penebalan!dinding!saluran! respiratori.!Selama!ini,!asma!dipercaya!sebagai!suatu!obstruksi!saluran! respiratori! yang! bersifat! reversibel.! Pada! sebagian! besar! pasien,! reversibilitas! yang! menyeluruh! dapat! diamati! pada! pengukuran! dengan! spirometri! setelah! diterapi! dengan! inhalasi! steroid.! Akan! tetapi,!beberapa!pasien!asma!mengalami!obstruksi!saluran!respiratori! residual!yang!dapat!terjadi!pada!pasien!yang!tidak!menunjukkan!gejala.! Hal!ini!menunjukkan!adanya!remodeling(saluran!respiratori.!(Gambar! 3.2)!



Gambar(3.2.(Inflamasi!dan!remodeling(pada!asma.(Diambil!dari!GINA!2002)! !



Remodeling( juga! merupakan! hal! penting! pada! patogenesis! hiperreaktivitas!saluran!respiratori!yang!nonspesifik,!terutama!pada! pasien!yang!waktu!penyembuhannya!lama!(lebih!dari!satu!hingga!dua! tahun)! atau! yang! tidak! sembuh! sempurna! setelah! terapi! steroid! hirupan.! ! 20!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Penyempitan(Saluran(Respiratori(pada(Asma! ( Kontraksi( otot( polos( saluran( respiratori( sebagai! respons! terhadap! berbagai!mediator!bronkokonstriksi!dan!neurotransmiter!dan!merupakan! mekanisme! utama! dari! penyempitan! saluran! respiratori! dan! sebagian! besar!normal!kembali!dengan!bronkodilator.!



! Edema(saluran(napas(disebabkan!peningkatan!kebocoran!mikrovaskuler! sebagai!respons!terhadap!mediator!inflamasi.!Hal!ini!kemungkinan!sangat! berperan!selama!eksaserbasi!akut.!



! Penebalan( saluran( napas( karena! perubahan! struktural,! seringkali! disebut!remodeling,(mungkin!penting!dalam!penyakit!yang!lebih!parah!dan! tidak!sepenuhnya!reversibel!dengan!terapi!yang!ada!saat!ini.!



! Hipersekresi( mukus( dapat! menyebabkan! oklusi! luminal! (“mucus( plugging”)!dan!merupakan!produk!dari!peningkatan!sekresi!mukus!dan! eksudat!inflamasi.! !



! 3.2. Patofisiologi! 3.2.1. Obstruksi(saluran(respiratori! Inflamasi! saluran! respiratori! yang! ditemukan! pada! pasien! asma! diyakini! merupakan! hal! yang! mendasari! gangguan! fungsi.! Obstruksi!saluran!respiratori!menyebabkan!keterbatasan!aliran!udara! yang!dapat!kembali!baik!secara!spontan!maupun!setelah!pengobatan.! Perubahan! fungsional! yang! terjadi! dihubungkan! dengan! gejala! khas! pada!asma,!yaitu!batuk,!sesak,!wheezing,(dan!hiperreaktivitas!saluran! respiratori! terhadap! berbagai! rangsangan.! Batuk! sangat! mungkin! disebabkan!oleh!stimulasi!saraf!sensoris!pada!saluran!respiratori!oleh! mediator! inflamasi.! Terutama! pada! anak,! batuk! berulang! dapat! menjadi!satuHsatunya!gejala!asma!yang!ditemukan.!(Gambar!3.3)!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



21!



!



!



!



!



Gambar( 3.3.( Patofisiologi! asma! bronkial.! Seperti! pada! asma! dewasa,! asma! anak! ditandai! dengan! adanya! inflamasi! saluran! respiratori! kornik! dan! remodeling.! Hiperresponsivitas! saluran! respiratori! diperberat! oleh! kerusakan! epitel! saluran! respiratori!yang!disebabkan!oleh!inflamasi.!(Diambil!dari:!Yuhei!H,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,! Kondo! N,! Nishima! S,! Nishimuta! T,! dkk.! Japanese! guideline! for! childhood! asthma.! Allergol!Int.!2014;63:335H56.)! !



! Penyempitan!saluran!respiratori!pada!asma!dipengaruhi!oleh! banyak! faktor.! Penyebab! utama! penyempitan! saluran! respiratori! adalah!kontraksi!otot!polos!bronkus!yang!diprovokasi!oleh!pelepasan! agonis! dari! selHsel! inflamasi.! Yang!termasuk! agonis! adalah! histamin,! triptase,! prostaglandin! D2! dan! leukotrien! C4! dari! sel! mast,! neuropeptida! dari! saraf! aferen! setempat,! dan! asetilkolin! dari! saraf! eferen! postganglionik.! Kontraksi! otot! polos! saluran! respiratori! diperkuat! oleh! penebalan! dinding! saluran! respiratori! akibat! edema! akut,! infiltrasi! selHsel! inflamasi! dan! remodeling,! hiperplasia! dan! hipertrofi! kronik! otot! polos,! vaskular,! dan! selHsel! sekretori,! serta! deposisi!matriks!pada!dinding!saluran!respiratori.!Selain!itu,!hambatan! saluran! respiratori! juga! bertambah! akibat! produksi! sekret! yang! banyak,!kental,!dan!lengket!oleh!sel!goblet!dan!kelenjar!submukosa,! protein!plasma!yang!keluar!melalui!mikrovaskular!bronkus,!dan!debris! selular.!



! 22!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Gambar(3.4.(Remodeling(saluran!respiratori!pada!asma.(Diambil!dari!ICON!2012)! !



Pada! anak,! sebagaimana! pada! orang! dewasa,! perubahan! patologis! pada! bronkus! (airway( remodeling)! terjadi! pada! saluran! respiratori.! Inflamasi! dicetuskan! oleh! berbagai! faktor,! termasuk! alergen,!virus,!olahraga,!dll.!Faktor!tersebut!juga!menimbulkan!respons! hiperreaktivitas! pada! saluran! respiratori! penderita! asma.! Inflamasi! dan! hiperreaktivitas! menyebabkan! obstruksi! saluran! respiratori.! Meskipun!perubahan!patofisiologis!yang!berkaitan!dengan!asma!pada! umumnya!reversibel,!penyembuhan!sebagian/parsial!dapat!terjadi.!



! 3.2.2. Hiperreaktivitas(saluran(respiratori! Penyempitan!saluran!respiratori!secara!berlebihan!merupakan! patofisiologi! yang! secara! klinis! paling! relevan! pada! penyakit! asma.! Mekanisme! yang! bertanggung! jawab! terhadap! reaktivitas! yang! berlebihan! atau! hiperreaktivitas! ini! belum! diketahui.! Akan! tetapi,! kemungkinan! berhubungan! dengan! perubahan! otot! polos! saluran! respiratori!(hiperplasi!dan!hipertrofi)!yang!terjadi!secara!sekunder,!yang! menyebabkan!perubahan!kontraktilitas.!Selain!itu,!inflamasi!dinding! saluran!respiratori!terutama!daerah!peribronkial!dapat!memperberat! penyempitan!saluran!respiratori!selama!kontraksi!otot!polos.! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



23!



Hiperreaktivitas!bronkus!secara!klinis!sering!diperiksa!dengan! memberikan!stimulus!aerosol!histamin!atau!metakolin!yang!dosisnya! dinaikkan! secara! progresif,! kemudian! dilakukan! pengukuran! perubahan! fungsi! paru! (PFR! atau! FEV1).! Provokasi/stimulus! lain! seperti! latihan! fisis,! hiperventilasi,! udara! kering,! aerosol! garam! hipertonik,!dan!adenosin!tidak!memunyai!efek!langsung!terhadap!otot! polos!(tidak!seperti!histamin!dan!metakolin)!tetapi!dapat!merangsang! pelepasan!mediator!dari!sel!mast,!ujung!serabut!saraf,!atau!selHsel!lain! pada! saluran! respiratori.! Dikatakan! hiperreaktif! bila! dengan! cara! pemberian! histamin! didapatkan! penurunan! FEV1! 20%! pada! konsentrasi!histamin!kurang!dari!8!mg%.!



! Daftar(Bacaan!



( 1. Lenfant!C,!Khaltaev!N.!Global!Initiative!for!Asthma.!NHLBI/WHO! Workshop!Report;!2002.! 2. Kay! AB.! Asthma! and! inflammation.! J! Allergy! Clin! Immunol.! 1991:87:893H!910.! 3. Vignola!AM,!Chanez!P,!Campbell!AM,!Souques!F,!Lebel!B,!Enander!I,! dkk.! Airway! inflammation! in! mild! intermittent! and! in! persistent! asthma.!Am!J!respir!Crirt!Care!Med.!1998;157:403H!9.! 4. Holgate! ST,! Davies! DE,! Lackie! PM,! Wilson! SJ,! Puddicombe! SM,! Lordan!!JL.!!!EpithelialHmesenchymal!!interactions!! in!! the! p!a!t!h!o!g!e!n!e!s!i!s! o!f! a!s!t!h!m!a!.! J! A!l!l!e!rg!y! C!l!i!n! I!m!m!u!n!o!l!.! 2000;105:193H!204.! 5. PlattsHMills!TAE,!Sporik!RB,!Chapman!MD,!Heymann!PW.!The!role!of! domestic!allergens.!Dalam:!The!rising!trends!in!asthma.!New!York:! John!Wiley!&!sons;!1997.!h.!173H!90.! 6. Bousquet!J,!Jeffery!PK,!Busse!WW,!Johnson!M,!Vignola!AM.!Asthma:! from!bronchoconstriction!to!airway!remodeling.!Am!J!Respir!Crit! Care!Med.!2000;161:1720H!45.! 7. Papadopoulos! NG,! Arakawa! H,! Carlsen! KH,! Custovic! A,! Gern! J,! Lemanske! R,! dkk.! International! consensus! on! (ICON)! pediatric! asthma.!Allergy.!2012;67:967H97.!



! 24!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



! ! ! ! !



BAB(IV( DIAGNOSIS(DAN(KLASIFIKASI!



( 4.1. Pengertian! Asma!merupakan!penyakit!respiratori!kronik!yang!heterogen! dengan!dasar!inflamasi!kronik!yang!bervariasi!luas!dalam!manifestasi! klinis,! mekanisme! inflamasi,! patogenesis,! dan! perjalanan! alamiah! dengan! banyak! sekali! faktor! yang! berperan.! Berbagai! definisi! asma! yang!ada!saat!ini!sifatnya!deskriptif,!menggambarkan!gejala!kinis!dan! polanya,!disertai!patofisiologi!dan!patologi!dengan!derajat!rincian!yang! bervariasi.! Perkembangan! pemahaman! tentang! hal! tersebut! menyebabkan!definisi!asma!bersifat!dinamis!dan!berubah!dari!waktu! ke!waktu.!Pedoman!ini!menggunakan!definisi(asma(sebagai!berikut:! !



Asma*adalah! penyakit(saluran(respiratori(dengan(dasar(inflamasi(kronik(yang(mengakibatkan( obstruksi(dan(hiperreaktivitas(saluran(respiratori(dengan(derajat(bervariasi.! Manifestasi(klinis(asma(dapat(berupa(batuk,(wheezing,(sesak(napas,(dada(tertekan( yang(timbul(secara(kronik(dan(atau(berulang,(reversibel,(cenderung(memberat(pada( malam(atau(dini(hari,(dan(biasanya(timbul(jika(ada(pencetus!



4.2. Diagnosis! Penegakan! diagnosis! asma! pada! anak! mengikuti! alur! klasik! diagnosis! medis! yaitu! melalui! anamnesis,! pemeriksaan! fisis,! dan! pemeriksaan! penunjang.! Anamnesis! memegang! peranan! sangat! penting! mengingat! diagnosis! asma! pada! anak! sebagian! besar! ditegakkan!secara!kinis.!



! 4.2.1. Anamnesis! Keluhan! wheezing( dan! atau! batuk! berulang! merupakan! manifestasi!klinis!yang!diterima!luas!sebagai!titik!awal!diagnosis!asma.! Gejala!respiratori!asma!berupa!kombinasi!dari!batuk,!wheezing,!sesak! napas,! rasa! dada! tertekan,! dan! produksi! sputum.! Chronic( recurrent( cough( (batuk! kronik! berulang,! BKB)! dapat! menjadi! petunjuk! awal! untuk! membantu! diagnosis! asma.! Gejala! dengan! karakteristik! yang! khas! diperlukan! untuk! menegakkan! diagnosis! asma.! Karakteristik! yang!mengarah!ke!asma!adalah:! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



25!



• •



• •



•



Gejala!timbul!secara!episodik!atau!berulang.! Timbul!bila!ada!faktor(pencetus.! o Iritan:! asap! rokok,! asap! bakaran! sampah,! asap! obat! nyamuk,! suhu! dingin,! udara! kering,! makanan! minuman! dingin,! penyedap! rasa,! pengawet! makanan,! pewarna! makanan.! o Alergen:! debu,! tungau! debu! rumah,! rontokan! hewan,! serbuk!sari.! o Infeksi! respiratori! akut! karena! virus,! selesma,! common( cold,(rinofaringitis! o Aktivitas!fisis:!berlarian,!berteriak,!menangis,!atau!tertawa! berlebihan.! Adanya!riwayat(alergi(pada!pasien!atau!keluarganya.! Variabilitas,! yaitu! intensitas!gejala! bervariasi! dari! waktu! ke! waktu,!bahkan!dalam!24!jam.!Biasanya!gejala!lebih!berat!pada! malam!hari!(nokturnal).! Reversibilitas,! yaitu! gejala! dapat! membaik! secara! spontan! atau!dengan!pemberian!obat!pereda!asma.!



! 4.2.2. Pemeriksaan(fisis! Dalam! keadaan! stabil! tanpa! gejala,! pada! pemeriksaan! fisis! pasien! biasanya! tidak! ditemukan! kelainan.! Dalam! keadaan! sedang! bergejala! batuk! atau! sesak,! dapat! terdengar! wheezing,! baik! yang! terdengar! langsung! (audible( wheeze)! atau! yang! terdengar! dengan! stetoskop.!Selain!itu,!perlu!dicari!gejala!alergi!lain!pada!pasien!seperti! dermatitis!atopi!atau!rinitis!alergi,!dan!dapat!pula!dijumpai!tanda!alergi! seperti!allergic(shiners(atau!geographictongue.!



! 4.2.3. Pemeriksaan(penunjang! Pemeriksaan! ini! untuk! menunjukkan! variabilitas! gangguan! aliran! napas! akibat! obstruksi,! hiperreaktivitas,! dan! inflamasi! saluran! respiratori,!atau!adanya!atopi!pada!pasien.! • Uji!fungsi!paru!dengan!spirometri!sekaligus!uji!reversibilitas! dan! untuk! menilai! variabilitas.! Pada! fasilitas! terbatas! dapat! dilakukan!pemeriksaan!dengan!peakflowmeter.! ! 26!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



• • •



Uji!cukit!kulit!(skin(prick(test),!eosinofil!total!darah,! pemeriksaan!IgE!spesifik.! Uji!inflamasi!saluran!respiratori:!FeNO!(fractional(exhaled(nitric( oxide),!eosinofil!sputum.! Uji!provokasi!bronkus!dengan!exercise,!metakolin,!atau!larutan! salin!hipertonik.!



! Jika! terindikasi! dan! fasilitas! tersedia,! lakukan! pemeriksaan! untuk! mencari! kemungkinan! diagnosis! banding,! misalnya! uji! tuberkulin,! foto! sinus! paranasalis,! foto! toraks,! uji! refluks! gastroH! esofagus,! uji! keringat,! uji! gerakan! silia,! uji! defisiensi! imun,! CTHscan! toraks,!endoskopi!respiratori!(rinoskopi,!laringoskopi,!bronkoskopi).! !



Tabel(4.1.(Kriteria(diagnosis(asma!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



27!



!



(



( (



(



!



( ( ( ( (



( ! 28!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



4.3. Diagnosis(banding! Gejala!asma!tidak!patognomonik,!dalam!arti!dapat!disebabkan! oleh! berbagai! penyakit! lain! sehingga! perlu! dipertimbangkan! kemungkinan!diagnosis!banding.!



! Inflamasi:*infeksi,*alergi! • Rinitis,!rinosinusitis! • Chronic(upper(airway(cough(syndrome! • Infeksi!respiratori!berulang! • Bronkiolitis! • Aspirasi!berulang! • Defisiensi!imun! • Tuberkulosis!



! Obstruksimekanis! • Laringomalasia,!trakeomalasia! • Hipertrofi!timus! • Pembesaran!kelenjar!getah!bening! • Aspirasi!benda!asing! • Vascularring,(laryngeal(web! • Disfungsi!pita!suara! • Malformasi!kongenital!saluran!respiratori!



!



!



Patologibronkus! • Displasia!bronkopulmonal! • Bronkiektasis! • Diskinesia!silia!primer! • Fibrosis!kistik! Kelainansistemorganlain! • Penyakit!refluks!gastroHesofagus!(GERD)! • Penyakit!jantung!bawaan! • Gangguan!neuromuskular! • Batuk!psikogen!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



29!



4.4. Klasifikasi! Asma! merupakan! penyakit! yang! sangat! heterogen! dengan! variasi! yang! sangat! luas.! Atas! dasar! itu,! ada! berbagai! cara! mengelompokkan!asma.!



! Berdasarkanumur! • Asma!bayi!–!baduta!(bawah!dua!tahun)! • Asma!balita!(bawah!lima!tahun)! • Asma!usia!sekolah!(5H11!tahun)! • Asma!remaja!(12H17!tahun)!



!



Berdasarkanfenotip! Fenotip! asma! adalah! pengelompokan! asma! berdasarkan! penampakan! yang! serupa! dalam! aspek! klinis,! patofisologis,! atau! demografis.! • Asma!tercetus!infeksi!virus! • Asma!tercetus!aktivitas!(exercise(induced(asthma)! • Asma!tercetus!alergen! • Asma!terkait!obesitas! • Asma!dengan!banyak!pencetus!(multiple(triggered(asthma)!



! Berdasarkan*kekerapan*timbulnya*gejala! • Asma!intermiten! • Asma!persisten!ringan! • Asma!persisten!sedang! • Asma!persisten!berat!



! Berdasarkan*derajat*beratnya*serangan! Asma! merupakan! penyakit! kronik! yang! dapat! mengalami! episode! gejala! akut! yang! memberat! dengan! progresif! yang! disebut! sebagai!serangan!asma.! • Asma!serangan!ringanHsedang! • Asma!serangan!berat! • Serangan!asma!dengan!ancaman!henti!napas! Dalam! pedoman! ini! klasifikasi! derajat! serangan! digunakan! sebagai!dasar!penentuan!tata!laksana.! ! 30!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Berdasarkanderajatkendali! Tujuan! utama! tata! laksana! asma! adalah! terkendalinya! penyakit.!Asma!terkendali!adalah!asma!yang!tidak!bergejala,!dengan! atau!tanpa!obat!pengendali!dan!kualitas!hidup!pasien!baik.! • Asma!terkendali!penuh!(well(controlled)! o Tanpa!obat!pengendali!:!pada!asma!intermiten! o Dengan!obat!pengendali!:!pada!asma!persisten!(ringan/! sedang/berat)! • Asma!terkendali!sebagian!(partly(controlled)! • Asma!tidak!terkendali!(uncontrolled)! Dalam!pedoman!ini,!klasifikasi!derajat!kendali!dipakai!untuk! menilai! keberhasilan! tata! laksana! yang! tengah! dijalani! dan! untuk! penentuan! naik! jenjang! (step3up),! pemeliharaan! (maintenance)! atau! turun!jenjang!(step3down)!tata!laksana!yang!akan!diberikan.!



! Berdasarkankeadaansaatini:! • Tanpa!gejala! • Ada!gejala! • Serangan!ringanHsedang! • Serangan!berat! • Ancaman!gagal!napas! Serangan!asma!adalah!episode!perburukan!yang!progresif!akut! dari! gejalaHgejala! batuk,! sesak! napas,! wheezing,! rasa! dada! tertekan,! atau!berbagai!kombinasi!dari!gejalaHgejala!tersebut.!



! Dalam!pedoman!ini,!klasifikasi!berdasarkan!umur!dibedakan!menjadi!asma! anak! dan! asma! balita,! sementara! klasifikasi! berdasarkan! fenotip! tidak! digunakan! untuk! kepentingan! tata! kelola.! Klasifikasi! berdasarkan! kekerapan!gejala!dipakai!sebagai!dasar!penilaian!awal!pasien.!Klasifikasi! ini!sesuai!dengan!mayoritas!pedoman!internasional!asma!yang!ada!saat!ini.! Ini! berubah! dari! PNAA! sebelumnya! yang! membagi! asma! menjadi! asma! episodik!jarang,!asma!episodik!sering,!dan!asma!persisten.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



31!



Tabel(4.2.(Kriteria(penentuan(derajat(asma! Klasifikasi!kekerapan!dibuat!pada!kunjunganHkunjungan!awal!dan! dibuat!berdasarkan!anamnesis:!



!



Keterangan!:! 1. Klasifikasi!berdasarkan!kekerapan!gejala!dibuat!setelah!dibuat! diagnosis! kerja! asma! dan! dilakukan! tata! laksana! umum! (pengendalian!lingkungan,!penghindaran!pencetus)(selama!6! minggu.! 2. Jika! sudah! yakin! diagnosis! asma! dan! klasifikasi! sejak! kunjungan!awal,!tata!laksana!dapat!dilakukan!sesuai!klasifikasi.! 3. Klasifikasi!kekerapan!ditujukan!sebagai!acuan!awal!penetapan! jenjang!tata!laksana!jangka!panjang.! 4. Jika! ada! keraguan! dalam! menentukan! klasifikasi! kekerapan,! masukkan!ke!dalam!klasifikasi!lebih!berat.! !



Tabel(4.3.(Kesetaraan(klasifikasi(PNAA(2004(dengan(PNAA(2015! ( (



(



!



(



( (



(



!



!



!



(



! (



!



(



!



(



! !



(



4.5. Tahapan(penegakan(diagnosis(asma! 1. Diagnosis(kerja(:(Asma! Dibuat!sesuai!alur!diagnosis!asma!anak,!kemudian!diberi!tata! laksana!umum!yaitu!penghindaran!pencetus,!pereda,!dan!tata! laksana!penyakit!penyulit.! ! 32!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



2. Diagnosis(klasifikasi(kekerapan! Dibuat!dalam!waktu!6!minggu,!dapat!kurang!dari!6!minggu!bila! informasi!klinis!sudah!kuat.! 3. Diagnosis(derajat(kendali! Dibuat!setelah!6!minggu!menjalani!tata!laksana!jangka!panjang! awal!sesuai!klasifikasi!kekerapan! !



4.6. Labelisasi(pasien(asma! (



Daftar(Bacaan! (



1. Papadopoulus! NG,! Arakawa! H,! Carlsen! KH,! Custovic! A,! Gern! J,! Lemanske! R,! dkk.! International! consensus! on! (ICON)! pediatric! asthma.!Allergy.2012;67:976H97.! 2. Global!Initiative!for!Asthma;!2014.! 3. ERS!Task!Force.!Definition,!assessment,!and!treatment!of!wheezing! disorders!in!preschool!children:!an!evidence!based!approach.!Eur! Respir!J.!2008;32:1096H110.! 4. Hamasaki!Y,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!Kondo!N,!Nishima!S,!Nishimuta!T,! dkk.! Japanese! guideline! for! childhood! asthma!2014.!Allergol!Int.! 2014;63:335H56.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



33!



!



BAB(V! TATA(LAKSANA(JANGKA(PANJANG!



( 5.1. Tujuan(tata(laksana! Tujuan!tata!laksana!asma!anak!secara!umum!adalah!mencapai! kendali! asma! sehingga! menjamin! tercapainya! potensi! tumbuh! kembang! anak! secara! optimal.! Secara! lebih! rinci,! tujuan! yang! ingin! dicapai!adalah:! 1. Aktivitas!pasien!berjalan!normal,!termasuk!bermain!dan! berolahraga.! 2. Gejala!tidak!timbul!pada!siang!maupun!malam!hari.! 3. Kebutuhan!obat!seminimal!mungkin!dan!tidak!ada!serangan.! 4. Efek! samping! obat! dapat! dicegah! untuk! tidak! atau! sesedikit! mungkin! terjadi,! terutama! yang! memengaruhi! tumbuh! kembang! anak.! Apabila!tujuan!ini!belum!tercapai!maka!tata!laksananya!perlu! dievaluasi!kembali.!



! 5.2. Garis(besar(tata(laksana! Tata!laksana! jangka! panjang! pada! asma! anak! dibagi! menjadi! tata! laksana! nonmedikamentosa! dan! tata! laksana! medikamentosa.! Tata!laksana!nonmedikamentosa!berupa!pengendalian!lingkungan!dan! penghindaran!pencetus!akan!dijelaskan!secara!lebih!lanjut!dalam!Bab! VII,!sedangkan!tata!laksana!medikamentosa!akan!dibahas!lebih!lanjut! dalam!bab!ini.!



! 5.3. Tata(laksana(medikamentosa! Tujuan! tata! laksana! asma! adalah! untuk! mencapai! dan! mempertahankan!kendali!asma!serta!menjamin!tercapainya!tumbuh! kembang! anak! secara! optimal.! Obat! asma! dapat! dibagi! menjadi! dua! kelompok! besar,! yaitu! obat( pereda( (reliever)! dan! obat( pengendali( (controller).!Ada!yang!menyebut!obat!pereda!sebagai!obat!pelega!atau! obat! serangan.! Obat! ini! digunakan! untuk! meredakan! serangan! atau! gejala!asma!bila!sedang!timbul.!Bila!serangan!sudah!teratasi!dan!gejala! tidak!ada!lagi,!maka!pemakaian!obat!ini!dihentikan.! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



35!



Kelompok! kedua! adalah! obat! pengendali,! yang! digunakan! untuk! mencegah! serangan! asma.! Obat! ini! untuk! mengatasi! masalah! dasar!asma!yaitu!inflamasi!respiratori!kronik,!sehingga!tidak!timbul! serangan!atau!gejala!asma.!Pemakaian!obat!ini!secara!terusHmenerus! dalam! jangka! waktu! yang! relatif! lama,! bergantung! pada! kekerapan! gejala! asma! dan! responsnya! terhadap! pengobatan/penanggulangan.! Obat!pengendali!asma!terdiri!dari!steroid!antiHinflamasi!inhalasi!atau! sistemik,! antileukotrien,! kombinasi! steroid–agonis! β2! kerja! panjang,! teofilin!lepas!lambat,!dan!antiHimunoglobulin!E.!



! 5.3.1. Cara(pemberian(obat! Pada! umumnya! obat! asma! diberikan! secara! inhalasi.! Ada! perbedaan! teknik! inhalasi! sesuai! dengan! golongan! umur! dan! kemampuan!anak,!sehingga!pemilihan!alat!inhalasi!harus!disesuaikan! dengan!kondisi!masingHmasing!anak.!Pemilihan!alat!inhalasi!sebaiknya! juga! mempertimbangkan! efikasi! obat,! keamanan,! kenyamanan! penggunaan,! dan! biaya.! Inhalasi! dosis! terukur/Metered( Dose( Inhaler( (MDI)! dengan! spacer( merupakan! pilihan! utama! karena! memberikan! kenyamanan! kepada! pasien,! jumlah! obat! yang! mencapai! paru! lebih! banyak,! risiko! dan! efek! samping! minimal,! serta! biaya! lebih! murah.! Lebih! dari! 50%! anak! asma! tidak! dapat! memakai! alat! hirupan! tanpa! spacer((MDI).!Perlu!dilakukan!pelatihan!yang!benar!dan!berulang!kali.! Tabel!5.1!memperlihatkan!anjuran!pemakaian!alat!inhalasi!sesuai!usia,! namun!pemilihannya!sesuai!dengan!kemampuan.!



! Tabel(5.1.(Jenis!alat!inhalasi!sesuai!usia! !



!



!



!



!



!



!



! 36!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Pemakaian! spacer( mengurangi! deposisi! obat! dalam! mulut! (orofaring).! Hal! ini! menyebabkan! jumlah! obat! yang! akan! tertelan! berkurang! sehingga! mengurangi! efek! sistemik.! Sebaliknya,! deposisi! obat!dalam!paru!lebih!baik!sehingga!didapatkan!efek!terapeutik!yang! baik.!Selain!itu!pemakaian!spacer(akan!mengatasi!masalah!kesulitan! teknik! pemakaian! obat! MDI.! Obat! hirupan! dalam! bentuk! bubuk! kering/Dry( Powder( Inhaler( (DPI)! seperti! diskhaler,( swinghaler,( turbuhaler,(dan!easyhaler(memerlukan!inspirasi!yang!kuat.!Umumnya! bentuk!ini!dianjurkan!untuk!anak!usia!sekolah.! Jika! spacer( seperti! volumatic,( nebuhaler,( aerochamber,( babyhaler,( autohaler( tidak! dapat! atau! sulit! diperoleh,! spacer( dapat! dibuat!dari!gelas!plastik!atau!botol!plastik!dengan!volume!500!mL!yang! menurut!penelitian!sama!efektifnya!dengan!MDI!yang!disertai!spacer( konvensional.!Spacer(seperti!ini!terutama!ditujukan!untuk!digunakan! di!negara!berkembang!karena!dapat!dibuat!sendiri.!



!



5.3.2. Obat(pengendali(asma! a. Steroid(inhalasi! Steroid!inhalasi!dapat!menekan!inflamasi!saluran!respiratori! dan!berperan!penting!dalam!tata!laksana!asma! jangka!panjang.!Steroid! inhalasi! merupakan! obat! pengendali! asma! yang! paling! efektif.! Pemberian!steroid!inhalasi!setara!dosis!budesonid!100H200!µg!per!hari! dapat!menurunkan!angka!kekambuhan!asma!dan!memperbaiki!fungsi! paru! pada! pasien! asma.! Beberapa! pasien! asma! memerlukan! dosis! steroid! inhalasi! 400! µg! per! hari! untuk! mengendalikan! asma! dan! mencegah!timbulnya!serangan!asma!setelah!berolahraga.!Pada!anak! yang! berusia! diatas! 5! tahun,! steroid! inhalasi! dapat! mengendalikan! asma,! menurunkan! angka! kekambuhan,! mengurangi! risiko! masuk! rumah!sakit,!memperbaiki!kualitas!hidup,!memperbaiki!fungsi!paru,! dan!menurunkan!serangan!asma!akibat!berolahraga.!Steroid!inhalasi! atau! sistemik! tidak! digunakan! untuk! asma! intermiten! dan! wheezing( akibat!infeksi!virus.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



37!



Steroid! inhalasi! sebagai! obat! pengendali! asma! tidak! memengaruhi!tinggi!badan!dan!densitas!tulang.!Kandidiasis!oral!dan! suara! parau! sebagai! efek! samping! dapat! dicegah! dengan! cara! berkumur!setiap!selesai!pemberian!steroid!inhalasi!lalu!membuang!air! bekas!berkumur!tersebut.!Pada!anak!asma!yang!mendapatkan!steroid! inhalasi!perlu!dipantau!pertumbuhan!(persentil!tinggi!badan!dan!berat! badan)!setiap!tahun.! !



Tabel(5.2.(Dosis!berbagai!preparat!steroid!inhalasi!pada!anak!asma! !



!



!



!



Steroid! inhalasi! umumnya! diberikan! dua! kali! dalam! sehari,! kecuali!ciclesonide(yang!diberikan!sekali!sehari.!Ciclesonide(merupakan! preparat!steroid!inhalasi!yang!baru,!efek!sistemik!minimal!dan!deposisi! obat!di!orofaring!lebih!sedikit!dibanding!preparat!steroid!inhalasi!yang! lain.! Efikasi! dan! keamanannya! dibanding! preparat! yang! lain! masih! memerlukan!penelitian!lebih!lanjut.!



! 38!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



b. Agonis(β2(kerja(panjang((Long*acting*ß2Cagonist,*LABA)! Sebagai! pengendali! asma,! agonis! β2! kerja! panjang! tidak! digunakan! tunggal! melainkan! selalu! bersama! steroid! inhalasi.! Kombinasi! agonis! β2! kerja! panjang! dengan! steroid! terbukti! memperbaiki!fungsi!paru!dan!menurunkan!angka!kekambuhan!asma.! Preparat!kombinasi!steroidH!agonis!β2!kerja!panjang!pada!anak!asma! yang! berusia! di! atas! 5! tahun,! diberikan! bila! steroid! inhalasi! dosis! rendah!tidak!menghasilkan!perbaikan.!Pemberian!kombinasi!steroidH! agonis! β2! kerja! panjang! dalam! satu! kemasan! memberikan! hasil! pengobatan!yang!lebih!baik!dibandingkan!steroid!inhalasi!dan!agonis! β2! kerja! panjang! dalam! sediaan! terpisah.! Penelitian! penggunaan! kombinasi! steroidHagonis! β2! kerja! panjang! pada! anak! balita! masih! terbatas.! Kombinasi! agonis! β2! kerja! panjangHsteroid! inhalasi! juga! dapat! digunakan! untuk! mencegah! spasme! bronkus! yang! dipicu! olahraga!dan!mampu!memproteksi!lebih!lama!dibandingkan!agonis!β2! inhalasi!kerja! pendek.! Formoterol! memiliki! awitan! kerja! yang! cepat! sehingga! walaupun! formoterol! merupakan! agonis! β2! kerja! panjang,! namun!dapat!berfungsi!sebagai!obat!pereda.!



! c. Antileukotrien! Antileukotrien! terdiri! dari! antagonis! reseptor! cysteinyl3( leukotrien(1((CysLT1)(seperti!montelukast,!pranlukast,!dan!zafirlukast,! serta! inhibitor! 5Hlipoxygenase! seperti! zileuton.! Studi! klinik! menunjukkan! antileukotrien! memiliki! efek! bronkodilatasi! kecil! dan! bervariasi,! mengurangi! gejala! termasuk! batuk,! memperbaiki! fungsi! paru,! dan! mengurangi! inflamasi! jalan! napas! dan! mengurangi! eksaserbasi.! Antileukotrien!dapat!menurunkan!gejala!asma!namun!secara! umum! tidak! lebih! unggul! dibanding! steroid! inhalasi.! Jika! digunakan! sebagai!obat!pengendali!tunggal,!efeknya!lebih!rendah!dibandingkan! dengan!steroid!inhalasi.!Kombinasi!steroid!inhalasi!dan!antileukotrien! dapat!menurunkan!angka!serangan!asma!dan!menurunkan!kebutuhan! dosis! steroid! inhalasi.! Antileukotrien! dapat! mencegah! terjadinya! serangan!asma!akibat!berolahraga!(exercise(induced(asthma,(EIA)!dan! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



39!



Obstructive( Sleep( Apnea( (OSA).! Antileukotrien! juga! dapat! mencegah! serangan! asma! akibat! infeksi! virus! pada! anak! balita.! Pemberian! kombinasi! steroid! inhalasi! dan! antileukotrien! pada! asma! persisten! kurang! efektif! dibandingkan! dengan! steroid! inhalasi! dosis! sedang.! Pemberian! antileukotrien! tunggal! dapat! diberikan! sebagai! alternatif! dari!pemberian!steroid!inhalasi.!



! d. Teofilin(lepas(lambat! Sebagai! obat! pengendali! asma! teofilin! lepas! lambat! dapat! diberikan!sebagai!preparat!tunggal!atau!diberikan!sebagai!kombinasi! dengan! steroid! inhalasi! pada! anak! usia! di! atas! 5! tahun.! Kombinasi! steroid!inhalasi!dan!teofilin!lepas!lambat!akan!memperbaiki!kendali! asma!dan!dapat!menurunkan!dosis!steroid!inhalasi!pada!anak!dengan! asma!persisten.!Preparat!teofilin!lepas!lambat!lebih!dianjurkan!untuk! pengendalian! asma! karena! kemampuan! absorbsi! dan! bioavaibilitas! yang! lebih! baik.! Eliminasi! teofilin! lepas! lambat! bervariasi! antar! individu!sehingga!pada!penggunaan!jangka!lama!kadar!teofilin!dalam! plasma!perlu!dimonitor.!Efek!samping!teofilin!lepas!lambat!bisa!berupa! mual,! muntah,! anoreksia,! sakit! kepala,! palpitasi,! takikardi,! aritmia,! nyeri! perut,! dan! diare.! Efek! samping! teofilin! lepas! lambat! terutama! timbul!pada!pemberian!dosis!tinggi,!di!atas!10mg/kgBB/hari.!



! e. Anti-imunoglobulin(E((Anti-IgE)! AntiHIgE! (omalizumab)! adalah! antibodi! monoklonal! yang! mampu!mengurangi!kadar!IgE!bebas!dalam!serum.!Pada!orang!dewasa! dan!anak!di!atas!usia!5!tahun,!omalizumab!dapat!diberikan!pada!pasien! asma!yang!telah!mendapat!steroid!inhalasi!dosis!tinggi!dan!agonis!β2! kerja! panjang! namun! masih! sering! mengalami! eksaserbasi! dan! terbukti! asma! karena! alergi.! Omalizumab! diberikan! secara! injeksi! subkutan!setiap!dua!sampai!empat!minggu.!Reaksi!anafilaksis!dapat! terjadi! dini! ketika! pemberian! dosis! pertama,! tapi! juga! dapat! terjadi! setelah!pemberian!selama!satu!tahun.!Karena!adanya!risiko!anafilaksis,! omalizumab!seharusnya!di!bawah!pengawasan!dokter!spesialis.! ! 40!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



AntiHIgE! (omalizumab)! terbukti! memperbaiki! gejala! asma! pada!asma!persisten!sedang!dan!berat!yang!disebabkan!oleh!karena! alergi.!Pemberian!omalizumab!akan!menurunkan!kebutuhan!steroid! inhalasi! dan! menurunkan! angka! serangan! asma.! Pemberian! antiHIgE! membutuhkan!beberapa!kali!dosis!penyuntikan!dan!relatif!mahal.!Efek! samping! yang! pernah! dilaporkan! antara! lain! urtikaria,! kemerahan,! gatal.!Belum!dilakukan!penelitian!jangka!panjang!(di!atas!satu!tahun)! untuk!efikasi!antiHIgE.!



! 5.4. Penentuan(derajat(kendali! Setiap! pasien! asma! harus! ditentukan! derajat! kendali! asma! untuk! memulai! pengobatan! jangka! panjang.! Sebelum! memutuskan! untuk! turun! jenjang! atau! naik! jenjang! dalam! tata! laksana! jangka! panjang! asma,! dokter! harus! menilai! kepatuhan! pasien! terhadap! pengobatan,! teknik! inhalasi,! dosis! obat! inhalasi,! dan! mengendalikan! faktor!pencetus!asma.!Untuk!menentukan!derajat!kendali!asma!dapat! menggunakan!penilaian!seperti!pada!Tabel!4.3.1.!



! Tabel(5.3.(Derajat!kendali!penyakit!asma!



! A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu) !



Manifestasi Klinis



Terkendali dengan/tanpa obat pengendali (Bila semua kriteria terpenuhi)



Terkendali sebagian (Minimal satu kriteria terpenuhi)



Gejala Siang Hari



Tidak pernah (2 kali/minggu



Aktivitas Terbatas



Tidak ada



Ada



Gejala Malam Hari



Tidak ada



Ada



Pemakaian Pereda



Tidak ada (2 kali/minggu



!



!



! Tidak terkendali



! !



Tiga atau lebih kriteria terkendali sebagian*†



!



,! B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan penurunan fungsi paru, efek samping) Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



1



41!



!



5.5. Jenjang(pengendalian(asma! Pedoman! Nasional! Asma! Anak! tahun! 2015! membagi! derajat! penyakit!asma!anak!berdasarkan!kekerapan!gejala!dan!derajat!kendali.! Setelah!dilakukan!tata!laksana!umum!berupa!penghindaran!pencetus,! klasifikasi! kekerapan! asma! dapat! ditentukan! dalam! waktu! enam! minggu.! Pada! asma! intermiten! tidak! dibutuhkan! tata! laksana! asma! jangka! panjang! sesuai! dengan! jenjang! 1,! sedangkan! pada! asma! persisten!dilakukan!tata!laksana!jangka!panjang!sesuai!dengan!jenjang! 2! sampai! jenjang! 4! kemudian! dievaluasi! secara! berkala! untuk! menaikkan! atau! menurunkan! jenjang! dalam! pemakaian! obat! pengendali! asma.! Diagnosis! derajat! kendali! dibuat! setelah! 6! minggu! menjalani! tata! laksana! jangka! panjang! awal! sesuai! klasifikasi! kekerapan.! Pemberian!steroid!inhalasi!sebagai!tata!laksana!asma!jangka! panjang!harus!dipertimbangkan!pada!pasien!asma!dengan!salah!!satu! dari!kriteria!berikut:!mengalami!serangan!asma!pada!2!tahun!terakhir,! penggunaan!obat!pereda!asma! 3!!kali!dalam!satu!minggu,!terbangun! karena!serangan!asma!1!kali!dalam!satu!minggu.!



! Keterangan! gambar:! ICS! (inhaled( corticosteroids,( steroid! inhalasi);! LTRA! ! (Leukotriene(Receptor(Antagonist);!SABA!(short(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja!



!



pendek);!LABA!(long(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja!panjang)!



Gambar(5.1.(Jenjang!dalam!tata!laksana!asma!jangka!panjang!pada!anak!usia!>5!tahun!



! Keterangan!:! 1. Acuan!awal!penetapan!jenjang!tata!laksana!jangka!panjang! menggunakan!klasifikasi!kekerapan.! 2. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!6H! 8! minggu! dan! asma! belum! terkendali,! maka! tata! laksana! naik! jenjang!ke!atasnya!(step(up).! ! 42!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



3. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!8H! 12!minggu!dan!asma!terkendali!penuh,!maka!tata!laksana!turun! jenjang!kebawahnya!(step(down).! 4. Perubahan! jenjang! tata! laksana! harus! memperhatikan! aspekH! aspek!penghindaran,!penyakit!penyerta.! 5. Pada! Jenjang! 4,! jika! belum! terkendali,! tata! laksana! ditambahkan! omalizumab.!



! Pengendalian!asma!senantiasa!dilakukan!berdasarkan!derajat! kendali! asma.! Apabila! asma! belum! terkendali! maka! dilakukan! pemberian! obat! sesuai! jenjang! selanjutnya.! Sebelumnya! perlu! dicermati! apakah! dosis,! cara! pemberian! obat! yang! diberikan! sudah! tepat,! apakah! penghindaran! faktor! pencetus! telah! dilaksanakan! dengan! benar.! Pada! setiap! jenjang! pengendalian,! apabila! terjadi! serangan/eksaserbasi!asma,!pasien!harus!mendapatkan!obat!pereda! asma!yaitu!obat!inhalasi!agonis!β2!kerja!pendek.!



! Jenjang(1! Pasien!pada!kondisi!terkendali!penuh!dengan!atau!tanpa!obat! pengendali,!hanya!mengalami!gejala!ringan! 2!!kali/minggu!dan!! di! antara! serangan! pasien! tidak! mengalami! gangguan! tidur! maupun! aktivitas! sehari! hari.! Pada! saat! ini! pasien! hanya! mendapatkan! obat! pereda! berupa! inhalasi! agonis! β2( kerja! pendek! apabila! mengalami! serangan!asma.!Sebagai!alternatif!bisa!diberikan!obat!inhalasi! agonis! β2( kerja! pendek! kombinasi! dengan! ipratropium! bromida,! agonis! β2( kerja!pendek!oral,!atau!teofilin!kerja!pendek!oral.!Pengendalian!asma! dihubungkan! dengan! tingkat! pemakaian! obat! pereda! asma.! Bila! pemakaian!obat!pereda!asma!melebihi!dua!kanister!setiap!bulannya,! menandakan! anak! memerlukan! obat! pengendali! asma.! Pada! tata! laksana! jangka! panjang! jenjang! 1,! 2,! 3,! dan! 4! pemilihan! obat! dinilai! berdasarkan! pengurangan! gejala! asma,! perbaikan! fungsi! paru,! dan! penurunan! frekuensi! eksaserbasi! asma.! Pada! pasien! yang! memiliki! faktor!risiko!dapat!dipertimbangkan!pemberian!steroid!inhalasi!dosis! rendah.! ! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



43!



Jenjang(2! Pilihan!utama!obat!pengendali!pada!jenjang!ini!adalah!steroid! inhalasi!dosis!rendah,!sedangkan!sebagai!pilihan!lain!dapat!diberikan! antileukotrien! yang! diberikan! pada! pasien! asma! yang! tidak! memungkinkan!menggunakan!steroid!inhalasi!atau!pada!pasien!yang! menderita! asma! disertai! rinitis! alergi.! Teofilin! dan! kromolin! kurang! disarankan! karena! efikasinya! lebih! rendah! dan! lebih! sering! menimbulkan!efek!samping.!



! Jenjang(3! Pilihan!utama!pada!jenjang!3!untuk!anak!berusia!diatas!5!tahun! ialah!kombinasi!steroid!dosis!rendahHagonis!β2(kerja!panjang.!Pilihan! lainnya! ialah! dengan! menaikkan! dosis! steroid! inhalasi! pada! dosis! menengah.! Pemberian! melalui! inhalasi! dosis! terukur! dengan! spacer( akan!memperbaiki!deposisi!obat!di!paru,!mengurangi!impaksi!obat!di! orofaring! dan! mengurangi! efek! sistemik.! Selain! itu! dapat! diberikan! kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!rendahHantileukotrien!atau!kombinasi! steroid!inhalasi!dosis!rendahHteofilin!lepas!lambat.!



! Jenjang(4! Pasien!asma!yang!tidak!berhasil!dikendalikan!pada!jenjang!3! sebaiknya! dirujuk! kepada! dokter! spesialis! respirologi! anak! untuk! pemeriksaan! lebih! lanjut.! Pada! saat! ini! pasien! asma! dikategorikan! sebagai! asma! sulit! (difficult–to3treat( asthma).! Pilihan! pertama! pada! jenjang!4!ialah!kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!menengahHagonis!β2( kerja!panjang.!Menaikkan!dosis!steroid!inhalasi!dari!dosis!sedang!ke! dosis!tinggi!hanya!memberikan!sedikit!perbaikan.!Keputusan!ini!dapat! dilaksanakan!setelah!pemberian!steroid!inhalasi!dosis!sedangHagonis! β2! kerja! panjang! diberikan! selama! 6H8! minggu.! Pilihan! lain! pada! jenjang!4! ialah! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHantileukotrin! atau! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHteofilin! lepas! lambat.! Pada! jenjang! ini! dapat! dipertimbangkan! penambahan! antiH imunoglobulin! E! (omalizumab)! yang! dapat! memperbaiki! pengendalian!asma!yang!disebabkan!karena!alergi.!



! 44!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Jenjang(5! Semua!pasien!yang!mencapai!jenjang!ini!harus!dirujuk!dokter!spesialis! respirologi!anak!untuk!pemeriksaan!dan!tata!laksana!lebih!lanjut,!oleh! karena!itu!tata!laksana!pada!jenjang!ini!tidak!dituliskan!dalam!gambar.! Pada!jenjang!ini!mulai!dipertimbangkan!pemberian!steroid!oral,!oleh! karena!itu!pasien!harus!dijelaskan!tentang!kemungkinan!efek!samping! yang!timbul!akibat!pemberian!steroid!oral!jangka!panjang!dan!berbagai! alternatif!pilihan!pengobatan.! Pengendalian! asma! harus! dimonitor! teratur! tergantung! kondisi!pasien,!derajat!asma,!dan!penyakit!lain!yang!menyertai!asma.! Pada! umumnya! pasien! dimonitor! setiap! bulan! dan! pencapaian! perbaikan!setelah!3!bulan.!Selain!jenis!obat,!dosis!obat,!cara!pemberian! obat! dan! kepatuhan,! pasien! asma! senantiasa! perlu! dipantau! bagaimana!upaya!penghindaran!faktor!pencetus!dan!adanya!penyakit! penyerta!asma.!Penurunan!dosis!steroid!dipertimbangkan!setiap!8H12! minggu!dengan!penurunan!dosis!sebesar!25H50%.! !



! Daftar(Bacaan!



( 1. The!Global!Initiative!for!Asthma!(GINA).!Global!strategy!for!asthma! m a n a g e m e n t ! and! p r e v e n t i o n ! 2014! .! D i u n d u h ! d a ri:! www.ginasthma.org.! 2. FitzFerald! M.! Global! strategy! for! asthma! management! and! prevention!update;!2012.! 3. Barry! PW,! Fouroux! B,! Pederson! S,! O'Callaghan! C.! Nebulizers! in! childhood.!Eur!Respir!Rev.!2000;10:527H!35.! 4. Zar!HJ,!Asmus!MJ,!Weinberg!EG.!A!500Hml!plastic!bottle:!An!effective! spacer! for! children! with! asthma.! Pediatr! Aleergy! Immunol.! 2002;13:217H22.! 5. Zar! HJ,! Streun! S,! Levin! M,! Weinberg! EG,! and! Swingler! GH.! Randomised! controlled! trial! of! the! efficacy! of! a! metered! dose! inhaler!with! bottle! spacer!for!bronchodilator! treatment! in! acute! lower!airway!obstruction.!Arch!Dis!Child.!2007;92:142H6.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



45!



6. Hamasaki!Y,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!Kondo!N,!Nishima!S,!Nishimuta!T,! dkk.!Japanese!guideline!for!childhood!asthma!2014.!Allergol!Inter.! 2014;63:335H56.! 7. Sharek!PJ,!Bergman!DA.!The!effect!of!inhaled!steroids!on!the!linear! growth! of! children! with! asthma:! a! metaHanalysis.! Pediatric.! 2000;106;e8.! 8. Doull!IJM,!Campbell!MJ,!Holgate!ST.!Duration!of!growth!suppresive! effects! of! regular! inhaled! corticosteroids.! Arch! Dis! Child.! 1998;78:172H3.! 9. Society! B.! T..!British! guideline! on! the! management! of! asthma! :! a! national!clinical!guideline.!London:!BMJ!Publishing;!2011.!



! 46!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



! ! ! ! !



BAB(VI! TATA(LAKSANA(SERANGAN(ASMA!



( 6.1. Definisi! Serangan!asma!adalah!episode(peningkatan(yang(progresif( (perburukan)(dari(gejala-gejala(batuk,!sesak!napas,!wheezing,!rasa! dada! tertekan,! atau! berbagai! kombinasi! dari! gejalaHgejala! tersebut.! Serangan! asma! biasanya! mencerminkan! gagalnya! tata! laksana! asma! jangka! panjang,! atau! adanya! pajanan! dengan! pencetus.! Derajat! serangan!asma!bermacamHmacam,!mulai!dari!serangan!ringan!sedang! hingga!serangan!yang!disertai!ancaman!henti!napas.!



!



!



6.2. Tujuan(tata(laksana(serangan(asma! Serangan!asma!akut!merupakan!kegawatan!medis!yang!lazim! dijumpai! di! unit! gawat! darurat! (UGD).! Perlu! ditekankan! bahwa! serangan! asma! berat! dapat! dicegah,! setidaknya! dapat! dikurangi! dengan!pengenalan!dini!dan!terapi!intensif.! Tujuan!tata!laksana!serangan!asma!antara!lain!sebagai!berikut:! • Mengatasi!penyempitan!saluran!respiratori!secepat!mungkin! • Mengurangi!hipoksemia! • Mengembalikan!fungsi!paru!ke!keadaan!normal!secepatnya! • Mengevaluasi!dan!memperbarui!tata!laksana!jangka!panjang! untuk!mencegah!kekambuhan! 6.3. Patofisiologi(serangan(asma! Kejadian! utama! pada! serangan! asma! akut! adalah! obstruksi! saluran!respiratori!secara!luas,!yang!disebabkan!oleh!kombinasi!dari! spasme!otot!polos!bronkus,!edema!mukosa!karena!inflamasi!saluran! respiratori,! dan! sumbatan! mukus.! Sumbatan! tidak! terjadi! secara! merata! di! seluruh! paru.! Atelektasis! segmental! atau! subsegmental! dapat! terjadi.! Perubahan! tahanan! saluran! respiratori! yang! tidak! merata! di! seluruh! jaringan! bronkus! menyebabkan! tidak! padu! padannya!ventilasi!dengan!perfusi!(ventilation3perfusion((((mismatch).!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



47!



Ventilasi! (V)! sangat! berkurang,! sedangkan! perfusi! (Q)! tetap! berlangsung!yang!mengakibatkan!rasio!V/Q!sangat!rendah,!biasanya! kurang!dari!0,1.! Penyempitan! saluran! respiratori! menyebabkan! peningkatan! tahanan!saluran!respiratori,!terperangkapnya!udara!(air(trapping),!dan! distensi! paru! yang! berlebihan! (hiperinflasi).! Hiperinflasi! paru! menyebabkan! penurunan! compliance( paru! sehingga! terjadi! peningkatan! kerja! napas.! Tekanan! intrapulmonal! meningkat! karena! ekspirasi!melalui!saluran!respiratori!yang!menyempit!dan!hal!ini!dapat! makin! mempersempit! atau! menyebabkan! penutupan! dini! saluran! respiratori,! sehingga! meningkatkan! risiko! terjadinya! pneumotoraks.! Peningkatan! tekanan! intratorakal! mungkin! memengaruhi! arus! balik! vena! dan! mengurangi! curah! jantung,! yang! kemudian! bermanifestasi! sebagai!pulsus!paradoksus.! VentilasiHperfusi!yang!tidak!padu!padan,!hipoventilasi!alveolar,! dan!peningkatan!kerja!napas!menyebabkan!perubahan!pada!gas!darah.! Pada! awal! serangan,! untuk! mengompensasi! hipoksia! terjadi! hiperventilasi!sehingga!kadar!PaCO2! akan!turun!dan!dijumpai!alkalosis! respiratori.!Selanjutnya!pada!obstruksi!saluran!respiratori!yang!berat,! akan! terjadi! kelelahan! otot! respiratori! dan! hipoventilasi! alveolar! sehingga!terjadi!hiperkapnia!dan!asidosis!respiratori.!Karena!itu,!jika! dijumpai!kadar!PaCO2!yang!cenderung!naik!walau!nilainya!masih!dalam! rentang! normal,! harus! diwaspadai! sebagai! tanda! kelelahan! dan! ancaman! gagal! napas! (respiratory( failure).! Selain! itu,! dapat! terjadi! asidosis!metabolik!akibat!hipoksia!jaringan!dan!produksi!asam!laktat! oleh!otot!respiratori.! Hipoksia! dan! asidosis! dapat! menyebabkan! vasokonstriksi! pulmonal,! namun! jarang! terjadi! komplikasi! corpulmonale.! Hipoksia! dan! vasokonstriksi! dapat! merusak! sel! alveoli! sehingga! produksi! surfaktan! berkurang! atau! tidak! ada! dan! meningkatkan! risiko! terjadinya!atelektasis.!Patofisiologi!serangan!asma!dapat!dilihat!pada! Gambar!6.1.!



! 48!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



!



!



Gambar(6.1.(Patofisiologi!serangan!asma!(Sumber:!Nelson(Textbook(of(Pediatric,! Edisi!keH15)! !



6.4. Penilaian(derajat(serangan(asma! Selain! berdasarkan! kekerapan! serangan! dan! obat! yang! digunakan!sehariHhari,!klasifikasi!asma!juga!dapat!dinilai!berdasarkan! derajat! keparahan! serangan,! yang! terbagi! menjadi! serangan! ringan! sedang,! serangan! berat,! dan! serangan! asma! dengan! ancaman! henti! napas.! Jadi! perlu! dibedakan! antara! derajat! penyakit! asma! (aspek! kronik)!dengan!derajat!serangan!asma!(aspek!akut).!Seorang!pasien! asma!persisten!dapat!hanya!mengalami!serangan!asma!ringan!sedang.! Sebaliknya,!mungkin!saja!seorang!pasien!asma!intermiten!mengalami! serangan! asma! berat,! bahkan! serangan! ancaman! henti! napas! yang! dapat! menyebabkan! kematian.! Kriteria! untuk! menentukan! derajat! keparahan!serangan!asma!pada!anak!dapat!ditentukan!bila!memenuhi! gejala!yang!tercantum!pada!tabel!berikut!ini.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



49!



Tabel(6.1.(Derajat!keparahan!serangan!asma! !



Asma serangan ringan sedang # Bicara dalam kalimat # Lebih senang duduk daripada berbaring # Tidak gelisah # Frekuensi napas meningkat # Frekuensi nadi meningkat # Retraksi minimal # SpO2 (udara kamar): 90 – 95% # PEF > 50% prediksi atau terbaik



Serangan asma dengan ancaman henti napas



Asma serangan berat # # # # # # # #



Bicara dalam kata Duduk bertopang lengan Gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi jelas SpO2 (udara kamar) < 90% PEF < 50% prediksi atau terbaik



# Mengantuk # Letargi # Suara napas tak terdengar



! Kotak(6.1.(Pasien!risiko!tinggi! !



Beberapa!pasien!memiliki!risiko!tinggi!untuk!mengalami!serangan!asma! yang! dapat! mengancam! nyawa.! Keadaan! tersebut! harus! segera! diidentifikasi! dan! bila! didapatkan,! dicatat! di! rekam! medis,! di! antaranya! adalah!pasien!dengan!riwayat:! • Serangan!asma!yang!mengancam!nyawa! • Intubasi!karena!serangan!asma! • Pneumotoraks!dan/atau!pneumomediastinum! • Serangan!asma!berlangsung!dalam!waktu!yang!lama! • Penggunaan!steroid!sistemik!(saat!ini!atau!baru!berhenti)! • Kunjungan!ke!UGD!atau!perawatan!rumah!sakit!(RS)!karena!asma! dalam!setahun!terakhir! • Tidak!teratur!berobat!sesuai!rencana!terapi! • Berkurangnya!persepsi!tentang!sesak!napas! • Penyakit!psikiatrik!atau!masalah!psikososial.! • Alergi!makanan! Untuk! pasien! dengan! risiko! tinggi! tersebut,! steroid! sistemik! (oral! atau! parenteral)! perlu! diberikan! pada! awal! tata! laksana! meskipun! pada! penilaian!awal!serangannya!masih!ringan!sedang.!



! 50!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



6.5. Tahapan(tata(laksana(serangan(asma! The(Global(Initiative(for(Asthma((GINA)!membagi!tata!laksana! serangan!asma!menjadi!dua,!yaitu!tata!laksana!di!rumah!dan!di!fasilitas! pelayanan!kesehatan!(fasyankes)/RS.!Tata!laksana!di!rumah!dilakukan! oleh! pasien! (atau! orang! tuanya)! sendiri! di! rumah.! Hal! ini! dapat! dilakukan! oleh! pasien! yang! memunyai! pendidikan! yang! cukup! dan! sebelumnya! telah! menjalani! terapi! dengan! teratur.! Pada! panduan! pengobatan! di! rumah,! terapi! awal! berupa! inhalasi! agonis! β2! kerja! pendek! hingga! tiga! kali! dalam! satu! jam.! Kemudian,! pasien! atau! keluarganya! diminta! untuk! melakukan! penilaian! respons! untuk! penentuan! derajat! serangan,! yang! kemudian! ditindaklanjuti! sesuai! derajatnya.!Akan!tetapi,!untuk!kondisi!di!negara!kita,!pemberian!terapi! awal!di!rumah!cukup!riskan!dan!kemampuan!melakukan!penilaian!juga! masih!dipertanyakan.!Dengan!alasan!demikian!maka!apabila!setelah! dilakukan!inhalasi!dua!kali!tidak!memunyai!respons!yang!baik,!maka! dianjurkan! untuk! mencari! pertolongan! medis! di! klinik! atau! rumah! sakit.!



! a. Tata(laksana(di(rumah! Semua! pasien/orangtua! pasien! asma! seharusnya! diberikan! edukasi! tentang! bagaimana! memantau! gejala! asma,! gejalaHgejala! serangan!asma!dan!rencana!tata!laksana!asma!yang!diberikan!tertulis! (asthma( action( plan,( AAP).! Dalam! edukasi! dan! “rencana! aksi! asma”! (RAA)!tertulis!harus!disampaikan!dengan!jelas!tentang!jenis!obat!dan! dosisnya! serta! kapan! orangtua! harus! segera! membawa! anaknya! ke! fasilitas!pelayanan!kesehatan.! Orangtua! perlu! diberikan! edukasi! untuk! memberikan! pertologan!pertama!serangan!asma!di!rumah.!Tata!laksana!serangan! asma! di! rumah! ini! penting! agar! pasien! dapat! segera! mendapatkan! pertolongan! dan! mencegah! terjadinya! serangan! yang! lebih! berat.! Namun!demikian,!perlu!ditekankan!kepada!pasien/orang!tua,!seberapa! jauh!kewenangan!pasien/orang!tua!dalam!tata!laksana!serangan!asma! di!rumah!ini.!Tenaga!medis/dokter!juga!harus!menilai!seberapa!baik! pemahaman!!dan!!ketaatan!!pasien/orang!!tua!!tentang!!tata!!!! laksana! ! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



51!



serangan!asma!di!rumah!untuk!memastikan!pasien!mendapatkan!tata! laksana!yang!adekuat!di!rumah.!Pada!beberapa!keadaan!(Kotak!6.2),! pasien! harus! segera! dibawa! ke! fasyankes! terdekat,! tidak! menunggu! respons!terapi!yang!diberikan!di!rumah.! ! Kotak(6.2.(Kondisi!Keadaan!pasien!yang!harus!segera!dibawa!ke!fasyankes! !



!



Pasien!harus!segera!dibawa!ke!fasyankes!terdekat!jika:!



! • Pasien!memunyai!satu!atau!lebih!faktor!risiko!seperti!pada!poin!Kotak! ! 6.1!di!atas! ! • Pasien!tibaHtiba!dalam!kondisi!keadaan!distres!respirasi!(sesak!berat)! !! Tata!laksana!yang!dapat!dilakukan!pasien/orang!tua!di!rumah:! Jika!tidak!ada!keadaan!seperti!pada!Kotak!6.1,!berikan!inhalasi!! agonis! β2! kerja! pendek,! via! nebulizer! atau! dengan! MDI! +! spacer( (Kotak!6.2),!sebagai!berikut:! A. Jika!diberikan!via!nebulizer! 1. Berikan! agonis! β2! kerja! pendek,! lihat! responsnya.! Bila! gejala! (sesak! napas! dan! wheezing)! menghilang,! cukup! diberikan!satu!kali.! 2. Jika! gejala! belum! membaik! dalam! 30! menit,! ulangi! pemberian!sekali!lagi! 3. Jika!dengan!2!kali!pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via! nebulizer!belum!membaik,!segera!bawa!ke!fasyankes.! B. Jika!diberikan!via!MDI!+!spacer! 1. Berikan! agonis! β2! kerja! pendek! serial! via! spacer( dengan! dosis:! 2H4! semprot.! Berikan! satu! semprot! obat! ke! dalam! spacer( diikuti! 6H8! tarikan! napas! melalui! antar! muka! (interface)! spacer( berupa! masker! atau! mouthpiece.! Bile! belum! ada! respons! berikan! semprot! berikutnya! dengan! siklus!yang!sama.! 2. Jika!!!membaik!!!dengan!!!dosis!!! 4!!!semprot,!!!!inhalasi! dihentikan.! 3. Jika!gejala!tidak!membaik!dengan!dosis!4!semprot,!segera! bawa!ke!fasyankes.!



! 52!



Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



Kotak(6.3.(Efektivitas!pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via!MDI!+!spacer! (



( Pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via!MDI!dan!spacer!memunyai! ( efektivitas!yang!sama!dengan!pemberian!via!nebulizer,!dengan! ( catatan:! • Pasien!tidak!dalam!serangan!asma!berat!atau!ancaman!henti! ( napas! ( • Pasien!dapat!menggunakan!MDI!dengan!spacer! ( • Sebaiknya!menggunakan!spacer!yang!baru!atau!sebelumnya! ( dicuci!dengan!air!deterjen!dan!dikeringkan!di!udara!kamar! ( • Bila!tidak!tersedia!spacer,!dapat!digunakan!botol!atau!gelas! ( plastik!500!ml!sebagai!pengganti!spacer.! ( b. Tata(laksana(di(fasilitas(pelayanan(kesehatan(primer! Alur! tata! laksana! serangan! asma! di! fasyankes! primer! ditunjukkan!di!Gambar!6.2.! Lakukan! anamnesis! yang! singkat! dan! terfokus! serta! pemeriksaan!fisis!yang!relevan!bersamaan!dengan!pemberian!terapi! awal.! Hasil! anamnesis! dan! pemeriksaan! fisis! harus! dicatat! di! rekam! medis.! Jika! pasien! menunjukkan! tanda! serangan! berat! atau! mengancam!nyawa,!segera!rujuk!ke!fasilitas!pelayanan!kesehatan!yang! lebih!tinggi.!



! Anamnesis! Anamnesis!dilakukan!untuk!mendapatkan!informasi!berikut:! • Waktu!mulainya!dan!pemicu! serangan!saat!ini!(jika!diketahui)! • GejalaHgejala!untuk!menilai!keparahan!serangan,!termasuk! ketebatasan!aktifitas!fisis,!adanya!gejala!anafilaksis! • FaktorHfaktor!yang!meningkatkan!risiko!kematian!(Kotak!6.1)! • Pengobatan!yang!telah!diberikan!untuk!serangan!saat!ini! Pengobatan!yang!dipakai!saat!ini!(obat!pereda!dan!pengendali),! termasuk!dosis!dan!alat!inhalasi!yang!dipakai,!ketaatan,! peningkatan!dosis!dan!respons!terhadap!pengobatan!yang! dipakai!saat!ini.!



! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!



53!



Pemeriksaanfisis! • Tanda! vital! dan! derajat! serangan! (Gambar! 6.2),! meliputi:! derajat! kesadaran,! suhu,! frekuensi! nadi,! frekuensi! napas,! tekanan! darah,! kemampuan! bicara! lengkap! satu! kalimat,! retraksi!dinding!dada!dan!wheezing! • Tanda! komplikasi! atau! penyakit! penyerta! (anafilaksis,! pneumonia,!pneumotoraks)! • Tanda!dari!kondisi!lain!yang!dapat!menjadi!penyebab!distres! respirasi!(misalnya!tanda!gagal!jantung,!inhalasi!benda!asing,! obstruksi!saluran!napas!atas)!



! Pemeriksaanpenunjang! Jika!tersedia,!periksa!saturasi!oksiden!dengan!pulse(oximetry.! Saturasi! oksigen! 95%.! Saturasi! oksigen!