Pelacakan Gizi Ibu Hamil KEK [PDF]

Citation preview

F1 GIZI



FORMULIR PELACAKAN KASUS IBU HAMIL KEK KABUPATEN JEMBER



Tanggal Pelacakan : Puskesmas : A. IDENTITAS UMUM KASUS 1



Nama Bumil



2



Umur/Tgl Lahir



3



Tgl ditemukan



4



Berat Badan



5



Tinggi Badan



6



LILA



7



Pendidikan



8



Pekerjaan



9



Nama Suami



10



Alamat Posy



11



Kartu BPJS



12



ANC



13



Penyebab Utama KEK



Ada / Tidak



B. KEADAAN SOSIAL EKONOMI NO Uraian 1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain) 2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %



Ya



C. DIETARY FOOD RECALL No



Jenis Makanan



1.



Makanan Pokok (sebutkan) ……………….. Lauk Hewani Lauk Nabati Sayuran berwarna orange/merah Sayuran hijau Buah Gula Minyak Susu Snack (sebutkan) ……………………



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Frekuensi .. .. kali/hari



Frekuensi ... kali/minggu



Petugas Pelacakan Pada tanggal …………. No Nama Petugas



Tanda Tangan



1.



1.



2.



2.



Tidak



D. UPAYA YANG DILAKUKAN PADA SAAT INI :  Tindakan Puskesmas / Pustu / Polindes : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 



Tindakan Masyarakat / Posyandu / Lintas Sektor :



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 



Upaya dari Keluarga :



………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



Mengetahui, Kepala Puskesmas …………...



dr. ……………………….. NIP. ..................................



Jember, 20… Petugas Pelacak



( ………………….)



FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL Tanggal 1. Assesement Gizi Antropometri TB : …. Cm BB Ideal : ….. Kg BB Sekarang



: ….



Kg



LILA : …. Cm (KEK/Normal) Biokomia Hb/dl : ….. g/dl HT :



BB Pra hamil IMT pra hamil Status Gizi Pra Hamil



: :



…… Kg ……



:



Kurang/Normal/Lebih



GDP/2 jamPP



:



……..



Dietary/Pola Makan (food Recall 24 jam)



Zat Gizi Energi (Kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat Besi (mg) Riwayat Gizi Personal :



2. Diagnosa Gizi



3. Intervensi Gizi Tujuan : Implementasi :



4. Monitoring dan Evaluasi



Kebutuhan



Asupan



% terhadap Kebutuhan