Pendaftaran Rapi [PDF]

Citation preview

No. Rekomendasi :



Form. 1903181



(*diisi oleh Pengurus Nasional)



PERMOHONAN CALON ANGGOTA / ANGGOTA RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA Yth.



Ketua Umum Organisasi Radio Antar Penduduk Indonesia di Tempat



Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: ……………………………………………………………



NIK



: ……………………………………………………………



Tempat, Tgl. Lahir



: ……………………………………………………………



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak sesuai)



No. Telp./HP



: ……………………………………………………………



Alamat sesuai KTP



: ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..



Alamat domisili



: ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..



Alamat surel/email



: ……………………………………………………………



Mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota / Tetap sebagai Anggota



(*coret yang tidak sesuai)



Radio Antar Penduduk Indonesia (RAPI), serta menyatakan : 1.



Patuh terhadap Peraturan Perundangan Negara : a.



Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;



b.



Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999, tentang Telekomunikasi;



c.



Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2017, tentang Organisasi Kemasyarakatan;



d.



Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000, tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi;



e.



Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2018, tentang Kegiatan Amatir Radio dan Komunikasi Radio Antar Penduduk.



2.



Patuh terhadap Tata Aturan Organisasi RAPI: a.



Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga RAPI;



b.



Peraturan-peraturan yang berlaku dalam Organisasi RAPI;



c.



Keputusan-keputusan yang ditetapkan oleh Pengurus Organisasi RAPI.



Form. 1903071



Bersama surat ini saya menyerahkan ; 1) 1 (satu) lembar foto kopi Ijin Komunikasi Radio Antar Penduduk (IKRAP) yang tercetak dengan jelas; (*hanya untuk pendaftar IKRAP mandiri) 2) 1 (satu) lembar foto kopi Surat Permohonan Anggota RAPI; 3) Surat Pernyataan; (*hanya untuk pendaftar yang membutuhkan bantuan pengurusan IKRAP) a) 1 (satu) lembar Asli bermaterai Rp. 6.000,b) 1 (satu) lembar foto kopi yang tercetak dengan jelas. 4) 1 (satu) lembar foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang tercetak dengan jelas; 5) 1 (satu) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 cm dengan latar belakang warna BIRU, mengenakan pakaian sopan (bukan Kaos); 6) 1 (satu) lembar foto kopi Sertifikat Bimbingan Organisasi (BO); (*bagi yang sudah mengikuti BO); 7) 1 (satu) lembar foto kopi bukti pembayaran peserta Bimbingan Organisasi (BO); (*bagi yang belum mengikuti BO) 8) 5 (lima) lembar foto kopi Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Kepesertaan kegiatan Organisasi RAPI seperti; (*hanya bagi Pengurusan Perpanjangan Anggota) a) Bantuan Komunikasi di tingkat Lokal/Wilayah/Daerah/Nasional. b) Tugas – tugas Organisasi lainnya dengan melampirkan Surat Tugas. 9) 1 (satu) lembar foto kopi bukti transfer iuran Organisasi RAPI tiap jenjang, senilai ; IURAN NO BARU (Rp.) PERPANJANGAN (Rp.) ORGANISASI RAPI 1 LOKAL Rp. 87.750,Rp. 82.500,2 WILAYAH Rp. 75.000,Rp. 70.500,3 DAERAH Rp. 50.000,Rp. 47.000,4 NASIONAL Rp. 57.500,Rp. 55.250,(Dasar Hukum ; Keputusan RAKERNAS VI Tahun 2011, Nomor; 16.09.RAKERNAS-VI.0711)



Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. …….………………………………… , …….….….………… Pemohon, ttd. Pemohon Materai Rp. 6000,-



( ……………………………….…………… ) LEMBAR VERIFIKASI : PARAF KETUA ATAU YANG DIBERI KUASA SERTA STEMPEL ORGANISASI RAPI LOKAL RAPI WILAYAH RAPI DAERAH RAPI NASIONAL



……………………………



……………………………



……………………………



……………………………