Pengajuan Sub Spesialis Ke RSP [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang – Kabupaten Bangka 33712



Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email: [email protected]



Kepada Yang Terhormat, Ibu Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS di Tempat



Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP



NIP



: 197408082008121003



Tempat tugas : RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Tugas Belajar Dokter Sub Spesialis Propinsi Kepulauan Bangka Belitung. Adapun Program Tugas Belajar Dokter Sub Spesialis yang saya minati adalah program sub spesialis Intensive Cardiac Care Unit ( Cardiac Critical Care ) di Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fak. Kedokteran Universitas Indonesia di Jakarta. Sebagai bahan pertimbangan Ibu Direktur perlu saya sampaikan bahwa saat ini RSUD Propinsi Kepulauan Bangka Belitung mempunyai fasilitas Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU ) dan direncanakan menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya pelayanan penyakit kardiovaskuler di Propinsi Kepulauan Bangka Belitung yang angka kematiannya cukup tinggi maka di perlukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia termasuk tenaga dokter spesialis. Demikianlah surat permohonan ini saya buat atas perhatiaan dan kebijaksanaan dari Ibu Direktur saya ucapkan banyak terima kasih.



Pangkalpinang, 29 Oktober 2014



dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP



PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang – Kabupaten Bangka 33712



Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email: [email protected]



DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT (1) KETERANGAN PERORANGAN a. Nama : dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP b. Nomor Induk Pegawai : 197408082008121003 c. Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 8 Agustus 1974 d. Agama : Islam e. Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/ III b f. Jabatan : Dokter Spesialis g. Unit Kerja : RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung (2) RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEPANGKATAN No Uraian Mutasi Terhitung Mulai Surat Tanggal . Kepangkatan Tanggal 1. CPNS 1 Desember 2008 27 Maret 2009 2. PNS Pusat 1 Maret 2011 28 Februari Pangkat golongan 2011 ruang Penata Muda Tk. I (III/b) 3. PNS Daerah 1 Mei 2014 28 April 2014



Keputusan Nomor KP.00.02.1.1.1343 KP.00.03.1.1.2153



188.44/411/BKD/20 14



(3) RIWAYAT JABATAN No . 1.



Jabatan Dokter Umum



Terhitung Mulai Tanggal 1 Desember 2008



(4) RIWAYAT PENDIDIKAN No Pendidikan . 1. SD Harapan Medan 2. SMP Harapan Medan 3. SMA Harapan Medan 4. S1 Pendidikan Dokter Umum Universitas Sumatera Utara 5. Spesialisasi Jantung dan Pembuluh Darah Universitas Indonesia



Surat Tanggal 27 Maret 2009



Keputusan Nomor KP.00.02.1.1.1343



Lulus Tahun



Keterangan



1986 1989 1992 1999 2011



Pangkalpinang, 29 Oktober 2014 Pembuat Riwayat Hidup,



dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP NIP. 197408082008121003



PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang – Kabupaten Bangka 33712



Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email: [email protected]



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITUGASKAN KEMBALI



Saya yang bertandatangan di bawah ini: a. b. c. d. e.



Nama NIP Pangkat/Golongan Instansi Unit Organisasi



: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP : 197408082008121003 : Penata Muda Tk I/ III b : RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung : RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan setelah lulus. 2. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal, dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan sejak lulus pendidikan.



Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang, 29 Oktober 2014 Mengetahui Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung



dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS NIP. 197505032005012007



Saya yang menyatakan,



dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP NIP. 197408082008121003



PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang – Kabupaten Bangka 33712



Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email: [email protected]



SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI



Saya yang bertandatangan di bawah ini: 1. 2. 3. 4.



Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS : 19750503 200501 2 007 : Penata Tk. I/ III d : Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya: 1. 2. 3. 4.



Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan



: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP : 197408082008121003 : Penata Muda Tk I/ III b : Dokter Spesialis



Setelah selesai pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis Critical Care Unit bidang studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada jabatan Dokter Spesialis di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pangkalpinang, 29 Oktober 2014 Saya yang menyatakan, Direktur RSUD Prov. Kep. Babel



dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS NIP. 197505032005012007