Fmea RSP 2019 Ri [PDF]

Citation preview

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) RUMAH SAKIT PERKEBUNAN 2019



FMEA SISTEM LAYANAN FARMASI RAWAT INAP RS PERKEBUNAN Topik



: Proses pelayanan obat sampai dengan pemberian obat ke pasien rawat inap



A. Pendahuluan Perkembangan bisnis perumahsakitan di wilayah Kabupaten Jember semakin pesat dan dengan adanya rumah sakit baru memberikan dampak persaingan ketat antar rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta. Sehingga semua berlomba-lomba untuk menarik konsumen agar menggunakan jasa layanannya. Oleh karena itu RS Perkebunan sebagai penyedia layanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang lengkap, cepat, akurat, dan memuaskan kepada pengguna jasa layanan kesehatan dengan memperhatikan aspek keselamatan pasien. B. Latar Belakang Unit Farmasi Rawat Inap merupakan bagian integral pelayanan kesehatan di RS Perkebunan yang seharusnya memberikan pelayanan obat yang efektif dan efisien serta menjamin ketersediaan obat. Farmasi adalah suatu unit yang memberikan pendapatan cukup berarti bagi rumah sakit, dengan adanya tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi, mengharuskan adanya perubahan peningkatan mutu layanan dengan paradigma Patient Oriented, maka RS Perkebunan harus berbenah diri. Angka kejadian medication error banyak terjadi karena kesalahan pelayanan dan pemberian obat baik dari petugas farmasi maupun petugas perawat. Kejadian medication error ini sebagai pembelajaran dengan melakukan perubahan sistem agar tidak terulang kejadian yang sama.



C. Tujuan  



Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada proses pemesanan obat ODD sampai pemberian obat di rawat inap Melakukan perubahan prosedur atau desain (redisign) terkait kemungkinan kegagalan/kesalahan



D. Tahapan: 1. Membentuk tim dan memilih proses yang berisiko tinggi 2. Membuat diagram proses 3. Identifikasi kemungkinan kegagalan (failure mode) dan tentukan efek yang mungkin terjadi ke pasien 4. Tentukan prioritas kemungkinan kegagalan (failure mode). 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode. 6. Rancang ulang proses. 7. Analisa dan ujicoba proses yang baru. 8. Implementasi dan monitoring proses baru



1. Menyusun Tim Ketua: dr. Anita Fadhilah Anggota:



- dr. Peni Mujinastiti -



dra.Kusumaningrum, Apt



-



Erna Widyaningrum, Apt



-



Fitria Dwi Rahmawati, Apt



-



Endang Purtinah Skep. Ners



-



Rusnanik Skep. Ners



-



Ery Yuliani, Amd Kep



-



Hartini Skep. Ners



-



Susi Cahyani, Amd Kep



-



Febriana Kartikawati Amd. Keb



2. Memilih dan menetukan proses yang berisiko tinggi No



1 2



Proses yang berisiko tinggi



4



5



6



9



F



A



R



Kriteria



kesalahan pemberian obat, salah pasien, salah dosis, sakah rute



4



3



4



48 tinggi



risiko penyimpanan obat di kamar pasien



risiko kehilangan, rusak/ pecah



4



4



3



48 tinggi



risiko infeksi tinggi



5



4



2



40



4



3



3



36 menengah



Risko tidak melakukan ass pencegahan jatuh



risiko keselamatan pasien



4



3



3



36 menengah



Kesalahan pemberian obat kepada pasien lain Risiko kesalahan input hasil pemeriksaan lab



memberikan penanda/ stiker LASA/ high alert pada box/ kemasan obat LASA



2



memindahka penyimpanan obat ke ruanag perawtan



3



melakukan sosialisasi dan monitoring kepatuhan cuci tangan empowering perawat/ kasubdiv mengingatkan DPJP melengkapi IC empowering dan brifing perawat/ kasubdiv mengisi ass pencegahan jatuh dilakukan monitoring dan pengamatan oleh kepala ruang, brifing petugas Pendekatan dan sosialisasi kepada DPJP Melakukan identifikasi setiap sebelum memberikan obat Membuat dan sosialisasi SPO pengecekan hasil input lab



5



6 kesalahan pemberian terapi



4



4



2



32 menengah



Kerugian pada pasien



4



4



2



32 menengah



Salah orang



4



2



3



24 rendah



7 8



9 Kerugian pada pasien



3



2



3



18 rendah



Pengelolaan



1



4 risiko tuntutan



Risiko tidak melakukan identifikasi pada pasein



Peringkat



menengah



Risiko tidak melengkapi informed consent



Risiko tidak melakukan 7 asuhan medis



8



P



Risiko kesalahan pelayanan obat dan pemberian obat ke pasien



Risiko tidak melakukan cuci tangan sebelum tindakan



3



Dampak



10 Kesalahan penginputan pasien pendaftaran 10



Pasien komplain, pelayanan lama



3



2



2



12 rendah



Mengecek dan melakukan identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal lahir



3. Diagram proses pelayanan obat sampai dengan pemberian obat ke pasien rawat inap



Farmasi Menyiapkan obat Skrining resep dan billing obat Apoteker/ TTK menyiapkan obat



TTK dan Perawat Serah terima obat dari petugas farmasi kepada perawat ruangan Cek kelengkapan meliputi: Identitas pasien Kesesuaian permintaan dan penerimaan obat



 







Perawat Membagi obat sesuai dengan identitas pasien Membawa dan menyimpan obat di box/ troli obat di ruang perawat Dispensing injeksi dilakukan oleh perawat



Kemungkinan kegagalan proses 1. 2.



3. 4. 5. 6.



Ketepatan jam pemberian obat tidak terlacak Automatic stop order dan tappering off tidak terlacak Salah mengambil jenis/ dosis/ jumlah obat Salah/ tertukar etiket obat Salah/ tertukar identitas pasien lain Obat high laert tidak terlabel



2. Tidak menginformasikan aturan penyimpanan dan pemakaian obat 3. Tidak tercatat aturan khusus/ precaution 4. Kekurangan obat tidak dicatat 5. Tidak tercatat dobel chek high alert



1. Tidak tercatat doble cek high alert 2. Tidak ada cek 5 benar saat ke pasien 3. Tidak menginformasikan aturan pemakaian obat 4. Perawat tidak paham ttg penyimpanan obat sesuai stabilitas obat 5. Tidak tercatat aturan khusus/ precaution 1. Kekurangan obat tidak dicatat



4.



N O 1



Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority number: SUBPROSES Menyiapkan obat di farmasi



FAILURE MODE



CAUSES OF FAILURE



Ketepatan pelabelan obat Petugas kurang high alert teliti/terburu2, harus mencetak dan mengguntung stiker high alert Tidak ada kejelasan jam Obat diberikan tidak sesuai pemberian obat jam pemberian, efektifitas obat tidak tercapai Salah mengambil jenis/ Terburu- buru, tidak teliti, dosis/ jumlah obat tulisan tidak terbaca



Risiko medication error



Salah/ tertukar etiket obat



Salah pemberian obat



Petugas kurang teliti/ terburu2 Salah/ tertukar identitas Terburu- buru, tidak teliti, pasien lain tulisan tidak terbaca 2



3.



EFFECT



Efektifitas obat tidak tercapai



O



D



4



4



3



48



4



4



3



48



4



3



2



24



4



3



2



24



3



3



3



27



4



4



3



48



4



2



2



16



4



2



2



16



3



3



2



18



4



4



3



48



4



4



3



48



Salah pemberian obat



Salah pemberian obat



Serah terima Tidak ada doble chek obat dari petugas antar perawat dan petugas farmasi ke farmasi perawat Salah jumlah, jenis dan dosis obat Obat salah/ tertukar pasien Kekurangan obat tidak dicatat



Terburu2, tidak ada label high alert di kemasan primer



Risiko medication error



Terburu- buru, tidak teliti, tulisan tidak terbaca Terburu- buru, tidak teliti, tulisan tidak terbaca Petugas lupa



Salah pemberian obat



Pemberian ke pasien



Belum paham prosedur doble check Petugas kurang paham prosedur dan belm ada instrumen pengecekan 5 benar



obat Tidak ada doble check obat high alert Tidak ada pengecekan 5 benar



RPN



S



Salah pemberian obat Obat tidak diberikan ke pasien, mengurangi kesembuhan pasien Risiko medication error Risiko medication error



5. Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas ( RPN ≥45) CAUSE FAILURE RCA RTL



pelabelan obat high alert belum optimal



Kejelasan pemberian obat tidak sesuai perjam Tidak ada doble check saat serah terima obat perawat dan petugas farmasi Tidak ada bukti doble chek antar petugas perwat saat pemberian obat e pasien Kestabilan obat



OUTPUT



PJ



- Pelabelan dg stiker hanya sebatas di kemasan sekunder/ box obat kr tidak cukup waktu, overload tugas - Harus mencetak dan menggunting stiker high alaert sehingga respon pelayanan semakin lama Tidak ada penandaan jam setiap pemberian obat tidak ada penandaan serah terima doble check di form CPO



Mernencanakan pengadaan alat cetak stiker otomatis high alert. Merencanakan pelabelan high alert i kemasan pimer (ampul) saat membuka kemasan box obat dan meletakkan di kotak obat



Tersedia alat cetak stiker otomatis high alert. Semua obat high alert sudah terlabeli



Ka Farmasi



Merencanakan penggantian jadwal dari pagisiang-sore-malam menjadi jam pemberian obat



Tersedia monitoring pemberian obat per jam



Ka FArmasi



Merencanakan revisi/modifikasi form CPO dan merevisi SPO pengisian form CPO



Semua bat high alert dilakukan doble chek dan terlabeli



Ka FArmasi



Tidak ada penandaan doble chek di CPO



Merencanakan revisi/modifikasi form CPO dan merevisi SPO pengisian form CPO



Semua bat high alert dilakukan doble chek dan terlabeli



Ka FArmasi



Petugas tidak paham



Dispensing obat dilakukan oleh petugas farmasi



Tersedia ruang dispensing



Ka



dispensing tidak terpantau



Kesalahan pasien, obat.dosis,rute,wak tu pemberian



aturan penyimpanan obat



Tidak ada pengecekan 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien



di ruang dispensing agar terjamin stabilisasi obat



Merencanakan cek 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien oleh perawat dengan revisi form CPO dan SPO



obat, tersedian tambahan SDM utk dispensing obat Pembelian alat Laminar Air Flow utk proses dispensing



Dilakukan ceklist 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien



6. DIAGRAM REDESIGN PROSES PELAYANAN OBAT SAMAPAI PEMBERIAN OBAT KE PASIEN RAWAT INAP



Farmasi Kadiv Penunja ng Medis Ka Farmasi Ka Farmasi



Farmasi Menyiapkan obat Skrining resep dan billing obat Apoteker/ TTK menyiapkan obat Cek pelabelan high alert di kemasan primer Dispensing obat steril dengan tindakan aseptik



TTK dan Perawat Serah terima obat dari petugas farmasi kepada perawat ruangan Cek kelengkapan meliputi: Identitas pasien Kesesuaian permintaan dan penerimaan obat Lakukan doble check obat high alert dan dokumen



Perawat Membagi obat sesuai dengan identitas pasien Membawa dan menyimpan obat di box/ troli obat di ruang perawat Mencatat jam pemberian obat di CPO Dispensing obat oleh farmasi Cek 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien



7. Rencana tindak lanjut (POA) yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut: N RTL OUT PUT Waktu o 1 Rapat manajemen RS dengan unit Farmasi dan Proses redisign manajemen pemesanan, April 2019 divisi keperawatan penyiapan dan pemberian obat di rawat inap 2 Pengajuan penambahan apoteker dan asisten Tersedia apoteker dan asisten apoteker April 2019 apoteker 5 Permintaan Luminar Air Flow Mei 2019 Tersedia LAF di ins. farmasi 5



Modifikasi form pencatatan CPO



April 2019



Review SPO pengisian CPO dan penyiapan obat Disosialisasikan alur pemesanan, penyiapan dan pemberian obat di rawat inap Perawat menyiapkan obat di rauang perawatan



April 2019



8



Mendesain/ modivikasi form catatan pemberia obat (CPO) Revisi panduan dan SPO pengisian CPO dan penyiapan obat Sosialisasikan FMEA alur pemesanan, penyiapan, dan pemberian obat di rawat inap Uji coba pelaksanaan di ruang Bugenvil



9



Evaluasi pelaksanaan uji coba



Hasil evaluasi



10



Laporan evaluasi pelaksanaan uji coba



Hasil laporan evaluasi



11



Uji coba pelaksanaan di ruang lainnya



Uji coba di tambahkan di MMC



Agustus 2019 Agustus 1019 September



6 7



Mei 2019 Juli 2019



PJ Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi, Ksubdiv Bugenvil Ka Instalasi Farmasi Ka IFRS Kasubdiv MMC



Jember, 26 Maret 2019 Mengetahui



dr. Kepala Rumah Sakit



M. Agus dr. Anita Fadhilah MMRS



Burhan Ketua Tim PMKP



Syah