16 0 435 KB
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) RUMAH SAKIT PERKEBUNAN 2019
FMEA SISTEM LAYANAN FARMASI RAWAT INAP RS PERKEBUNAN Topik
: Proses pelayanan obat sampai dengan pemberian obat ke pasien rawat inap
A. Pendahuluan Perkembangan bisnis perumahsakitan di wilayah Kabupaten Jember semakin pesat dan dengan adanya rumah sakit baru memberikan dampak persaingan ketat antar rumah sakit, baik rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta. Sehingga semua berlomba-lomba untuk menarik konsumen agar menggunakan jasa layanannya. Oleh karena itu RS Perkebunan sebagai penyedia layanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang lengkap, cepat, akurat, dan memuaskan kepada pengguna jasa layanan kesehatan dengan memperhatikan aspek keselamatan pasien. B. Latar Belakang Unit Farmasi Rawat Inap merupakan bagian integral pelayanan kesehatan di RS Perkebunan yang seharusnya memberikan pelayanan obat yang efektif dan efisien serta menjamin ketersediaan obat. Farmasi adalah suatu unit yang memberikan pendapatan cukup berarti bagi rumah sakit, dengan adanya tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi, mengharuskan adanya perubahan peningkatan mutu layanan dengan paradigma Patient Oriented, maka RS Perkebunan harus berbenah diri. Angka kejadian medication error banyak terjadi karena kesalahan pelayanan dan pemberian obat baik dari petugas farmasi maupun petugas perawat. Kejadian medication error ini sebagai pembelajaran dengan melakukan perubahan sistem agar tidak terulang kejadian yang sama.
C. Tujuan
Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada proses pemesanan obat ODD sampai pemberian obat di rawat inap Melakukan perubahan prosedur atau desain (redisign) terkait kemungkinan kegagalan/kesalahan
D. Tahapan: 1. Membentuk tim dan memilih proses yang berisiko tinggi 2. Membuat diagram proses 3. Identifikasi kemungkinan kegagalan (failure mode) dan tentukan efek yang mungkin terjadi ke pasien 4. Tentukan prioritas kemungkinan kegagalan (failure mode). 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode. 6. Rancang ulang proses. 7. Analisa dan ujicoba proses yang baru. 8. Implementasi dan monitoring proses baru
1. Menyusun Tim Ketua: dr. Anita Fadhilah Anggota:
- dr. Peni Mujinastiti -
dra.Kusumaningrum, Apt
-
Erna Widyaningrum, Apt
-
Fitria Dwi Rahmawati, Apt
-
Endang Purtinah Skep. Ners
-
Rusnanik Skep. Ners
-
Ery Yuliani, Amd Kep
-
Hartini Skep. Ners
-
Susi Cahyani, Amd Kep
-
Febriana Kartikawati Amd. Keb
2. Memilih dan menetukan proses yang berisiko tinggi No
1 2
Proses yang berisiko tinggi
4
5
6
9
F
A
R
Kriteria
kesalahan pemberian obat, salah pasien, salah dosis, sakah rute
4
3
4
48 tinggi
risiko penyimpanan obat di kamar pasien
risiko kehilangan, rusak/ pecah
4
4
3
48 tinggi
risiko infeksi tinggi
5
4
2
40
4
3
3
36 menengah
Risko tidak melakukan ass pencegahan jatuh
risiko keselamatan pasien
4
3
3
36 menengah
Kesalahan pemberian obat kepada pasien lain Risiko kesalahan input hasil pemeriksaan lab
memberikan penanda/ stiker LASA/ high alert pada box/ kemasan obat LASA
2
memindahka penyimpanan obat ke ruanag perawtan
3
melakukan sosialisasi dan monitoring kepatuhan cuci tangan empowering perawat/ kasubdiv mengingatkan DPJP melengkapi IC empowering dan brifing perawat/ kasubdiv mengisi ass pencegahan jatuh dilakukan monitoring dan pengamatan oleh kepala ruang, brifing petugas Pendekatan dan sosialisasi kepada DPJP Melakukan identifikasi setiap sebelum memberikan obat Membuat dan sosialisasi SPO pengecekan hasil input lab
5
6 kesalahan pemberian terapi
4
4
2
32 menengah
Kerugian pada pasien
4
4
2
32 menengah
Salah orang
4
2
3
24 rendah
7 8
9 Kerugian pada pasien
3
2
3
18 rendah
Pengelolaan
1
4 risiko tuntutan
Risiko tidak melakukan identifikasi pada pasein
Peringkat
menengah
Risiko tidak melengkapi informed consent
Risiko tidak melakukan 7 asuhan medis
8
P
Risiko kesalahan pelayanan obat dan pemberian obat ke pasien
Risiko tidak melakukan cuci tangan sebelum tindakan
3
Dampak
10 Kesalahan penginputan pasien pendaftaran 10
Pasien komplain, pelayanan lama
3
2
2
12 rendah
Mengecek dan melakukan identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
3. Diagram proses pelayanan obat sampai dengan pemberian obat ke pasien rawat inap
Farmasi Menyiapkan obat Skrining resep dan billing obat Apoteker/ TTK menyiapkan obat
TTK dan Perawat Serah terima obat dari petugas farmasi kepada perawat ruangan Cek kelengkapan meliputi: Identitas pasien Kesesuaian permintaan dan penerimaan obat
Perawat Membagi obat sesuai dengan identitas pasien Membawa dan menyimpan obat di box/ troli obat di ruang perawat Dispensing injeksi dilakukan oleh perawat
Kemungkinan kegagalan proses 1. 2.
3. 4. 5. 6.
Ketepatan jam pemberian obat tidak terlacak Automatic stop order dan tappering off tidak terlacak Salah mengambil jenis/ dosis/ jumlah obat Salah/ tertukar etiket obat Salah/ tertukar identitas pasien lain Obat high laert tidak terlabel
2. Tidak menginformasikan aturan penyimpanan dan pemakaian obat 3. Tidak tercatat aturan khusus/ precaution 4. Kekurangan obat tidak dicatat 5. Tidak tercatat dobel chek high alert
1. Tidak tercatat doble cek high alert 2. Tidak ada cek 5 benar saat ke pasien 3. Tidak menginformasikan aturan pemakaian obat 4. Perawat tidak paham ttg penyimpanan obat sesuai stabilitas obat 5. Tidak tercatat aturan khusus/ precaution 1. Kekurangan obat tidak dicatat
4.
N O 1
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority number: SUBPROSES Menyiapkan obat di farmasi
FAILURE MODE
CAUSES OF FAILURE
Ketepatan pelabelan obat Petugas kurang high alert teliti/terburu2, harus mencetak dan mengguntung stiker high alert Tidak ada kejelasan jam Obat diberikan tidak sesuai pemberian obat jam pemberian, efektifitas obat tidak tercapai Salah mengambil jenis/ Terburu- buru, tidak teliti, dosis/ jumlah obat tulisan tidak terbaca
Risiko medication error
Salah/ tertukar etiket obat
Salah pemberian obat
Petugas kurang teliti/ terburu2 Salah/ tertukar identitas Terburu- buru, tidak teliti, pasien lain tulisan tidak terbaca 2
3.
EFFECT
Efektifitas obat tidak tercapai
O
D
4
4
3
48
4
4
3
48
4
3
2
24
4
3
2
24
3
3
3
27
4
4
3
48
4
2
2
16
4
2
2
16
3
3
2
18
4
4
3
48
4
4
3
48
Salah pemberian obat
Salah pemberian obat
Serah terima Tidak ada doble chek obat dari petugas antar perawat dan petugas farmasi ke farmasi perawat Salah jumlah, jenis dan dosis obat Obat salah/ tertukar pasien Kekurangan obat tidak dicatat
Terburu2, tidak ada label high alert di kemasan primer
Risiko medication error
Terburu- buru, tidak teliti, tulisan tidak terbaca Terburu- buru, tidak teliti, tulisan tidak terbaca Petugas lupa
Salah pemberian obat
Pemberian ke pasien
Belum paham prosedur doble check Petugas kurang paham prosedur dan belm ada instrumen pengecekan 5 benar
obat Tidak ada doble check obat high alert Tidak ada pengecekan 5 benar
RPN
S
Salah pemberian obat Obat tidak diberikan ke pasien, mengurangi kesembuhan pasien Risiko medication error Risiko medication error
5. Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas ( RPN ≥45) CAUSE FAILURE RCA RTL
pelabelan obat high alert belum optimal
Kejelasan pemberian obat tidak sesuai perjam Tidak ada doble check saat serah terima obat perawat dan petugas farmasi Tidak ada bukti doble chek antar petugas perwat saat pemberian obat e pasien Kestabilan obat
OUTPUT
PJ
- Pelabelan dg stiker hanya sebatas di kemasan sekunder/ box obat kr tidak cukup waktu, overload tugas - Harus mencetak dan menggunting stiker high alaert sehingga respon pelayanan semakin lama Tidak ada penandaan jam setiap pemberian obat tidak ada penandaan serah terima doble check di form CPO
Mernencanakan pengadaan alat cetak stiker otomatis high alert. Merencanakan pelabelan high alert i kemasan pimer (ampul) saat membuka kemasan box obat dan meletakkan di kotak obat
Tersedia alat cetak stiker otomatis high alert. Semua obat high alert sudah terlabeli
Ka Farmasi
Merencanakan penggantian jadwal dari pagisiang-sore-malam menjadi jam pemberian obat
Tersedia monitoring pemberian obat per jam
Ka FArmasi
Merencanakan revisi/modifikasi form CPO dan merevisi SPO pengisian form CPO
Semua bat high alert dilakukan doble chek dan terlabeli
Ka FArmasi
Tidak ada penandaan doble chek di CPO
Merencanakan revisi/modifikasi form CPO dan merevisi SPO pengisian form CPO
Semua bat high alert dilakukan doble chek dan terlabeli
Ka FArmasi
Petugas tidak paham
Dispensing obat dilakukan oleh petugas farmasi
Tersedia ruang dispensing
Ka
dispensing tidak terpantau
Kesalahan pasien, obat.dosis,rute,wak tu pemberian
aturan penyimpanan obat
Tidak ada pengecekan 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien
di ruang dispensing agar terjamin stabilisasi obat
Merencanakan cek 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien oleh perawat dengan revisi form CPO dan SPO
obat, tersedian tambahan SDM utk dispensing obat Pembelian alat Laminar Air Flow utk proses dispensing
Dilakukan ceklist 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien
6. DIAGRAM REDESIGN PROSES PELAYANAN OBAT SAMAPAI PEMBERIAN OBAT KE PASIEN RAWAT INAP
Farmasi Kadiv Penunja ng Medis Ka Farmasi Ka Farmasi
Farmasi Menyiapkan obat Skrining resep dan billing obat Apoteker/ TTK menyiapkan obat Cek pelabelan high alert di kemasan primer Dispensing obat steril dengan tindakan aseptik
TTK dan Perawat Serah terima obat dari petugas farmasi kepada perawat ruangan Cek kelengkapan meliputi: Identitas pasien Kesesuaian permintaan dan penerimaan obat Lakukan doble check obat high alert dan dokumen
Perawat Membagi obat sesuai dengan identitas pasien Membawa dan menyimpan obat di box/ troli obat di ruang perawat Mencatat jam pemberian obat di CPO Dispensing obat oleh farmasi Cek 5 benar sebelum pemberian obat ke pasien
7. Rencana tindak lanjut (POA) yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut: N RTL OUT PUT Waktu o 1 Rapat manajemen RS dengan unit Farmasi dan Proses redisign manajemen pemesanan, April 2019 divisi keperawatan penyiapan dan pemberian obat di rawat inap 2 Pengajuan penambahan apoteker dan asisten Tersedia apoteker dan asisten apoteker April 2019 apoteker 5 Permintaan Luminar Air Flow Mei 2019 Tersedia LAF di ins. farmasi 5
Modifikasi form pencatatan CPO
April 2019
Review SPO pengisian CPO dan penyiapan obat Disosialisasikan alur pemesanan, penyiapan dan pemberian obat di rawat inap Perawat menyiapkan obat di rauang perawatan
April 2019
8
Mendesain/ modivikasi form catatan pemberia obat (CPO) Revisi panduan dan SPO pengisian CPO dan penyiapan obat Sosialisasikan FMEA alur pemesanan, penyiapan, dan pemberian obat di rawat inap Uji coba pelaksanaan di ruang Bugenvil
9
Evaluasi pelaksanaan uji coba
Hasil evaluasi
10
Laporan evaluasi pelaksanaan uji coba
Hasil laporan evaluasi
11
Uji coba pelaksanaan di ruang lainnya
Uji coba di tambahkan di MMC
Agustus 2019 Agustus 1019 September
6 7
Mei 2019 Juli 2019
PJ Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi Ka Instalasi Farmasi, Ksubdiv Bugenvil Ka Instalasi Farmasi Ka IFRS Kasubdiv MMC
Jember, 26 Maret 2019 Mengetahui
dr. Kepala Rumah Sakit
M. Agus dr. Anita Fadhilah MMRS
Burhan Ketua Tim PMKP
Syah