Fmea Ukm 2019 [PDF]

Citation preview

FMEA 1 LAPORAN FMEA UKM (FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS) Unit Kerja No



Jabatan



: Puskesmas Alang-Alang Lebar Nama



Uraian Tugas



Jadwal Kegiatan



Menetapkan tujuan proses FMEA, keterbatasan tim dan jadwal tim untuk melakukan FMEA 1



Ketua



Maya Zahrina, AMAK Menetapkan peran setiap anggota tim dalam analisis FMEA



Menggambarkan alur proses yang ada sekarang



2 Widia Eka Susanti, S.KM 3



Mengidentifikasi model-model kegagalan/kesalahan pada proses yang ada sekarang



4



Mengidentifikasi penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan untuk tiap model Lita Suzana, SE Mei-Juni 2019 Mengidentifikasi akibat dari kegagalan/kesalahan untuk tiap model



5 Anggota



Menilai dan menghitung RPN setiap model kegagalan



6 Yuli Wulandari, Am.Kep 7



Menentukan prioritas urutan dari model-model yang diidentifikasi



8



Menentukan tindak lanjut dan cara untuk menilai keberhasilan dari tindak lanjut tersebut



Herli Yultina, Amd. Kes



9



Menentukan alur proses yang baru



FMEA 2 LAPORAN FMEA UKM (FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS) Identifikasi Failure modes : No



Tahapan Kegiatan pada Alur Proses



Failure Modes (Bentuk Kegagalan)



1



Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik



Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi



2



Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB



Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB



3



Petugas memastikan VVM vaksin dalam kondisi A atau Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal B, vaksin dan spuit belum kadaluarsa kadaluarsa vaksin dan spuit



4



Petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan



Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan



5



Petugas mengambil vaksin yang telah di larutkan dengan cara memasukan jarum kedalam vial vaksin dan pastikan ujung jarum selalu berada di bawah permukaan larutan vaksin sehingga tidak udara yang masuk ke dalam spuit



Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan, petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



6



Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk kedalam spuit dan keluarkan udara yang tersisa Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak dengan cara mengetuk spuit, mendorong torak sesuai sampai skala 0,5 ml, kemudian cabut jarum dari vial



7



Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan



8



Lakukan penyuntikan secara intra muskuler pada Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan anterolateral paha atas, kemudian ambil kapas kering petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas lalu ditekan di bekas suntikan



9



Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dengan tanpa menutup kembali jarum



petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas menutup kembali spuit yang sudah digunakan



10



Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping



Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping



11



Petugas melakukan pencucian tangan setelah penyuntikan vaksin



Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan



12



Petugas menuliskan resep paracetamol



Petugas tidak menuliskan resep paracetamol



13



Petugas mengingatkan orang tua untuk pemberian imunisasi berikutnya. Memeriksa dan melengkapi register pelaksanaan imunisasi,menulis no batch vaksin yang diberikan serta tanggal kaduluarsa



Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang



petugas salah menentukan lokasi penyuntikan



FMEA 3 LAPORAN FMEA UKM (FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS) No



1



MODEL KEGAGALAN / KESALAHAN



PENYEBAB TERJADINYA



AKIBAT



Petugas lalai melakukan anamnesis, Petugas melakukan imunisasi Petugas tidak melakukan anamnesis pada petugas hanya bertanya kepada orang tidak sesuai dengan kondisi pasien imunisasi tua pasien tanpa melakukan anak yang seharusnya pemeriksaan fisik langsung



O



S



D



RPN OxSxD



2



4



2



16



2



Petugas tidak menjelaskan kepada pasien Petugas lupa menjelaskan tentang tentang manfaat dan efek samping dari manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB imunisasi yang diberikan



Pasien akan melakukan komplain jika terjadi efek samping yang tidak diketahuinya



2



3



2



12



3



Petugas terburu-buru sehingga tidak Petugas tidak memperhatikan kondisi dan memperhatikan kondisi dan tanggal tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit kadaluarsa vaksin dan spuit



Pemberian vaksin dan spuit kadaluarsa



2



5



1



10



Lokasi tempat cuci tanggan di posyandu lama untuk dijangkau dan semua orang tua pasien ingin segera anaknya diimunisasi dan orang tua Terjadi penularan penyakit pasien terburu buru agar segera infeksi yang tidak diinginkan dilakukan tindakan maka petugas lalai melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan



3



4



2



24



4



Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan



SOLUSI



INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN DAN SOLUSI



Anak yang beri imunisasi sesuai dengan syarat anak mendapatkan imunisasi



Ada petugas khusus yang bertugas menganamnesis sebelum melakukan tindakan, Petugas menjelaskan manfaat menjelaskan manfaat dan efek dan efek samping imunisasi samping dari imunisasi kepada orang tua anak sebelum imunisasi dilakukan



Vaksin dan spuit yang digunakan dalam kondisi baik



Petugas membawa handscrub



Petugas mencuci tangan sebelum melakukan imunisasi



5



Petugas salah mengambil vaksin yang akan Kurang telitinya petugas dalam diberikan, petugas mengambil vaksin mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



Jumlah dosis yang diberikan tidak sesuai dengan yang seharusnya



2



7



3



42



Vaksin yang diberikan sudah sesuai dengan jenis dan dosis yang sesuai dengan kebutuhan anak



6



Petugas mengambil vaksin dengan jumlah Kurang telitinya petugas dalam yang tidak sesuai mengambil vaksin



Meningkatkan resiko terjadinya KIPI



2



6



3



36



Jumlah vaksin yang diberikan sudah sesuai



7



petugas salah menentukan lokasi penyuntikan



Meningkatkan resiko terjadinya KIPI



1



6



2



12



8



Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas



Bekas suntikan mengularkan darah dan menyebabkan orang tua anak panik yang komplain



2



6



1



12



Petugas menekan bekas suntikan dengan kapas



9



petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak Petugas tidak membawa safety box sampah/safety box) dan petugas menutup kembali spuit yang sudah digunakan



Meningkatkan resiko tertusuk jarum, luka akibat pecahan tempat vaksin dan meningkatkan resiko penularan penyakit



6



6



2



72



Alat habis pakai dibuang pada tempatnya



Refreshing petugas



Lokasi penyuntikan yang benar



Petugas lupa karena terburu-buru



Jika terjadi KIPI pada anak, petugas tidak dapat melakukan pertolongan pertama



7



5



1



35



Lebih mempertegas dalam memberikan informasi kepada orang tua pasien efek samping pada anak yang diimunisasi dengan berbagai alasan agar pasien/orang tua pasien mau menunggu sekitar 30 menit



10



Orang tua pasien tidak mengindahkan Petugas tidak memberitahu orang tua agar permintaan petugas agar menunggu menunggu sekitar 30 menit untuk sekitar 30 menit untuk memantau memantau kemungkinan terjadinya efek kemungkinan terjadinya efek samping samping pada anak yang diimunisasi dengan berbagai alasan



11



Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan



petugas menyelesaikan semua pasien Penularan penyakit infeksi baru mencuci tangan setelah pada petugas dan pasien pelayanan imunisasi lainnya



4



3



2



24



Petugas membawa handscrub



petugas mencuci tangan/menggunakan handscrub setelah melakukan tindakan imunisasi



12



Petugas tidak menuliskan resep paracetamol



Pasien menolak pemberian paracetamol dikarenakan ada stok paracetamol di rumah pasien



Paracetamol tidak mencukupi sampai anak sembuh



2



3



2



12



Petugas tetap meresepkan paracetamol walaupun orang tua pasien menolak



Orang tua pasien menerima obat paracetamol



13



Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang



Petugas hanya menulis dibuku waktu kunjungan ulang



Pasien akan datang kunjungan selanjutnya di jadwal yang tidak sesuai



20



Petugas harus menginformasikan kapan kunjungan ulang secara lisan dan tulisan dibuku



Orang tua pasien mengetahui kapan kunjungan ulang



2



2



5



Orang tua anak tetap berada dipuskesmas minimal 30 menit setelah imunisasi diberikan



FMEA 4 LAPORAN FMEA UKM (FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS) Menetapkan cut off point dengan diagram pareto : NO



O



S



D



RPN



1 Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi



2



4



2



16



2 Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB



2



3



2



12



3 Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit



2



5



1



10



4 Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan



3



4



2



24



5 Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan, petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



2



7



3



42



6 Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



2



6



3



36



7 petugas salah menentukan lokasi penyuntikan



1



6



2



12



8 Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas



2



6



1



12



petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas menutup kembali spuit yang sudah digunakan



6



6



2



72



10 Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping



7



5



1



35



11 Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan



4



3



2



24



12 Petugas tidak menuliskan resep paracetamol



2



3



2



12



13 Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang



2



2



5



20



9



MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN



Rumus RPN = O x S x D RPN



: Risk Priority Number



O



: Occurrance (sering tidaknya terjadi)



S



: Severity (kegawatan)



D



: Detectibility (Kemudahan untuk dideteksi)



O



S



D



RPN



KUMULATIF



PERSENTASE KUMULATIF



1 petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas menutup kembali spuit yang sudah digunakan



6



6



2



72



22



6.73



2 Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan, petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



2



7



3



42



114



34.86



3 Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai



2



6



3



36



150



45.87



4 Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping



7



5



1



35



185



56.57



5 Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan



3



4



2



24



209



63.91



6 Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan



4



3



2



24



233



71.25



7 Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang



2



2



5



20



253



77.37



8 Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi



2



4



2



16



269



82.26



9 Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB



2



3



2



12



281



85.93



10 petugas salah menentukan lokasi penyuntikan



1



6



2



12



293



89.60



11 Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas



2



6



1



12



305



93.27



12 Petugas tidak menuliskan resep paracetamol



2



3



2



12



317



96.94



13 Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit



2



5



1



10



327



100.00



NO



MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN



Rata-rata



CUT OFF



Cut off



FMEA 5 LAPORAN FMEA UKM (FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS) ALUR PROSES YANG BARU VALIDASI NO



PROSEDUR YANG BARU



PELAKSANAAN



1



Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik



2



Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan Edukasi pada orang tua agar tidak panik jika efek samping dari imunisasi DPT HB HIB terjadi demam pada anak setelah imunisasi



3



Petugas memastikan VVM vaksin dalam kondisi A atau B, vaksin dan spuit belum kadaluarsa



Petugas memastikan vaksin dan spuit dalam kondisi baik



4



Petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan



Petugas tetap menjaga steril sebelum melakukan tindakan



5



Petugas mengambil vaksin yang telah di larutkan dengan cara memasukan jarum kedalam vial vaksin dan pastikan ujung jarum Persiapan dosis yang benar sebelum selalu berada di bawah permukaan larutan melakukan penyuntikan vaksin sehingga tidak udara yang masuk ke dalam spuit



MONITORING



Sesuai syarat sebelum imunisasi pada anak



Form ceklist monitoring SOP imunisasi (Terlampir)



EVALUASI O



S



D



RPN



1



5



1



5



Cukup efektif



1



4



1



4



Cukup efektif



1



4



1



4



Cukup efektif



3



3



1



9



Cukup efektif



1



7



1



7



Cukup efektif



PELAPORAN



6



Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk kedalam spuit dan keluarkan udara Cara pengambilan vaksin dengan benar yang tersisa dengan cara mengetuk spuit, mendorong torak sampai skala 0,5 ml, kemudian cabut jarum dari vial



1



3



1



3



Cukup efektif



7



Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan



Belum pernah terjadi kesalahan dalam penyuntikan



1



3



1



3



Cukup efektif



8



Lakukan penyuntikan secara intra muskuler Petugas selalu mejalankan tindakan dengan pada anterolateral paha atas, kemudian ambil benar kapas kering lalu ditekan di bekas suntikan



1



3



1



3



Cukup efektif



9



Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada Petugas tidak membuang spuit di safety box tempatnya (kotak sampah/safety box) dengan melainkan di tempat pembuangan tanpa menutup kembali jarum sementara dan melakukan recapping



1



2



1



2



Cukup efektif



10



Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30 Pasca tindakan tetap dilakukan dan menit untuk memantau kemungkinan dipantau dengan baik dan benar terjadinya efek samping



6



5



1



30



Cukup efektif



11



Petugas melakukan pencucian tangan setelah Tetap dilakukan setelah pelayanan penyuntikan vaksin



1



2



4



8



Cukup efektif



12



Petugas menuliskan resep paracetamol



Selalu diberikan untuk anak yang sudah diimunisasi



1



3



1



3



Cukup efektif



13



Petugas mengingatkan orang tua untuk pemberian imunisasi berikutnya. Memeriksa dan melengkapi register pelaksanaan imunisasi,menulis no batch vaksin yang diberikan serta tanggal kaduluarsa



Tetap dilakukan setelah pelayanan



1



3



1



3



Cukup efektif



Form ceklist monitoring SOP imunisasi (Terlampir)



FORM CEKLIST MONITORING PROSEDUR IMUNISASI



Pelaksanaan No



Prosedur Imunisasi Ya



1



Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik



√



2



Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB



√



3



Petugas memastikan VVM vaksin dalam kondisi A atau B, vaksin dan spuit belum kadaluarsa



√



4



Petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan



√



5



Petugas mengambil vaksin yang telah di larutkan dengan cara memasukan jarum kedalam vial vaksin dan pastikan ujung jarum selalu berada di bawah permukaan larutan vaksin sehingga tidak udara yang masuk ke dalam spuit



√



6



Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk kedalam spuit dan keluarkan udara yang tersisa dengan cara mengetuk spuit, mendorong torak sampai skala 0,5 ml, kemudian cabut jarum dari vial



√



7



Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan



√



8



Lakukan penyuntikan secara intra muskuler pada anterolateral paha atas, kemudian ambil kapas kering lalu ditekan di bekas suntikan



√



9



Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dengan tanpa menutup kembali jarum



√



10



Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping



√



11



Petugas melakukan pencucian tangan setelah penyuntikan vaksin



√



12



Petugas menuliskan resep paracetamol



√



13



Petugas mengingatkan orang tua untuk pemberian imunisasi berikutnya. Memeriksa dan melengkapi register pelaksanaan imunisasi,menulis no batch vaksin yang diberikan serta tanggal kaduluarsa



√



Tidak