Fmea Analisa Resiko Ukm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Tilp. 0811295006 Email : [email protected]



TunjunganBlora 58252 FMEA RESIKO KEGIATAN UKM UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN PROSES YANG DIKAJI KEGIATAN : Posyandu PJ Kegiatan : Farida Rahmawati, S.Gz. Penelaah : Komite PMKP Bulan : Februari 2017 ALASAN PEMILIHAN PROSES Urgency



Posyandu merupakan pelayanan kesehatan yang pertama bagi masyarakat yang melibatkan kelompok masyarakat yang rentan beresiko



Potensi Dampak



sebagai sasaran yaitu bayi, balita dan ibu hamil. Dampak dari kegiatan Posyandu akan dapat mempengaruhi reaksi dari



Action yang visible



populasi baik dari sasaran, keluarga sasaran maupun masyarakat luas. Ada peluang untuk mencegah terjadinya kecelakaan atau resiko kegiatan terhadap sasaran dan lingkungan dengan cara koordinasi dan pelatihan



Sumber Daya Kesiapan Masyarakat



pada pemberi pelayanan. Peralatan yang memadai, petugas terlatih Kegiatan ini merupakan kegiatan penting untuk pemantauan tumbuh kembang dan kesehatan masyarakat yang dilakukan secara rutin setiap



Integrasi



bulan. Kolaborasi antara petugas kesehatan Puskesmas Tunjungan dengan kader Posyandu sebagai pelaksana kegiatan.



IDENTIFIKASI RISIKO



Pendaftaran



Pengukuran antropometri



Pengukuran berat badan dengan DACIN



Pemasangan dacin pada penyangga Pengaturan bandul geser Pemasangan sarung timbang Penimbangan bayi atau balita.



Pencatatan hasil Antropometri



Penentuan Status GIZI



Pengukuran Tinggi Badan



Pengukuran berat badan dengan timbangan injak



Perujukan sasaran beresiko



Pengukuran LiLA



Pelayanan Kesehatan



Pengukuran Panjang badan



Penempatan pengukur panjang badan pada meja yang datar Pengukuran bayi pada pengukur panjang badan.



SUB PROSES 1 Mode Kegagalan Pendaftaran



-



Kesalahan dalam pencatatan identitas bayi atau balita



-



(tanggal lahir, jenis kelamin) Tempat tunggu tidak tersedia memadai selama menunggu proses kegiatan sehingga susana bisa menjadi ricuh oleh tangisan anak. SUB PROSES 2



Pengukuran antropometri - Penimbangan dengan



-



Dacin. - Pengukuran Tinggi Badan dengan microtoa



- Pengukuran berat badan



Mode Kegagalan Kesalahan dalam persiapan pengoperasian alat antropometri Kesalahan dalam pengoperasian alat antropometri Kesalahan Petugas dalam pengukuran antropometri Kesalahan dalam pelaksanaan Prosesdur pengukuran antropometri.



dengan timbangan injak - Pengukuran LILA - Pengukuran Panjang Badan SUB PROSES 3



Mode Kegagalan Pencatatan hasil pengukuran



-



Kesalahan dalam pencatatan hasil pengukuran



antropometri



SUB PROSES 4 Mode Kegagalan Penentuan Status Gizi



-



Kesalahan interpretasi data Kesalahan penetuan status gizi balita SUB PROSES 5



Mode Kegagalan Perujukan sasaran beresiko



-



Sasaran tersinggung terhadap kondisi sebab di rujuk Resiko sosial, malu bila disebut kurang gizi. SUB PROSES 6



Mode Kegagalan Pelayanan Kesehatan



-



Kesalahan dalam pemberian edukasi kesehatan Kesalahan dalam pemberian tindakan kesehatan



SUB PROSES 2 DIPILIH UNTUK PROSES SELANJUTNYA 1. Potensi kegagalan cukup banyak 2. Potensi kegagalan dapat berakibat fatal dalam segi keselamatan sasaran (balita), petugas maupun keberlangsungan kegiatan. 3. Banyak pihak yang berperan 4. Kesalahan pada proses 2 berpengaruh pada proses selanjutnya. 5. Kemungkinan dikendalikan besar.



POTENSI KEGAGALAN DAN EFEKNYA



Potensi kegagalan -



Kesalahan dalam persiapan pengoperasian alat antropometri Kesalahan dalam pengoperasian alat antropometri Kesalahan Petugas dalam pengukuran antropometri Kesalahan dalam pelaksanaan Prosesdur pengukuran antropometri.



Potensi efek yang ditimbulkan -



-



-



Sasaran / subyek ukur terjatuh :  Bayi atau balita terjatuh dari meja / alas pegukur  Balita terjatuh dari sarung timbang  Timbangan terguling atau sasaran terpleset dari timbangan. Cidera atau kecelakaan yang diakibatkan oleh alat ukur :  Dacin terjatuh dari tiang penyangga.  Petugas timbang atau balita terantuk batang dacin.  Microtoa terjatuh dan menimpa petugas pengukur atau sasaran yang diukur. Kesalahan pembacaan hasil pengukuran.



Potensi penyebab / mekanisme kegagalan -



Petugas belum melaksanakan SOP Pengukuran sesuai dengan alat yang digunakan dengan benar. Petugas Terbatas Kurang Koordinasi antar petugas dan kepada sasaran Alat belum teruji validasi dan presisiTimbangan injak tidak beralsakan pada lantai atau alas yang benar- benar datar. Timbangan injak atau kaki subyek ukur dalam kondisi basah



Skor Probabilitas



Level



Frekuensi



Kejadian actual



1



Jarang



Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun



2



Tidak biasa



Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun



3



Kadang-kadang



Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun



4



Kemungkinan



Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun



5



Sering



Terjadi dalam minggu / bulan



Level



DESKRIPSI 1 2



CONTOH DESKRIPSI



Tdk Signifikan Minor



3



Tidak ada cedera  



Cedera ringan misal, luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,



 



Cedera sedang missal, luka robek Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reveibel dan



Moderate



4



tidak berhubungan dengan penyakit yang 



mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan



 



Cedera luas / berat misal, cacat, lumpuh Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreveibel, tidak



Major



berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 5



Skor Dampak



Katastropik







Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya



ANALISIS RISIKO, DAMPAK DAN PROBABILITAS No



Resiko



Skor



Skor



Hasil



probabilitas



dampak



kali skor



Ranking



1



Kesalahan dalam persiapan pengoperasian alat antropometri



4



5



20



1



2



Kesalahan dalam pengoperasian alat antropometri



4



2



8



2



3



Kesalahan Petugas dalam pengukuran antropometri



4



1



4



3



4



Kesalahan dalam



4



1



4



3



pelaksanaan Prosesdur pengukuran antropometri. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut NO



Potensi penyebab / mekanisme



Rekomendasi dan rencana tindak lanjut



kegagalan 1



Petugas belum melaksanakan SOP Distribusi SOP Pengukuran antropometri ke Pengukuran sesuai dengan alat semua Posyandu yang digunakan dengan benar.



2



Petugas Terbatas



3



4



Alat belum teruji validasi dan presisi. Kurang Koordinasi antar petugas dan kepada sasaran



Meminta peran aktif dari pengasuh/ pengantar balita yang diukur. Permohonan penambahan kader baru. Rencana validasi dan presisi alat ukur antropometri pada tahun 2018. Kegiatan Refreshing Kader Posyandu untuk penyampaian informasi kepada kader, selanjutnya dapat digunakan untuk koordinasi petugas pada saat pelaksanaan kegiatan.