Fmea Ukm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS AHUHU Jl. Galunggung No.1, Desa Ahuhu, Kec. Meluhu Email : [email protected]



LAPORAN HASIL ANALISIS FMEA I.



Unit Kerja UKM



II.



Tim FMEA Ketua TIM Anggota TIM



Notulis



dr. Moh. Sohibul Kirom, M.Kes Suardi, SKM Sutarto, AMK Mirnawati, Am.Keb Munarlin, Am.Keb Munarlin, Am.Keb



III. Peran Tim FMEA Ketua TIM



Anggota TIM



Notulis



Sebagai penanggung jawab kegiatan Memimpin kegiatan analisis resiko Melakukan monitoring proses FMEA Paham proses FMEA Mampu mengidentifikasi risiko serta menganalisis FMEA Mempersiapkan kebutuhan kebutuhan untuk melakukan FMEA Memberikan input yang jujur kepada tim Mencatat setiap proses pelaksanaan FMEA



IV. Jadwal Kegiatan Tim No Kegiatan 1. Pertemuan I a. Menentukan unit yang akan di analisis 2. Pertemuan 2 a. Identifikasi risiko dalam pelayanan b. Menentukan prosedur yang akan dianalisis 3. Pertemuan 3



Waktu 6 Agustus 2019



Keterangan Dilakukan



8 Agustus 2019



Dilakukan



10 Agustus 2019



Dilakukan



4.



a. Analisis hasil identifikasi b. Membuat matriks FMEA Pertemuan 4 a. Menyampaikan rekomendasi perbaikan pelayanan b. Melaporkan hasil FMEA kepada Kepala Puskesmas



13 Agustus 2019



Dilakukan



V.



Matriks FMEA



NO 1. 2. 3.



UNIT Promkes Kesehatan Lingkungan P2P



4.



ALUR PROSES



APA YANG MUNGKIN GAGAL



Penyuluhan Pamsimas Fogging



Kebisingan Kesenjangan Kekebalan vektor



Imunisasi



KIPI



EFEK KEGAGALAN Suara speaker terlalu besar Program Pamsimas Vektor kebal terhadap insektisida Kesalahan pengelolaan



AKIBAT



S



O



D



Masyarakat terganggu Konflik Memperbanyak kasus DB Kesakitan



1 3



2 1



3 8



7



3



9



9



2



7



126



vaksin



RPN 6 24 189



5.



Salah dosis



Petugas tidak teliti



Kesakitan



9



1



2



18



6.



Salah vaksin



Petugas tidak teliti



Kesakitan



9



2



2



36



7.



Salah Tempat penyuntikan Salah cara menyuntik



Petugas tidak teliti



Kesakitan



9



1



2



18



Petugas tidak teliti



Kesakitan



9



1



2



18



8. 9.



KIA-KB



Senam Ibu Hamil



Terpleset



Lantai Licin



Cidera



8



1



9



72



10.



Gizi Masyarakat



Posyandu



Tertimpa dacin



Tidak tepat memasang dacin



Cidera



8



1



9



72



Pemberian Vitamin A



Salah Dosis



Petugas tidak teliti



Kesakitan



8



1



9



72



Proses pemeriksaan LKB IMS/HIV/AIDS



Limbah infeksius



Penggunaan bhp



Penularan penyakit 9



1



1



9



Pemeriksaan LKB-HIV / AIDS



Tidak mau melakukan pemeriksaan



6



4



1



24



11. 12.



13.



LKB HIV-AIDS



Pengetahuan masyarakat rendah



Ketidaktahuan status



14.



15.



Upaya Kesehatan Lansia



Senam Lansia



Penyuluhan lansia



Tidak tepat dalam melaksanakan tahapan senam



Lansia



Tidak mengerti apa yang disampaikan



Penurunan fungsi pendengaran



Cidera 8



1



1



8



1



3



1



3



Tidak mengerti



V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode



No



Proses



Failure Mode KIPI



Akibat



S



Kemungkinan Sebab



O



Upaya Kendali yang sudah dilakukan



Kesakitan



9



Pengelolaan vaksin tidak benar



2



Berusaha vaksin prosedur



Cidera



8



Lantai Licin



1



Penggunaan tikar



1.



Imunisasi



2.



Senam hamil



3.



Posyandu



Tertimpa dacin



Cidera



8



4.



Vitamin A



Salah dosis



Kesakitan



8



Ibu Terpeleset



D



mengelola 7 sesuai



RPN



Kegiatan Rekomendasi



Penanggung jawab



Waktu



126



Asmawati, SKM Agustus Monitoring pengeloaan saat 2019 membawa vaksin ke tempat tujuan dan saat proses penyuntikan sesuai prosedur



9



72



Penggunaan Matras



Pemasangan dacin 1 tidak benar



Dacin di tempatkan 9 pada kayu yang kuat



72



Pengawasan dan Mirna, AMG pembinaan saat pemasangan dacin sebelum dimulai posyandu



Agustus 2019



Petugas tidak teliti 1



Lebih banyak 9 memperhatikan jenis



72



Mirna, AMG Sebelum memberikan vit A tanyakan



Agustus 2019



Munarlin, AM.Keb



Agustus 2019



vit A yang di berikan



5.



Imunisasi



Salah vaksin



Kesakitan



9



Petugas tidak teliti 2



Beberapa pelaksanaan 2 posyandu sudah dilaksanakan 2 orang



identitas bayi/balita dan umur kepada ibu atau keluarga bayi/balita 36



Asmawati, SKM Agustus Pelaksanaan 2019 imunisasi oleh 2 orang untuk menghindari human erorr



Tindak Lanjut dari Failure Mode 1.



Senam Ibu Hamil



Agustus 2019



Menggunakan matras saat melaksanakan senam hamil, mengawasi saat praktek senam ibu hamil memastikan posisi benar dan lingkung aman



2.



Kegiatan imunisasi mencegah agar tidak terjadi KIPI serta salah vaksin



Agustus 2019



Setiap pelaksanaan imunisasi baik di posyandu maupun di Puskesmas diperhatikan cara pengelolaan saat membawa vaksin menggunakan coldchain, kemudian pelaksanaan imunisasi di posyandu oleh 2 orang yaitu bidan desa serta petugas imunisasi.



3.



Posyandu mencegah terjadi Noya dacin jatuh



Agustus 2019



Petugas gizi datang ke Posyandu untuk melakukan pembinaan



4.



Pemberian Vit A agar tepat dosis



Agustus 2019



Dilaksanakan oleh bidan desa dan petugas dari puskesmas



5.



Penyuluhan Di posyandu



Agustus 2019



Penyuluhan kegiatan di posyandu bahwa tidak semua dukuh diberi, karena ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar mendapat pengetahuan masyarakat.



VI.



Menetapkan cut Off Point dengan Diagram Pareto No Efek Kegagalan tethadap pasien 1 2



Suara speaker terlalu besar Program Pamsimas



3



Vektor kebal terhadap insektisida



4



Kesalahan pengelolaan vaksin



5



RPN 6 24 189



Kumulatif Presentase Kumulatif 0,9 0,9 % 3,5 4,3% 27,2



31,5%



126



18,1



63%



Petugas tidak teliti



18



2,6



49,6%



6



Petugas tidak teliti



36



5,2



52,2%



7



Petugas tidak teliti



18



2,6



57,4 %



8



Petugas tidak teliti



18



2,6



60,0 %



9



Lantai Licin



72



10,4



62,6 %



10



Tidak tepat memasang dacin



72



10,4



72,9 %



11



Petugas tidak teliti



72



10,4



83,3 %



12



Penggunaan bhp



9



1,3



93,7 %



13



Pengetahuan masyarakat rendah



24



3,5



95,0 %



14



Lansia



8



1,2



98,4 %



3



0,4



100 %



15



Penurunan fungsi pendengaran