Pengkajian Awal Kebidanan [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN ANTE, INTRA, POST PARTUM PASIEN RAWAT INAP



1.



No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur



: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………. ( Lk/Pr )



ASESMEN INFORMASI : Data Umum : Tiba di Ruangan Asesmen Cara masuk Asal Masuk



: : : :



Tanggal ……/……/…… Tanggal ……/……/…… Jalan UGD



Pukul Pukul Kursi roda Poliklinik



: …… : …… Brankar ……………..



……………



Data Kebidanan Waktu Masuk : G ………. P ………. A ………. HPHT : …………… Taksiran Partus : ……………... Dikirim oleh : Dokter Bidan Datang sendiri ……………... Riwayat ANC : Dokter Bidan Tidak pernah Gerakan janin : Ada Tidak Berat badan sekarang : …… kg Tinggi badan : …… cm Golongan darah : …… Berat badan sebelum hamil : …… kg Tidak pernah ditimbang Masalah selama kehamilan : Tidak ada Ada : …………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………… Riwayat Kehamilan Dan Persalinan No



Usia Kehamilan



Tempat & Penolong



Jenis Persalinan



Riwayat Kesehatan Kebiasaan merokok : Tidak Minuman beralkohol : Tidak Obat – obat terlarang : Tidak Makan : …… / hari Nafsu makan : Senam hamil : Tidak Kesulitan untuk berkemih : Tidak Penyakit yang pernah diderita : Nyeri : Ya Tidak Nyeri mempengaruhi : Tidur Napsu makan



BBL / PB ( kg / cm )



Jenis Kelamin



ASI Ekslusif



Umur Sekarang



Ya ………. batang / hari Ya Ya, Jenis ……….……….……….……… Meningkat Menurun Normal Ya Ya : ……….……….……….……….



Aktifitas fisik Emosi Hubungan dengan orang lain



Konsentrasi



No



Lokasi



Skala



Lama



Faktor Pencetus



Kualitas



Frekuensi



Bergerak Banyak aktivitas Saat menarik nafas Suhu panas Stres fisik Stres emosi ………………..



Terbakar Tumpul Tertekan Menjalar Tajam Tertusuk



Menetap Intermiten



Faktor Pereda Istirahat Kompres panas Kompres dingin Obat-obat Memegang area nyeri Berdoa ………………..



Respon Kognitif : Apakah pasien mengerti tentang kehamilan : Ya Tidak Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : …………………………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………………… Status Psikologi : Tenang Marah Kehamilan diharapkan :



Sedih Ya



Meringis Tidak



………………..



Menangis



Suami Orang tua Mertua ……………….. Status Sosial : Tinggal bersama : Orang yang membantu setelah di rumah : …………………………………………………………………… : Apakah selama hamil masih dapat beribadah : Ya Tidak Status Spiritural Apakah perlu pelayanana spiritual ? : Tidak Ya Didoakan oleh : …………………... Bimbingan rohani, oleh : ………………………………………………………………………………... Keyakinan dan nilai-nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan : Tidak ada Ya : ………………………………………………………………………………………… Perencanaan Pemulangan Kritis ( untuk pasien yang tidak mampu merawat diri sendiri dan bayinya ketika pulang) Kebutuhan pelayanan kebidanan : Pemberian obat Perawatan post partum berkelanjutan Perawatan luka Perawatan bayi …………………………… Yang membantu perawatan setelah di rumah : ……………………………………………………………… : Tidak ada Ada : ………………………............. Pemeriksaan Penunjang Sebelumya ……………………………………………………………………………………………………………………… Pemeriksaan Fisik Ante Dan Intra Partum : Keadaan umum : Baik Sedang Kesadaran : Compos mentis Somnolen Tekanan darah : …… mmHg Nadi : …… x/mnt Pernapasan Mata Payudara Perut



: : :



Konjungtiva : Puting : Luka bekas operasi



Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Djj Periksa dalam Ekstremitas atas



: : : : : :



Anemis Menonjol : Ada



Tidak anemis Datar Tidak



Sklera Colostrum Massa



Berat Sopor : .…x/mnt : : :



Ikterus Ada Ada



Coma suhu : ….. ºC Tidak ikterus Tidak Tidak



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………... Reguler Ireguler His : ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………… : Oedema Cvanosis Tidak ada keluhan



2. MASALAH KEBIDANAN ANTE PARTUM * : G…



P...



A…



Gravida ….. minggu. Ku ibu baik, janin baik.



G…



v P…



A…



Preeklamsi



G…



P...



A…



Hamil diluar kandungan



G…



P…



A…



Eklamsi



G…



P...



A…



Hiperemisis gravidarum



G…



P…



A…



Ketuban pecah dini



G…



P...



A…



Abortus incomplit



G…



P…



A…



Mola hidatidosa



G…



P...



A…



Placenta previa



…………………………………………



G…



P...



A…



Prematur kontraksi



Medan : ....../....../.......... Pukul : ............. Nama dan tandatangan bidan



( ........................................... )



Proses Persalinan : : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : …….. Kala I Masalah : Tidak ada Ada ……….……….……….……….……….……….……….……… Penatalaksanaan : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….…… : ……../……../…….. Pukul : …….. Kala II : Tanggal Episiotomi : Tidak Ya, indikasi : ………………………………………………… Gawat janin : Tidak Ya, tindakan yang dilakukan : …………………………………….. ………………………………………………………………………… Distosia bahu : Tidak Ya, tindakan yang dilakukan : ………………………………….. ………………………………………………………………………… BB bayi : ………… gram PB bayi : ………… cm Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan APGAR : 1 menit : ………………… 5 menit : ………………………. : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : …….. Kala III Inisiasi menyusui dini : Ya Tidak : …………………………………………… 10 Pemberian oksitocin 10 : Ya Tidak : …………………………………………… Peregangan tali pusat terkendali : Ya Tidak : …………………………………………… Massage fundus uteri : Ya Tidak : …………………………………………… Placenta lahit lengkap : Ya Tidak, tindakan : ……………………………………. ………………………….…………………………………….. Laserasi/episiotomy ** : Tidak Ya, dimana : ..………………….. derajat : 1 / 2 / 3 / 4 ** Penjahitan : Tidak Ya, ( dengan / tanpa ) ** anestesi Atonia uteri : Tidak Ya, tindakan : ……………………………………………… ………………………….…………………………………………… Jumlah pendarahan : ………… cc Kala IV Observasi post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : …….. Tekanan darah : ........ mmHg Nadi : ....... x/mnt Pernapasan : ........ x/mnt Suhu : ....... ºC TFU : …………… CU : …………. Kandung kemih : ……… Perdarahan : ……… cc Observasi 2 jam post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : …….. Tekanan darah : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Pernapasan : .......... x/mnt Suhu : ........ ºC TFU : …………… CU : ………… Kandung kemih : ……….. Perdarahan : …… cc



Nama dan tandatangan bidan



( ........................................... )



Pemeriksaan Fisik Post Partum Tanggal



:



……../……../…….. Pukul : ……..



Keadaan Umum



:



Kesadaran



Compos mentis



Tekanan darah Mata



Baik



......... mmHg



: Konjungtiva Sklera



ASI



:



Perut



: Tinggi fundus uteri



Perinium



:



Sopor



:



Anemis



Tidak anemis



:



Ikterus



Tidak ikterus



Pernapasan



:



Koma



........ x/mnt



Suhu



: ..... ºC



Tidak : ………………



:



:



……… cc



Utuh



CU



Ada Warna



:



:



:



………………..



Penuh Tidak ada keluhan



: ………………



Tidak



Episiotami, kebersihan



Keadaan kandung kemih Ekstremitas bawah



Somnolen : ....... x/mnt



Ada



: Jumlah



Berat



Nadi



Luka bekas operasi Lochea



Sedang



:



Bau



: ………………..



…………………………………



Kosong Ada keluhan



: …………………………………



Pemeriksaan penunjang sebelumnya : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM *** P…….



A …….



Post partum normal dengan keadaan umum …………………………………………



P……..



A …….



Post partum SC dengan keadaan umum ……………………………………………



P……..



A …….



Post partum dengan retensio plasenta



P……..



A …….



Post partum dengan atonia uteri



……………………………………………………………………........................................................................



Lhokseumawe : ....../....../.......... Pukul : ............. Nama dan tandatangan bidan



( ........................................... )