02.03 Pengkajian Awal Pasien Kebidanan Dan Kandungan [PDF]

Citation preview

FRM 02.03



PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN



RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua.  (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : [email protected]



Nomor RM



: ………………………………



Nama



: ………………………………



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan



(coret yang tidak sesuai)



Tanggal Lahir



: ………………………………



(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RIWAYAT KEPERAWATAN Tanggal masuk RS : ........................................................ Tanggal Pengkajian : ........................................................ Rujukan : ....................................................... Tidak ada alergi Alergi Obat, sebutkan Alergi makanan, sebutkan Alergi lainnya, sebutkan



Masuk Melalui Ruangan/Kelas Diagnosa Medis



: Klinik Keb/IGD : .......................... : ..........................



ALERGI/REAKSI :............................... Reaksi .................... :............................... Reaksi .................... :............................... Reaksi ..................... Bila pasien alergi gunakan gelang “Merah”



ALASAN MASUK RUMAH SAKIT / KELUHAN UTAMA: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN YANG LALU : Riwayat dirawat di RS : ...................... alasan dirawat : ..................... waktu/lama : ..................... Riwayat operasi Tidak Ya jenis operasi : ...................... tahun operasi :................. Riwayat kecelakaan : ...................... RIWAYAT REPRODUKSI WANITA : HAID : Menarche :……………….tahun Siklus :………………………………………….hari Lama hai :……………….hari Hari pertama haid terakhir :……………….. PERKAWINAN :……………….kali Dengan suami sekarang :………………..tahun RIWAYAT OBSTETRI NO



TAHUN LAHIR



JENIS KELAMIN/ BB



UMUR KEHAMILAN



JENIS PERSALINAN



PENOLONG PERSALIN



TEMPAT PERSALINAN



PENYULIT



RIWAYAT SOSIAL Merokok :



HIDUP MATI



:  Tidak  Ya……………………….Batang/hari Sejak usia……………Selama………Tahum Berhenti………………….tahun Konsumsi psikotropika :  Abuse  Terapeutik Konsumsi alcohol :……………………………………………..gelas per hari/bulan/tahun KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran tanggal persalinan :………………………………….Buku KIA : Ya / Tidak Pengawasan kehamilan :  Ya Di……………………………………….  Tidak KELUARGA BERENCANA (KB) SELAMA KEHAMILAN INI : Ya / Tidak Caranya :……………………………………………………….Lamanya :……………………………………………….. Ingin anak :……………………………………………………….Ingin KB :………………………………………………. Keterangan : Pendidikan suami:………………………….Pekerjaan suami :…………………………………… Pendidikan Istri :…………………………..Pekerjaan istri :…………………………………..



PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum : ………………………… RR : ………………………… x/mnt Kesadaran : ………………………… Nadi : ………………………… x/mnt Tekanan Darah : ………………………… mmHg Suhu : ………………………… oC Skala Nyeri : ………………………… Resiko Jatuh :  Tidak beresiko  Resiko Rendah Resiko Tinggi Pasien Mengalami Peningkatan Berat Badan  1 – 5 kg  11 – 15 kg  6 – 10 kg  >16 kg WARNA KULIT Konjunctiva Sclera  Normal  Sianosis  Pucat



RESPIRASI Pola Napas  Teratur  Tidak teratur PAYUDARA  Tidak ada benjolan  Ada benjolan,sebutkan ............ ABDOMEN  Datar Lembut  Cembung Lembut  Distensi Abdomen



 Tidak pucat  Pucat



 Tidak ikterik  Ikterik



 Dyspnoe  Orthopnoe PUTING SUSU  Menonjol  Datar



 Wheezeng .............. /.............. COLUSTRUM  Ada  Tidak ada



 Luka bekas operasi  Strie Gravidarum  Linea Nigra



Kontraksi  Keras  Lembek



GASTROINSTESTINAL    



Mampu makan sendiri Tidak ada keluhan Tak ada nafsu makan Pembatasan makan, sebutkan: ............



   



ELIMINASI



Defikasi :  Normal  Tidak Normal, sebutkan:.............



Mual Muntah Terpasang NGT Gigi palsu : gigi atas, gigi bawah Miksi :  Kandung kemih kososng  Kandung kemih penuh  Menggunakan pampers  Menggunakan kateter, sebutkan jenis, ukuran, tgl Pemakaian ............................................................



EKSTERMITAS  Hangat  Dingin



 Edema  Sianosis



STATUS OBSTRETRI Pemeriksaan Luar : Tinggi fundus uteri :……………………cm Letak janin : Detak jantung janin :  Tidak ada



 Tidak ada keterbatasan fungsi  Ada keterbatasan fungsi, sebutkan Areanya : .......................................



Tafsiran berat janin :……………………..gram



 Ada (teratur/tidak), Frekuensi:………….x/mnt



HIS :  Tidak ada  Ada (teratur/tidak) Frekuensi:………….x/mnt



Pemeriksaan dalam : Pembukaan……………….cm Kulit ketuban Bagian bawah kepala / bokong / ekstremitas /………………. Turun Hodge Kesan panggul Serui, Tanggal………………………………..Jam……………. Tanda Tangan Dokter



Serui, Tanggal…………………Jam…………… Tanda Tangan Bidan



Nama :



Nama :