5 0 113 KB
FRM 02.03
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : [email protected]
Nomor RM
: ………………………………
Nama
: ………………………………
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
(coret yang tidak sesuai)
Tanggal Lahir
: ………………………………
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RIWAYAT KEPERAWATAN Tanggal masuk RS : ........................................................ Tanggal Pengkajian : ........................................................ Rujukan : ....................................................... Tidak ada alergi Alergi Obat, sebutkan Alergi makanan, sebutkan Alergi lainnya, sebutkan
Masuk Melalui Ruangan/Kelas Diagnosa Medis
: Klinik Keb/IGD : .......................... : ..........................
ALERGI/REAKSI :............................... Reaksi .................... :............................... Reaksi .................... :............................... Reaksi ..................... Bila pasien alergi gunakan gelang “Merah”
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT / KELUHAN UTAMA: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN YANG LALU : Riwayat dirawat di RS : ...................... alasan dirawat : ..................... waktu/lama : ..................... Riwayat operasi Tidak Ya jenis operasi : ...................... tahun operasi :................. Riwayat kecelakaan : ...................... RIWAYAT REPRODUKSI WANITA : HAID : Menarche :……………….tahun Siklus :………………………………………….hari Lama hai :……………….hari Hari pertama haid terakhir :……………….. PERKAWINAN :……………….kali Dengan suami sekarang :………………..tahun RIWAYAT OBSTETRI NO
TAHUN LAHIR
JENIS KELAMIN/ BB
UMUR KEHAMILAN
JENIS PERSALINAN
PENOLONG PERSALIN
TEMPAT PERSALINAN
PENYULIT
RIWAYAT SOSIAL Merokok :
HIDUP MATI
: Tidak Ya……………………….Batang/hari Sejak usia……………Selama………Tahum Berhenti………………….tahun Konsumsi psikotropika : Abuse Terapeutik Konsumsi alcohol :……………………………………………..gelas per hari/bulan/tahun KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran tanggal persalinan :………………………………….Buku KIA : Ya / Tidak Pengawasan kehamilan : Ya Di………………………………………. Tidak KELUARGA BERENCANA (KB) SELAMA KEHAMILAN INI : Ya / Tidak Caranya :……………………………………………………….Lamanya :……………………………………………….. Ingin anak :……………………………………………………….Ingin KB :………………………………………………. Keterangan : Pendidikan suami:………………………….Pekerjaan suami :…………………………………… Pendidikan Istri :…………………………..Pekerjaan istri :…………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum : ………………………… RR : ………………………… x/mnt Kesadaran : ………………………… Nadi : ………………………… x/mnt Tekanan Darah : ………………………… mmHg Suhu : ………………………… oC Skala Nyeri : ………………………… Resiko Jatuh : Tidak beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi Pasien Mengalami Peningkatan Berat Badan 1 – 5 kg 11 – 15 kg 6 – 10 kg >16 kg WARNA KULIT Konjunctiva Sclera Normal Sianosis Pucat
RESPIRASI Pola Napas Teratur Tidak teratur PAYUDARA Tidak ada benjolan Ada benjolan,sebutkan ............ ABDOMEN Datar Lembut Cembung Lembut Distensi Abdomen
Tidak pucat Pucat
Tidak ikterik Ikterik
Dyspnoe Orthopnoe PUTING SUSU Menonjol Datar
Wheezeng .............. /.............. COLUSTRUM Ada Tidak ada
Luka bekas operasi Strie Gravidarum Linea Nigra
Kontraksi Keras Lembek
GASTROINSTESTINAL
Mampu makan sendiri Tidak ada keluhan Tak ada nafsu makan Pembatasan makan, sebutkan: ............
ELIMINASI
Defikasi : Normal Tidak Normal, sebutkan:.............
Mual Muntah Terpasang NGT Gigi palsu : gigi atas, gigi bawah Miksi : Kandung kemih kososng Kandung kemih penuh Menggunakan pampers Menggunakan kateter, sebutkan jenis, ukuran, tgl Pemakaian ............................................................
EKSTERMITAS Hangat Dingin
Edema Sianosis
STATUS OBSTRETRI Pemeriksaan Luar : Tinggi fundus uteri :……………………cm Letak janin : Detak jantung janin : Tidak ada
Tidak ada keterbatasan fungsi Ada keterbatasan fungsi, sebutkan Areanya : .......................................
Tafsiran berat janin :……………………..gram
Ada (teratur/tidak), Frekuensi:………….x/mnt
HIS : Tidak ada Ada (teratur/tidak) Frekuensi:………….x/mnt
Pemeriksaan dalam : Pembukaan……………….cm Kulit ketuban Bagian bawah kepala / bokong / ekstremitas /………………. Turun Hodge Kesan panggul Serui, Tanggal………………………………..Jam……………. Tanda Tangan Dokter
Serui, Tanggal…………………Jam…………… Tanda Tangan Bidan
Nama :
Nama :