Perdarahan Saluran Cerna Pada Anak Edit [PDF]

Citation preview

PERDARAHAN SALURAN CERNA PADA ANAK Dr. I Hartantyo SpA(K) UKK GASTROENTEROLOGI



DEFINISI Perdarahan



yang berasal dari saluran cerna Hematemesis  darah pada muntahan dapat berupa darah segar atau kehitaman Hematochezia  keluarnya darah segar dari rektum karena perdarahan saluran cerna bawah atau perdarahan masif saluran cerna atas Melena  darah kehitaman seperti ter akibat perdarahan saluran cerna atas



03/21/15



2



EPIDEMIOLOGI Penderita



rawat inap 36-102 anak per 100.000 populasi anak/tahun Angka mortalitas antara 3,5-14% Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric intensive care unit Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari



03/21/15



3



FAKTOR RISIKO Faktor



risiko perdarahan saluran cerna pada anak : 1. Infeksi Helicobacter pylori 2. Penyakit berat atau kritis 3. Penggunaan obat non steroidal anti inflammatory drugs (NSAID) 4. Penyakit hati kronik 5. Malformasi pembuluh darah 6. Tumor saluran cerna



03/21/15



4



PATOGENESI S



03/21/15



5



PENILAIAN AWAL Penentuan



anak dengan perdarahan saluran cerna : 1. Apakah benar mengalami perdarahan saluran cerna? 2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak? 3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif? 4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?



03/21/15



6



Hematemesis, melena, hematochezia



Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT



Tidak stabil • akses intravena • blood typing • resusitasi cairan



Stabil Anamnesis dan pmrx fisik



Pmrx penunjang Kondisi membaik (monitoring klinis) Tidak ada perbaikan Anamnesis, pmrx fisik, pmrx penunjang



Konsultasi bedah 7



Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan Bawah SUMBER



TANDA UMUM



Saluran cerna bagian atas



Hematemesis Melena Hematokezia akibat perdarahan berat



Usus halus



Melena atau hematokezia



Saluran cerna bagian bawah



Umumnya hematokezia kecuali motilitas usus berjalan lambat



03/21/15



8



Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia Usia Bayi



Anak



Lokasi



Umum



Jarang



Saluran cerna atas



Esofagitis



Ulkus lambung



Saluran cerna bawah



• Fisura ani • Alergi susu sapi • NEC



• Lesi vaskuler • Hirschprung • Intususepsi



• Esofagus



• Esofagitis • Mallory-Weiss tear



• Esofagitis • Varises esofagus



• Gaster



• Gastritis • Pemakaian NSAID



• Gastritis • Varises



• Duodenum



• Duodenitis • Crohn disease



• Ulkus • Malformasi vaskuler



Saluran cerna bawah



• Fisura ani • Intususepsi 03/21/15



• Hemoroid • Disentri



Saluran cerna atas



9



Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia Neonatus (baru lahir-1 bln) • NEC • Malrotasi dengan volvulus • Hirschsprung • Penyakit hemoragik



Bayi (1 bln- 2 th) • fisura ani • kolitis • intususepsi • duplikasi intestinal



Pra-sekolah (2-5 th) • fisura ani • kolitis • polip • HSP • hiperplasia limfonodi



Usia sekolah (> 5 th) • fisura ani • kolitis • polip • inflammatory bowel disease



Sumber : Gilger, MA (Wiley



03/21/15



10



Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan saluran cerna Hematemesis Menelan darah ibu Perdarahan dari hidung Pewarna makanan Melena



Preparat besi Perdarahan dari hidung, faring Licorice, blueberries, bayam, beet



Hematochezia



Menstruasi hematuria



03/21/15



11



ANAMNESIS Usia



anak Riwayat konsumsi makanan atau obat (NSAID) Durasi perdarahan  akut atau kronis Jenis perdarahan  hematemesis, melena atau hematochezia Gejala gastrointestinal lainnya Muntah berulang Riwayat perdarahan sebelumnya Riwayat trauma abdomen 03/21/15



12



Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cerna Kulit



Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral hangat/dingin, spider angiomata



Kepala, mata, THT



Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan



Kardiovaskuler



• Tekanan darah • Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa saat berbaring, duduk dan berdiri) • Pengisian kapiler



Abdomen



Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput medusa



Perineum



Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid



Rektum



Darah segar, melena



03/21/15



13



03/21/15



14



Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi koagulasi PT



APTT



TT



Kemungkinan abnormalitas



↑



N



N



• Defisiensi faktor VII • Gangguan hepar • Defisiensi vitamin K



N



↑



N



• Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII • Lupus antikoagulan



N



N



↑



• Hipofibrinogenemia • Disfibrinogenemia



↑



↑



N



• Defisiensi vitamin K • Liver disease



N



↑



↑



• Heparin



↑



↑



↑



• DIC 03/21/15



15



PEMERIKSAAN RADIOLOGIS  Foto



polos abdomen  menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi usus, penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis)  Barium enema  menunjukkan adanya polip, malrotasi, intususepsi  Foto kontras saluran cerna atas  pasien yang disertai dengan odinofagia, disfagia atau drooling



03/21/15



16



Pneumatosis intestinalis Dilatasi usus



Gambar 1. Foto polos pada NEC 03/21/15



17



PEMERIKSAAN RADIOLOGIS USG



abdomen  mengetahui hipertensi portal dan penyakit hati kronis CT Scan dan MRI  menunjukkan vaskularisasi abdomen Angiograf  alat diagnostik dan terapi pada perdarahan aktif dan kronik 03/21/15



18



PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Indikasi



endoskopi



1. Hematemesis, melena, hematochezia  esofagogastroduodenoskopi 2. Hematochezia  sigmoidoskopi fleksibel 3. Hematochezia  kolonoskopi 4. Perdarahan GI yang tidak jelas  enteroskopi dan video capsule endoscopy



03/21/15



19



TEMUAN ENDOSKOPI Klasifikasi



Forress



1. I – perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib = lambat) 2. II – perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif, IIb = jendalan darah, IIc = bercak berwarna) 3. III – tidak ada bukti perdarahan



03/21/15



20



DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN



SALURAN CERNA ATAS



1.Rongga



mulut  Biasanya dikarenakan trauma 2.Esofagus ◦ ◦ ◦ ◦



Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT Benda asing Varises : akibat hipertensi portal Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan



03/21/15



21



DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN



SALURAN CERNA ATAS



3.Lambung



◦ ◦ ◦



Gastritis : trauma, syok, sepsis Ulkus : infeksi H.pylori Malformasi vaskuler



4.Duodenum



◦ ◦ ◦



Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster Varises Duplikasi 03/21/15



22



DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN 1.Usus



◦ ◦ ◦  ◦ ◦



SALURAN CERNA BAWAH



halus



NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia Malrotasi dengan volvulus Akibat radiasi dan kemoterapi Pemberian methotrexate, doxorubicine akan merusak mukosa usus Intususepsi Polip



03/21/15



23



DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN



SALURAN CERNA BAWAH



2.Kolon



◦ ◦ ◦ ◦



Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome Hirschsprung disease Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok dubur Kolitis akibat susu sapi



03/21/15



24



DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN 3.Rektum



◦ ◦ ◦ ◦



SALURAN CERNA BAWAH



dan anus



Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut Ulkus : jarang pada anak Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis



03/21/15



25



PENGELOLAAN Perdarahan



saluran cerna berat 1.Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan sirkulasi 2.Pemantauan hematokrit 3.Pasang NGT 4.Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan elektrolit 5.Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus dan farmakoterapi mengontrol perdarahan 6.Supresi asam lambung dan antibiotika 7.Pemeriksaan endoskopi  lokasi perdarahan



03/21/15



26



PENGELOLAAN Perdarahan



saluran cerna tidak berat



1.Pasang



NGT 2.Pengawasan tanda utama 3.Koreksi gangguan koagulasi dan elektrolit 4.Mencari etiologi



03/21/15



27



PENGELOLAAN Tabel 6. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna Indikasi PERDARAHAN AKTIF • inhibisi sekresi asam lambung IV • Ranitidin



Obat



Antagonis H-2 PPI



• Omeprazole • agen vasoaktif IV • octreotide



• vasopresin



Dosis



Infus kontinyu 1 mg/kgBB Bolus 3-5 mg/kgBB/hari 1 mg/kgBB/hari



Analog somatostatin



Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan 1 mcg/kgBB/jam dapat ditingkatkan sampai 4 mcg/kgBB/jam



Hormon antidiuretik



0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit



03/21/15



28



PENGELOLAA NTabel 7. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna Indikasi PENCEGAHAN REBLEEDING • inhibisi sekresi asam lambung oral • Ranitidin



Obat



Antagonis H-2



Dosis



2-3 mg/kgBB/dosis (23x/hari)



PPI • Omeprazole • Sukralfat



1-1,5 mg/kgBB/hari (12x/hari) Local adhesive paste



40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)



• Pencegahan rebleeding varises oral Penurunan 1 mg/kgBB/hari dalam • propranolol aliran darah 2-4 dosis mesenterika 03/21/15 (beta bloker)



29



ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA Perdarahan saluran cerna atas non varises



Periksa status hemodinamik, pasang NGT



Perdarahan tidak berat atau hemodinamik stabil atau berhenti



Terapi empiris (acid suppression therapy)



Perdarahan berat atau hemodinamik tidak stabil



Resusitasi : oksigenasi, kristaloid, transfusi bila perlu Upper endoscopy untuk diagnosis dan terapi



Terapi selanjutnya sesuai diagnosis 30



ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA Perdarahan saluran cerna atas dengan varises



pasang NGT • bila ada tanda syok  resusitasi cairan • transfusi tombosit jika trombositopenia • koreksi koagulopati Farmakologi • vasopresin • octreotide •somatostatin Endoskopi • skleroterapi • endoscopic variceal ligation



31