Permohonan P2K3 [PDF]

Citation preview

KOP PERUSAHAAN Balikpapan, ............................ …….20……….



Nomor Lampiran Perihal



Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan Timur Di – TEMPAT



: : : Permohonan Penetapan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja



Bersama ini kami mengajukan permohonan Penetapan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja sebagaimana yang diatur dalam pelaksanaan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per. 04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Taca Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja dengan beberapa keterangan perusahaan sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan



: .........................................................................................



2. Alamat Perusahaan



: .........................................................................................



3. No. Telp & Fax Perusahaan



: .........................................................................................



4. Jenis / Bidang Usaha



: .........................................................................................



5. Jumlah Pekerja a. Laki-laki b. Perempuan



: .................... : ....................



6. Nama - Nama Kepengurusan/Keanggotaan No



Nama Kepengurusan



: Laki-Laki / Perempuan



Jabatan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pimpinan Perusahaan



( ......................................... )



LAMPIRAN – LAMPIRAN : 



Pembentukan : 1.



Surat Keputusan Penunjukan Ahli K3 dari Kementerian Ketenagakerjaan RI;



2.



Sertifikat Ahli K3;



3.



Kartu Tanda Kewenangan Ahli K3;



4.



Struktur Organisasi Perusahaan;



5.



Struktur Organisasi P2K3



6.



Surat Keterangan dari Perusahaan yang berisi tentang : a.



Status karyawan penuh Ahli K3 di perusahaan



b.



Penunjukan Ahli K3 sebagai Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut.



Surat tersebut ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan berstempel. 7.



Surat Keterangan Kesediaan Ahli K3 menjadi Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut, ditandatangani diatas materei







Perubahan : 1.



Surat Keputusan Penunjukan Ahli K3 dari Kementerian Ketenagakerjaan RI;



2.



Sertifikat Ahli K3;



3.



Kartu Tanda Kewenangan Ahli K3;



4.



Struktur Organisasi Perusahaan;



5.



Struktur Organisasi P2K3;



6.



Surat Keterangan dari Perusahaan yang berisi tentang : a. Status karyawan penuh Ahli K3 di perusahaan b. Penunjukan Ahli K3 sebagai Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut. Surat tersebut ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan berstempel.



7.



Surat Keterangan Kesediaan Ahli K3 menjadi Sekretaris P2K3 di perusahaan tersebut, ditandatangani diatas materei



8.



Surat Pengesahan Lama