Pernyataan Lampiran [PDF]

Citation preview

No : 048/SMK YPM/KP/F.9/XI/2020 Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas



03 November 2020



Kepada Yth. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan RI J1. Gatot Subroto Kav 51 Di – JAKARTA SELATAN Assalamu'alaikum Wr. Wb. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan Teknik Kendaraan Ringan Otomotif di SMK Yapema Gadingrejo yang beralamat di Jalan Bima Nomor 54 Desa Tegalrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Profil (Lembaga Pemohon) a. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas b. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D III atau Strata 1 c. Mengusulkan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon d. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan dan dilengkapi fotokopi masing-masing e. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/ akta hibah/ wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; f.



Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung



g. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah; h. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail Bangunan dalam Juknis 2020 sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran i.



Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada



Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan; j.



Fotokopi izin bagi lembaga pendidikan keagamaan atau surat keterangan lembaga pendidikan



keagamaan/lembaga



keagamaan



non



pemerintah



dari



Kementerian



Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya; k. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi Serikat Pekerja yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir; l.



Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi konfederasi/ federasi serikat pekerja/ serikat buruh;



m. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa; n. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon; o. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon; p. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP; q. Struktur organisasi lembaga pemohon; r.



Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai.



s. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan; t.



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.



Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Mengetahui Ketua Yayasan Pendidikan Majapahit,



Kepala SMK Yapema Gadigrejo,



Ir. Hi. BUDIADI



IMAM SYAFE’I, M.Pd.