Pernyataan TDK Keberatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini (Pemilik Rumah/Alamat): Nama



: …………………………………………………………………….



NIK



: …………………………………………………………………….



Alamat



: ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK BERKEBERATAN untuk : (silakan pilih salah satu, beri tanda centang √



pilihan anda)



Menggunakan alamat saya di Jalan …………………………………………………………………………………..…………… RT ………. RW ……….. Kel. ……………………………………………….. Kec. …………………………………………………….…. atau Sesuai dengan alamat tujuan yang tercantum di surat pindah. Masuk dalam KK saya / numpang KK sebagai anggota keluarga dalam kartu keluarga saya dengan nomor Kartu Keluarga ……………………………………………………………………………………… KEPADA : Nama



: …………………………………………………………………….



NIK



: …………………………………………………………………….



Tempat/Tgl. Lahir



: …………………………………………………………………….



Alamat Asal



: …………………………………………………………………….



RT / RW



: …………………………………………………………………….



Kelurahan



: …………………………………………………………………….



Kec/Kota/Kab



: …………………………………………………………………….



Pekerjaan



: …………………………………………………………………….



Status hubungan dengan pemilik alamat tujuan : ………………………………………………………………………. Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari muncul akibat hukum, maka akan menjadi tanggung jawab saya tanpa melibatkan pihak Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.Makassar, ……………………………………… 20…..



Letakkan KTP Asli pemilik rumah di kotak ini untuk difoto bersama surat pernyataan ini



Yang membuat pernyataan, Materai 10.000



( ………………………………………………………………)



*)Surat Pernyataan di atas materai tidak keberatan penggunaan alamat dari pemilik rumah, untuk digunakan oleh Penduduk yang menempati tempat tinggal yang bukan miliknya. Jika Alamat yang akan ditempati adalah Milik Sendiri mohon lampirkan PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) ... Jika tidak memiliki PBB mohon melampirkan Surat Pernyataan dari RT/RW setempat.