16 0 6 KB
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR LAMA
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: dr. Karjana
TTL
: Klaten, 02 September 1981
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat KTP
: Jl. H. Pajonga Dg. Ngalle No. 29, kab. Takalar
Kompetensi
: Dokter Spesialis Anak
No. STR Lama
: 7311100319070812
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR Kompetensi Lama untuk berpraktek setelah diterbitkan STR Kompetensi Baru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh serta sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Apabila saya melanggar pernyataan dalam surat ini saya bersedia menerima konsekuensi hukum yang berlaku.
Takalar, 09 September 2019 Yang membuat pernyataan
(dr. Karjana)