Persyaratan Dan Form Pensiun [PDF]

Citation preview

CEKLIST PENGAJUAN PENSIUN NO.



NAMA PNS



:



NIP



:



GOL./RUANG



:



SKPD



:



TMT PENSIUN



:



JENIS PENSIUN



:



NO



BUP / KPP / NON KPP /APS / MDA



PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN PENSIUN



1



PENGANTAR DARI INSTANSI / SKPD



2



Surat Permohonan Pensiun



3



Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 7 Lembar



4



DPCP (Daftar Pegawai Calon Pensiun)



5



Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg)



6



Foto Copy Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu)



7



Foto Copy KONVERSI NIP 18



8



Foto Copy SK CPNS (Pertama)



9



Foto Copy SK PNS



SKPD



10 Foto Copy SK KENAIKAN PANGKAT Terakhir 11 Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir 12 Foto Copy Daftar / Rincian Gaji Terakhir 13 Foto Copy DP-3/SKP 2 Tahun Terakhir



THN............... & THN ...............



14 Foto Copy SK JABATAN FUNGSIONAL TERAKHIR (KHUSUS JAFUNG TERTENTU ) 15 Foto Copy SK PMK (Penyesuaian Masa Kerja) BILA ADA 16 Foto Copy Surat Nikah Dilegalisir Oleh KUA SETEMPAT 17 Foto Copy Akte Kelahiran Anak 18 Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 19 Daftar Susunan Keluarga Yang Disyahkan Oleh CAMAT SETEMPAT 20 Surat Keterangan Kuliah Bagi Anak YANG MASIH KULIAH 21 DRP (Daftar Riwayat Pekerjaan) Di TANDA TANGANI OLEH KEPALA DINAS / SKPD 22 Surat Pernyataan Belum/Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin DARI KEPALA DINAS/ SKPD 23 Surat Pernyataan Belum/Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin dari pemohon 24 Foto Copy Dokumen kepegawaian suami/istri jika berstatus PNS (SK CPNS,PNS,PANGKAT TERAKHIR) 25 Surat Ket. Ahli Waris dari Kecamatan (BAGI YANG MENINGGAL) 26 Surat Kematian dari Kelurahan (BAGI YANG MENINGGAL) 27 Surat Keterangan JANDA/DUDA dari KELURAHAN SETEMPAT (BAGI YANG MENINGGAL) 28 Surat Pernyataan Persetujuan Pensiun APS dari suami/istri (BAGI Yg MENGAJUKAN PENSIUN APS) 29 Foto copy NPWP ----------------> TASPEN 30 Foto copy KTP suami/istri ----------------> TASPEN 31 Foto copy No. Rekening Bank terdekat, khusus untuk Penerimaan Dana Pensiun ------> TASPEN 32 Foto copy Kartu Taspen ----------------> TASPEN 33 Foto suami/istri 3 x 4 = 2 lembar; ----------------> TASPEN 34 Cantumkan Nomor Telepon (Yang Mudah dihubungi)....................................................... Rangkap 4 & Dilegalisir 1. USULAN PENSIUN GOL.TERAKHIRNYA (IV/a) KE BAWAH PALING LAMBAT 6 BULAN SEBELUM TMT BUP PNS TERSEBUT 2. USULAN PENSIUN GOL. TERAKHIRNYA (IV/b) KE ATAS PALING LAMBAT 1 TAHUN SEBELUM TMT BUP PNS TERSEBUT



CATATAN :



ACTION



TGL



VERIFIKASI BERKAS SKPD (1) VERIFIKASI BERKAS BKD (2) ENTRY SURAT PENGANTAR SAPK KIRIM BKN/III/PROV



T PENGAJUAN PENSIUN



BKD



PENTING !!!



PARAF



SYARAT - SYARAT PENSIUN ANUMERTA 1



Surat Pengantar / usulan dari Instansi



2



Foto Copy Syah SK CPNS



3



Foto Copy Syah SK Kenaikan Pangkat Terakhir



4



Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Anumerta Sementara (KPAS)



5



Surat Laporan dari Pimpinan, Unit Kerja serendah-rendahnya Pejabat Eselon III ke PPK (Walikota) yang menjelaskan kronologis kejadian mulai dari tugas dan kegiatan yang dilaksanakan yang dilaksanakan oleh CPNS / PNS yang bersangkutan sampai ia mengalami musibah / kecelakaan



6



Surat Perintah Penugasan (apabila pada waktu itu yang bersangkutan sedang di beri tugas



7



Laporan dari Kepolisian tentang uraian singkat terjadinya kecelakaan / musibah yang dialami CPNS / PNS secara lengkap.



8



Visum et Repertum / Surat Keterangan Kematian dari Dokter



9



Bahan kelengkapan usul pemberian pensiun, Janda/Duda : * SK CPNS * Daftar Susunan Keluarga * Surat / Akta Nikah * Surat Keterangan Kejandaan / Kedudaan * Akta Kelahiran anak * Pas Poto Ahli waris 4 X 6 = 7 * KK, KTP, No. Nomor Telepon yang mudah dihubungi



PENSIUN ANUMERTA



ari Instansi



an Pangkat Terakhir



Pangkat Anumerta Sementara (KPAS)



nan, Unit Kerja serendah-rendahnya Walikota) yang menjelaskan kronologis an kegiatan yang dilaksanakan yang / PNS yang bersangkutan sampai ia



n (apabila pada waktu itu yang beri tugas



tentang uraian singkat terjadinya dialami CPNS / PNS secara lengkap.



Keterangan Kematian dari Dokter



mberian pensiun, Janda/Duda :



aan / Kedudaan



pon yang mudah dihubungi



BADAN ADMINISTRASI KEPEG



JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAK INSTANSI INDUK PROPINSI KAB/KOTA BEKASI UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP



: : : : : :



PEMERINTAH KOTA BEKASI JAWA BARAT PEMERINTAH KOTA BEKASI



BATAS USIA PENSIUN



DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NE 1. KETERANGAN PRIBADI A. NAMA B. NIP C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR D. JABATAN / PEKERJAAN E. PANGKAT / GOL. RUANG F. GAJI POKOK TERAKHIR G. MASA KERJA GOLONGAN H. MASA KERJA PENSIUN I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA K. MULAI KERJA PNS



: : : : : : : : :



B.



TMT Rp. TAHUN TAHUN DARI



:



BULAN PADA TGL. BULAN S/D LULUS TAHUN



: 3. A.



2. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA ISTRI / SUAMI No



NAMA



B. TGL. LAHIR



KAWIN TGL.



1. 2. 3. 4.



ISTRI KE



4.



MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA



(………………………………………...…………….) NIP



RASI KEPEGAWAIAN NEGARA SOETOYO 12, JAKARTA 13640



PCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN



NAMA ANAK-ANAK NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



NAMA



TGL. LAHIR



ANAK KANDUNG ANAK TIRIANAK ANGKAT KET



ALAMAT**) ALAMAT SEKARANG



:



KECAMATAN



KAB/KOTA



PROVINSI



KAB/KOTA



PROVINSI



ALAMAT SESUDAH PENSIUN KECAMATAN KODEPOS



DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH IVENTARIS MILIK NEGARA



BEKASI, TANGGAL .........................................................20............... PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN



(.......................................................................................) NIP



Bekasi,



Agustus 2015



Kepada : Yth. WALIKOTA BEKASI Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Bekasi.



Hal : Pensiun Janda



di BEKASI Dengan Hormat, 1 Yang bertanda tangan dibawah ini a. N a m a b. Alamat



: SUMIYATI, S.Pd. :



2 Suami / Istri dari Pegawai Negeri Sipil : a Nama b NIP c Alamat d Nomor Seri Karpeg. e Pangkat dan Golongan Ruang f Unit Organisasi g Alamat Rumah Sekarang h Alamat Rumah Sesudah Pensiun



: : : : : : : :



19630912 199203 2 005 F. 339112 Pembina , IV/a Dinas Pendidikan Kota Bekasi



dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan pensiun terhitung mulai akhir bulan .........(diisi bulan Meninggal).............. karena Meninggal Dunia (MD 3 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 7 (tujuh) lembar; b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) c. Fotocopy sah Karpeg dan Konversi NIP. d. Fotocopy sah Karis / Karsu e. Fotocopy sah Keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS / PNS; f. Fotocopy sah Keputusan dalam pangkat terakhir; g. Fotocopy sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3), 2 tahun terakhir; h. Fotocopy sah Daftar Rincian Gaji; i. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat; j. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK); k. Foto copy sah Akte Kelahiran anak yang masih dibawah 25 tahun; l. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Camat m. Daftar Riwayat Pekerjaan; n. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang o. dalam 1 (satu) tahun terakhir. p. Surat Keterangan Janda dari Kelurahan



q. r. s.



Surat Kematian dari Kelurahan Surat Ahli waris dari Kecamatan Surat Keterangan Masa Kerja sebelum menjadi PNS (jika ada)



4 Demikian Surat Permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Hormat saya,



(di ttd istri/suami ybs) NIP. 19630912 199203 2 005



eri Sipil dengan hak nggal Dunia (MDA).



Bekasi,



Agustus 2015



Kepada : Yth. WALIKOTA BEKASI Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Bekasi. di BEKASI Dengan Hormat, 1. Yang bertanda tangan dibawah ini a. N a m a b. NIP c. Nomor Seri Karpeg. d. Pangkat dan Golongan Ruang e. Unit Organisasi f. Alamat Rumah Sekarang g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun



: : : : : :



SUMIYATI, S.Pd. 19630912 199203 2 005 F. 339112 Pembina , IV/a Dinas Pendidikan Kota Bekasi Villa Nusa Indah Blok S.11 No.4 Bojong Kulur Gunung Putri - Bogor 16969 : Villa Nusa Indah Blok S.11 No.4 Bojong Kulur Gunung Putri - Bogor 16969



dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan pensiun terhitung mulai akhir bulan ............................... karena ............................................................ 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 7 (tujuh) lembar; b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) c. Fotocopy sah Karpeg dan Konversi NIP. d. Fotocopy sah Karis / Karsu e. Fotocopy sah Keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS / PNS; f. Fotocopy sah Keputusan dalam pangkat terakhir; g. Fotocopy sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3), 2 tahun terakhir; h. Fotocopy sah Daftar Rincian Gaji; i. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat; j. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK); k. Foto copy sah Akte Kelahiran anak yang masih dibawah 25 tahun; l. Daftar Susunan Keluarga yang di sahkan oleh Camat m. Daftar Riwayat Pekerjaan; n. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang o. dalam 1 (satu) tahun terakhir. Surat Keterangan Masa Kerja sebelum menjadi PNS (jika ada)



3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan mejalankan bebas tugas/cuti besar mulai awal bulan ……………………….. s/d …………………………./ tidakmenjalankan tugas. 4. Demikian Surat Permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Hormat saya, NIP. 19630912 199203 2 005 1. Tulislah alasan permintaan berhenti dengan hormat, umpamanya karena mencapai Batas Usia Pensiun 2 Untuk nomor 3, apabila tidak mengambil cuti tidak usah di sertakan, langsung ke nomor 4 yang diubah menjadi nomor 3.



eri Sipil dengan hak ........................



DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Pangkat/Golongan ruang/TMT Jabatan/Eselon Agama Status Perkawinan



: : : : : : :



No.



RIWAYAT PEKERJAAN



DARI TGL/BLN/TH S/D TGL / BLN / TH



GOL. RUANG



INSTANSI INDUK



1



2



3



4



5



Bekasi, KEPALA DINAS / INSTANSI



AFTAR RIWAYAT PEKERJAAN



KETERANGAN No. SK & Tgl. SK 6



KEPALA DINAS / INSTANSI



SURAT



PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA NIP TEMPAT TGL. LAHIR PANGKAT GOL. RUANG JABATAN UNIT KERJA / SKPD ALAMAT SEKARANG



: : : : : : :



Dengan ini menyatakan, bahwa dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Bekasi,



Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000,-



................................................



hun terakhir tidak



sesungguhnya dan mestinya.



ersedia dituntut



Membuat Pernyataan,



ai Rp. 6.000,-



.........................................



KOP SKPD / INSTANSI



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor :



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan



: : : :



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Instansi



: : : : :



Dalam satu tahun terakhir tidak permnah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat Demikian surat Pernyataan ini aya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini mtidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Bekasi, KEPALA DINAS / INSTANSI



LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DA DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN NOMOR : 10/SE/1980 NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980 : No. SE/48/80 TANGGAL : 24 MARET 1980



DAFTAR SUSUNAN KELUARGA NAMA NIP / KARPEG NOMOR SERI KEPEGAWAIAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PANGKAT DAN GOL. RUANG GAJI UNIT ORGANISASI ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN



: : : : : : :



SUSUNAN KELUARGA No.



N A M A



HUBUNGAN KELUARGA



TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN



Disahkan oleh : CAMAT



…………………………………



NIP. ……………………



1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji



Bekasi, Pegawai Negeri Sip



.......................................



2. Tulislah Pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak



SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN



: SE.1.16/DJA/L.0/3/1980



SUSUNAN KELUARGA



NAN KELUARGA KETERANGAN



Pegawai Negeri Sipil Ybs.



....................................................



PT Taspen (Persero)



FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN A. JENIS PENGAJUAN KLIM :



ASURANSI



PENSIUN



PESERTA AKTIF MENGALAMI PENSIUN



PESERTA AKTIF MENGALAMI PENSIUN



B. PEMOHON/PESERTA Nama Lahir



L/P *) Tanggal



Bulan



NIP/NIK/NRP/NPV



Tahun



Notaspen



Alamat Kelurahan/Desa



Kecamatan



Kota/Kabupaten



No. KTP



Nomor Telepon/HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama



0



Lahir



Tanggal



Tanggal Kejadian



Tanggal



Nip/Nik/Nrp/Npv



L/P *) 0 0



Bulan



0 0 Tahun



Bulan



Tahun



0 0 0### 0



0



D. KANTOR BAYAR PENSIUN : Kantor Pos BANK/GIRO



BANK BRI UNIT RAWALUMBU BEKASI No. Rekening



Jenis Pembayaran SPP



Tunai



X Transfer BANK



Cek POS



E. INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : NIP (Suami/Istri)



:



NPWP



:



F. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :…………….………….………………… di PT. BANK/GIRO : …………….……….…………………… untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.



,20 PEMOHON



(



0 Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri



)