Plasenta Previa [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN Pada NY, “A” GII PI A0 uk 37-38 minggu dengan Plasenta Previa Di Poli BKIA Rumah Sakit Marinir Ewa Pangalila Surabaya



Disusun Oleh : ARINASARI EKA PRATIWI NIM : 14614187



PROGRAM STUDI BIDAN PENDIDIK (D.IV) MINAT KLINIK FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI TAHUN 2015



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEBIDANAN Pada NY, “A” GII PI A0 uk 37-38 minggu dengan Plasenta Previa Di Poli BKIA Rumah Sakit Marinir Ewa Pangalila Surabaya TANGGAL PENGAMBILAN KASUS 8 JUNI 2015 Mengetahui, Mahasiswa



Arinasari Eka Pratiwi Pembimbing Institusi



Pembimbing Klinik / CI



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1  Latar Belakang Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikatorpenilaian status kesehatan. Organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan diseluruh dunia lebih dari 585.000 ibu meninggal setiap tahun saat hamil atau bersalin, artinya setiap menit ada satu perempuan yang meninggal. Di indonesia menurut survey demografi kesehatan indonesia (SDKI) tahun 2009, angka kematian ibu (AKI) 390 per 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu di sumatera barat 228 per 100.000 kelahiran hidup. Menurut kementrian kesehatan RI tahun 2010, tiga faktor utama kesehatan ibu melahirkan adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, infeksi 11%. Padasebuah laporan oleh chikaki, dkk disebutkan perdarahan obstetrik yang sampai menyebabkan kematian maternal terdiri atas solusio plasenta 19%, koagulopati 14%, robekan jalan lahir termasuk ruptur uteri 16%, plasenta previa 7% dan plasenta akreta atau inkreta dan perkreta 6% dan atonia uteri. (Prawirohardjo, 2009) Kasus perdarahan sebagai penyebab utama kematian ibu dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan dan masa nifas. Salah satu penyebab perdarahan tersebut adalah plasenta previa yaitu plasenta yang berimplementasi pada segmen bawah rahim (SBR) sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI). Pada beberaparumah sakit umum pemerintah angka kejadian plasenta previa berkisar 1,7% sampai 2,9%, sedangkan di negara maju kejadiannya lebih rendah yaitu 40 tahun berisiko 2,6 kali untuk terjadinya plasenta previa. Plasenta previa juga sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal. Uterus yang cacat ikut



mempertinggi angka kejadiannya. Ibu yang mempunyai riwayat secsio  sesaria minimal satu kali mempunyai resiko 2,6 kali untuk menjadi plasenta previa pada kehamilan selanjutnya. (Santoso, 2008) 1.2  Tinjauan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum Mahasiswa mampu memberikan dan melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan patologis dengan plasenta previa melalui pendekatan pola pikir



manajemen



asuhan



kebidanan



secara



komprehensif



dan



mendokumentasikannya dalam bentuk soap. 1.2.2 Tujuan Khusus a.



Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data subjektif dan objektif pada persalinan dengan plasenta previa.



b.



Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa, masalah, sertamenentukan kebutuhan pasien berdasarkan data-data yang telah dikumpulkan



c.



Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial yang mungkin akan terjadi



d.



Mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera



e.



Mahasiswa mampu merencanakan asuhan sesuai dengan diagnosa, masalah dan kebutuhan klien



f.



Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan yang telah direncanakan baik secara mandiri, kolaborasi, rujuakan



g.



Mahasiswa mampu menevaluasi hasil asuhan yang telah dilakukan



h.



Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan yang dilakukan dalam bentuk soap



1.3 Manfaan Penulisan 1.3.1 Bagi Penulis Dapat



meningkatkan



pengetahuan



atau



keterampilan



dan



dapat



mengaplikasikan ilmu dalam penerapan manajemen asuhan kebidanan dengan pendikumentasian soap untu asuhan persalinan dengan plasenta previa.



1.3.2    Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan masukan bagi institusi, khususnya di STIkes Mercubaktijaya Padang dalam meningkatkan wawasan mahasiswa mengenai asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan plasenta previa. 1.4 Ruang Lingkup Ruang lingkup studi kasus ini adalah mengetahui asuhan kebidanan pada Ny. “A” GII PI A0 dengan plasenta previa di Poli BKIA RS Marinir Ewa Pangalila Surabaya tahun 2015.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA A. PENGERTIAN Plasenta previa adalah tertanamnya bagian plasenta dalam segmen bawah uterus.istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus. Suatu plasenta previa telah melewati batas atau menutupi (secara lengkap atau tidak lengkap) ostium uteri internum. Plasenta previa marginalis disebut demikian bila sebagian dari plasenta melekat pada segmen bawah uterus dan meluas ke setiap bagian osteum uteri internum,tetapi tidak menutupinya. Plasenta previa totalis dikatakan demikian bila setiap bagian plasenta secara total menutupi ostium uteri internum (Kapita Selecta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi). Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada disegmen bawah uterus, baik posterior maupun posterior, sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks. Pada plasenta previa total (komplet) atau sentral, badan plasenta memenuhi segmen bawah uterine sehingga menutupi os serviks. Pada plasenta previa sebagian (parsial), bagian tepi plasenta menutupi os serviks (total atau sebagian). Plasenta previa marginal (tepi), bagian tepi plasenta berada didekat serviks, tetapi tidak berada dekat serviks, tetapi tidak berada dekat serviks, tetapi tidak berada tepat diatas os serviks internal (Asuhan Kebidanan Helen Varney). Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir (prae=didepan, vias=jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri (Obstetri Patologi). Telah dikemukakan bahwa seorang dokter, pada pasien dengan perdarahan anterpartum tidak boleh melakukan pemeriksaan dalam dan juga tidak boleh memasang tampon, yang sebaiknya ialah pengiriman pasien segera ke rumah sakit yang besar. Ketentuan ini didasarkan atas kenyataan bahwa : 



Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut







Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat



B. ETIOLOGI Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi berikut (Asuhan Kebidanan Helen VarneY) : 1) Multiparitas 2) Usia ibu lebih dari 35 tahun 3) Riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya 4) Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesarea (resiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesaria) 5) Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar) 6) Perokok (kemungkinan plasenta berukuran lebih besar) Plasenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik misalnya karena atrofi endometrium, keadaan ini misalnya terdapat pada : 1. Multipara terutama kalau jarak antara kehamilan-kehamilan pendek 2. Pada myoma uteri 3. Curretage yang berulang-ulang Keadaan endometrium yang kurang baik, dapat menyebabkan bahwa plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Karena luasnya, mendekati atau menutupi ostium internum. Memang pada plasenta previa kita sering mendapati plasenta yang luas dan tipis dan lebih sering terjadi plasenta accreta. Mungkin juga plasenta previa disebabkan implantasi telur yang rendah (Obstetri Patologi, ). PENYEBAB-PENYEBAB UMUM PERDARAHAN TRIMESTER KETIGA Plasenta previa



Pelepasan plasenta prematur



Perdarahan vagina



Merah segar



Merah gelap



Tekanan darah



Normal



Nyeri Uterus Tonus Uterus Bunyi jantung janin Tes koagulasi



Persalinan premature Darah dapat tercampur dengan mucus



Tidak ada Normal



Meningkat,menurun,atau normal Tetap Meningkat



Intermitten Normal



Normal



Tidak ada,gawat janin



Normal



Normal



Abnormal



Normal



(Kapita Selecta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi)



Normal



Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini dapat disebabkan karena :  Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.  Perdarahan pada plasenta previa disebabkan karena pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Keterangannya sebagai berikut : Setelah bulan keempat terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri, akibatnya ialah bahwa isthmus uteri tertarik menjadi dinding cavum uteri (S.B.R). Pada plasenta previa,ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta diatas akan terlepas dari dasarnya. Perdarhan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya. Dibikin narasi C. GEJALA-GEJALA PLASENTA PREVIA Tanda utama plasenta previa adalah perdarahan pervaginam yang terjadi secara tiba-tiba dan tanpa disertai rasa nyeri. Ini terjadi selama trimester ketiga dan kemungkinan disertai atau dipicu oleh iritabilitas uterus. Seorang wanita yang tidak sedang bersalin. Tetapi mengalami perdarahan pervaginam tanpa nyeri pada trimester ketiga, harus dicurigai mengalami plasenta previa. Malpresentasi (sungsang, letak lintang, dan kepala tidak menancap) adalah kondisi yang umum ditemukan karena janin terhalang masuk ke segmen bawah rahim. Gejala klinis : 1) Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. 2) Bagian terdepan janin tinggi (floating). Sering dijumpai kelainan letak janin. 3) Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim



ke



rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. 4) Janin biasanya masih baik.



Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang : Setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim maka regangan dinding rahim dan tarikan pada cerviks berkurang, tapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Kejadian ini berulangulang. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervillosa akan tetapi dapat juga berasal dari anak kalau jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka. 1. Kepala anak sangat tinggi : karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul 2. Karena hal tersebut diatas juga karena ukuran panjang rahim berkurang, maka pada plasenta previa lebih sering terdapat kelainan letak. Jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa atau plasenta letak rendah maka robekan selaput harus marginal (kalau persalinan terjadi per vaginam). Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena:  Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta accreta)  Daerah perlekatan luas  Daya kontraksi segmen bawah rahim kurang



D. Patofisiologi Perdarahan antepartumdiasebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada trimester ketiga karena pada saat itu segmen bawah rahim lebih mengalami perubahan karena berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan. Menurut manuaba 2008, implementasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan : 1.      Endomentriumdi fundus uteri belum siap menerima implantasi 2.      Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi ke janin. 3.      Vili korealis pada korion leave (korion yang gundul yang persisten. Menurut Davood 2008 sebuah penyebab utama pada perdarahan trimester tiga yaitu plasenta previa yang memiliki tanda khas dengan perdarahan tanpa rasa sakit. perdarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (SBR) pada trimester tiga. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah rahim (SBR) lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. Apabila



plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim (SBR), pelebaran segmen bawah rahim (SBR) dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa diikuti tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya bewarna merah segar,berlainan dengan darah yang disebabkanoleh solusio plasenta yang bewarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uteri yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim (SBR) untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala tiga dengan plasenta yang letanya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. E. KOMPLIKASI Kemungkinan insfeksi nifas besar, karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte d’entree yang mudah tercapai lagi pula pasien biasanya anemis karena perdarahan hingga daya tahanya lemah. Bahaya untuk ibu pada plasenta previa ialah : 



Perdarahan yang hebat bahkan syok







Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh







Insfeksi sepsis







Emboli udara



Bahaya untuk anak : 



Hypoxia







Kelainan letak janin







Prematuritas, morbiditas dan mortalitas yang tinggi



F. KLASIFIKASI Menurut Prof. DR. Dr. Sarwono Prawirohardjo, SpOG, 2009, Jakarta. 1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. 2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.



3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.



Plasenta previa dibagi menjadi 3 tingkat yaitu (Obstetri Patologi, ) : 1. Plasenta previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta. 2. Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta. Yang dimaksud dengan plasenta previa centralis ialah plasenta yang terletak central terhadap ostium internum. Kita juga mengenal plasenta letak rendah ialah plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum. Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm, begitu pula plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm. Maka penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5cm. Plasenta previa cukup sering kita jumpai dan pada tiap perdarahan antepartum kemungkinan plasenta previa harus didahulukan.plasenta previa lebih sering terdapat pada multigravida dari pada primigravida dan pada umur yang berlanjut.



G. DIAGNOSA DATA SUBJEKTIF 1. Perdarahan pervaginam biasanya ditandai dengan tidak nyeri, merah terang, tidak disertai dengan kontraksi uterus dan cenderung terjadi dengan tiba-tiba sewaktu trimester ketiga sebelum persalinan kejadianya sering ringan sampai sedang dan cenderung berhenti secara spontan. Sewaktu persalinan aktif, perdarahan dari suatu plasenta previa dapat menyebabkan perdarahan hebat. 2. Gejala-gejala kehamilan aktivitas janin biasanya normal, sejumlah pasien biasanya melaporkan adanya episode perdarahan sebelumnya sewaktu trimester pertama atau kedua, hari pertama haid terakhir dapat memberi perkiraan awal usia kehamilan. (Kapita Selecta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, ) DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum : apabila perdarahan tidak banyak (10 sampai 25% pasien), tanda-tanda vital biasanya normal dan pasien tampak sehat. 2. Pemeriksaan abdomen : uterus halus dan tidak lunak, biasanya tidak ada kontraksi uterus. Bunyi jantung janin biasanya normal, bagian presentasi tidak tercekap pada pintu atas panggul (pelvis inlet). Kelainan letak janin (bokong, oblik, lintang) merupakan suatu temuan yang sering berkaitan. 3. Pemeriksaan pelvis : pada permulaan vulva harus diperiksa dengan teliti dengan tujuan



mengevaluasi



kuantitas



perdarahan



eksterna



dan



kemungkinan



perdarahan traktus urinarius atau rektum. Pemeriksaan per vaginam atau rektal dapat merangsang perdarahan hebat. Oleh karena itu pemeriksaan pervaginam tidak pernah dilakukan kecuali pasien berada didalam sebuah kamar operasi yang telah dipersiapkan untuk secsio sesarea segera. Apabila perdarahannya minimal dan tampaknya bukan plasenta previa, pemeriksaan yang hati-hati dengan spekulum dapat menyikap



kemungkinan perdarahan vaginal atau



serviks (sebagai akibat rupturnya varises, erosi serviks, atau tumor-tumor serviks). Apabila dicurigai perdarahan bersumber dari janin (adanya bradikardi janin atau bunyi jantung janin tidak terdengar), darah harus diperiksa terhadap hemoglobin janin (Kapita Selecta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, ) 4. Plasenta previa dapat didiagnosis dengan ultrasonografi sebelum suatu gejala muncul. Apabila sonogram yang dilakukan sebelum kehamilan berusia 28



minggu memberi kesan plasenta berada dibagian bawah, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada trimester ketiga untuk mencatat kelanjutan posisi plasenta dalam hubunganya dengan perkembangan serviks dan segmen bawah uterin sangat umum ditemukan. Sering kali, seiring perkembangan uterus,jarak antara bagian luar plasenta dan serviks semakin dekat. Apabila plasenta previa sentral, maka persalinan tidak dapat dilakukan pervaginam (Asuhan Kebidanan Helen Varney, ) 5. Sementara boleh dilakukan pemeriksaan fornices dengan hati-hati jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (ialah jaringan plasenta) maka kemungkinan plasenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian depan lunak hingga sukar membedakanya dari jaringan lunak. 6. Diagnosa pasti kita buat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan kalau sudah ada pembukaan. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan yang disebabkan perabaan. Bagi pemeriksa yang kurang berpengalaman bekuan darah dapat disangka jaringan plasenta. H. TES LABOLATORIUM 1. Test darah lengkap: harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan tujuan menilai derajat anemia. 2. Urinalis biasanya normal 3. Golongan darah dan Rhesus: 2 sampai 4 unit darah harus dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasnya perdarahan menentukan perlunya penggantian darah (Kapita Selecta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, ). I.



PENANGANAN PLASENTA PREVIA Menurut Prof. DR. Dr. Sarwono Prawirohardjo. SpOG.2009. jakarta : 1.      Perdarahan dalam trimester dua atau trimester tiga harus dirawat di rumah sakit. Pasien diminta baring dan dikalukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh.pada kehamilan 24 minggu sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk perawatan paru janin.



2.      Jika perdarahan terjadi pada trimester dua perlu diwanti-wanti karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. Jika ada gejala hipovelemik seperti hipotensi, pasien tersebut mungkin mengalami perdarahan yang cukup berat, lenih berat dari pada penampakannya secara klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan. 3.      Pada kondisi yang terlihat stabil di dalam rawatan di luar rumah sakit, hubungan suami istri dan tumah tangga dihindari kecuali setelah pemeriksaan ultrasonografi ulangan dianjurkan minimal setelah 4 minggu, memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi ostiun uteri internum (OUI) 4.      Perdarahan dalam trimester tiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring yang lebih lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang cukup serius untuk merawatnya sampai melahirkan. 5.      Pada pasien dengan riwayat secsio sesaria perlu diteliti dengan ultrasonografi, color doppler atau MRI untuk melihatkemungkinan adanya plasenta akreta, inkreta atau perkreta. 6.      Secsio



sesaria



juga



dilakukan



apabilaada



perdarahan



banyak



yang



menghawatirkan Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada trimester tiga dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung pada keadaan umum pasien, kadar Hb, jumlah perdarahan, umur kehamilan, taksiran janin, jenis plasenta previa dan paritas. Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakanya tergantung pada faktor-faktor tersebut dibawah : 1. Perdarahan banyak atau sedikit 2. Keadaan ibu dan anak 3. Besarnya pembukaan 4. Tingkat plasenta previa 5. paritas



Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan : 1) Terapi aktif 



Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.







Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika: -



Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap



-



Kehamilan ≥ 37 minggu (berat badan ≥ 2500 gram) dan in partu, atau



-



Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal: anensefali)



-



Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).



Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut 1. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponnade pada plasenta). 2. Dengan sectio caesarea dengan maksud untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan. Sectio caesarea juga dapat mencegah terjadinya robekan cerviks yang agak sering terjadi dengan usaha persalinan per vaginam pada plasenta previa. Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektatip. Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah yang cukup sangat menentukan. Cara-cara vaginal terdiri dari : 



Pemecahan ketuban







Versi Braxton Hicks







Dengan cunam willet



Pemecahan ketuban



Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutupi ostium internum kurang dari setengah bagian. Kalau pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada plasenta, karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta.  Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :  Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.  Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim Kalau his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban diberi infis pitocin. Kalau perdarahan tetap ada, dilakukan SC. 2) Terapi ekspektatip Ialah kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup didunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatip tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dulu anggapan kita ialah bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Tapi sekarang terapi menunggu dibenarkan dengan alasan : 1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal 2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas Tujuan Terapi ekspektatif a) tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasiv. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. b) Syarat bagi terapi ekspektatip ialah :  bahwa keadaan umum ibu masih baik (Hbnya normal)  perdarahan tidak banyak.  Pada terapi ekspektatip kita rawat pasien dirumah sakit, sampai berat anak lebih kurang 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu.



 Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti  Belum ada tanda inpartu  Janin masih hidup c) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik prolikasis d) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik letak dan presentasi janin e) Berikan tokolitik bila ada kontraksi 



MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam







Nifedipine 3x20 mg/hari







Betamethasone 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin



f) Uji pematangan paru janin dengan Tes KOCOK (Bubble Test) dari hasil amniosentesis g) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu plasenta masih berada di sekitar OUI, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat h) Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien diluar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi perdarahan ulang. Selama terapi ekspektatip diusahakan menentukan lokalisasi plasenta dengan soft tissue technic, dengan radioisotop atau dengan ultrasound. Kalau kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Selanjutnya pada penderita plasenta previa selalu harus diberikan antibiotica mengingat kemungkinan infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. J. Konsep Dasar Manajemen Kebidanan 1. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar (pengkajian) Pengkajian adalah pendekatan seismatis untuk mengumpulkan data dan mengelompokkan data serta menganalisa data sehingga dapat diketahui masalah dan keadaan klien. Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan semua sumber yang berkaitan dengan klien.



Data-data yang dikumpilkan meliputi: 1) Data Subjektif a. Biodata (istri dan suami) Yang perlu dikaji yaitu : nama, umur, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan alamat. Maksud pertanyaan ini adalah untuk mengidentifikasi pasien. Pada klien dengan plasenta previa, pada biodata istri perli diperhatikan usia ibu. Prevalensi plasenta previa meningkat 3 kali pada umur ibu >35 tahun (manuaba, 2008). b. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan alasan utama klien datang ke rumah sakit dan apa saja yang dirasakan klien. Keluhan pada plasenta previa yaitu perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan bewarna merah segar tanpa alasan dan tanpa rasa sakit (Alam, 2012). c. Riwayat Perkawinan Pada riwayat perkawinan kemungkinan diketahui status perkawinan, umur waktu kawin, berapa lama kawin baru hamil. d. Riwayat Menstruasi Pada riwayat menstruasi yang perlu ditanyakan atau diketahui yaitu menarche (untuk mengetahui usia pertama haid. Usia menarche dipengaruhi oleh keturunan, keadaan gizi, bangsa, lingkungan, iklim dan keadaan umum), siklus (untuk mengetahui klien mempunyai siklus normal atau tidak), lamanya (jika lama haid ≥15 hari berarti abnormal dan kemungkinan adanya gangguan yang mempengaruhinya), banyaknya(untuk mengetahui apakah ada gejala kelainan banyaknya darah haid), nyeri haid (untuk mengetahui apakah klien menderita nyeri setiap haid). e. Riwayat Obstetrik yang lalu Pada riwayat obstetri yang lalu perlu dikaji pada kasus plasenta previa yaitu riwayat operasi rahim atau memiliki kelainan rahim, riwayat kehamilan kembar dan riwayat plasenta previa sebelumnya (alam, 2012). f.



Riwayat kehamilan sekarang Kemungkinan klien merasa mual, muntah serta perdarahan, kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan. Apakah ibu telah melakukan kunjungan antenatal dengan tenaga kesehatan, ibu mendapat imunisasi TT dan belum ada tandatanda persalinan. Pada klien dengan plasenta previa terjadiperdarahan bewarna merah segar pada TM III, perdarahan sedikit dan sesekali mungkin terjadi pada TM I dan TM



II.perdarahan biasanya tidak disertasi rasa sakit walaupun kram rahim pada beberapa wanita. Sebagian wanita tidak mengalami perdarahan sama sekali. g. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan yang lalu : kemungkinan klien pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan mengalami operasi dinding rahim. Pada kasus plasenta previa, salah satu faktor penyebab terjadinya plasenta previa yaitu riwayat pembedahan rahim (cunningham, 2008). h. Riwayat kesehatan keluarga Kemungkinan ada anggota keluarga yang menderita penyakit turunan, penyakit menular, riwayat kehamilan kembar atau riwayat kehamilan postterm. Pada klien dengan plasenta previa, salah satu faktor yang dapat menyebabkan terjadinya plasenta previa yaitu kehamilan kembar. i.



Riwayat kontrasepsi Untuk mengetahui apakah klien sudah pernah atau belum menggunakan alat kontrasepsi.



j.



Riwayat seksualitas Untuk mengetahui apakah ibu mengalami masalah selama berhubungan atau tidak. Pada kasus plaenta previa, berhubungan seks dapat memicu perdarahan yang dapat membahayakan jiwa ibu dan janinya. Jangankan berhubungan seks, tidak berhubungan pun perdarahan bisa mungkin terjadi. Itulah mengapa jika ada gangguan plasenta previa hubungan seks dilarang dilakukan sampai dokter mengizinkan setelah sebelumnya melakukan pemeriksaan menyeluruh.



k. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya Kemungkinan hubungan klien dengan suami, keluarga dan masyarakat baik, kemungkinan ekonomi yang kurang mencukupi, adanya kebudayaan klien yang mempengaruhi kehamilan dan persalinan l.



Riwayat spiritual Kemungkinan klien melakukan ibadah agama dan kepercayaan dengan baik.



m. Riwayat psikologi Kemungkinan adanya tanggapan klien dan keluarga dengan baik terhadap kehamilan dan persalinan. Kemungkinan klien dan suami mengharapkan dan senang dengan kehamilan ini atau kemungkinan klien cemas dan gelisah dengan kehamilannya. Pada klien dengan plasenta previa, secara psikologis klien mengalami kekhawatiran serta kecemasan tentang kelangsungan bayi di dalam kandungannya saat harus menjalani bedrest.



n. Kebutuhan dasar Kemingkinan pemenuhan kebutuhan bio-psiko yang meliputi pemenuhan nutrisi, proses eliminasi, aktifitas sehati-hari, istirahat, personal hygien, kebiasaan-kebiasaan yang mempengaruhi saat hamil dan bersalin 2) Data Objektif Dapat dikumpulkan melalui pemeriksaan umum dan pemeriksaan khusus : a. Pemeriksaan umum Pada klien dengan plasenta previa, dapat dijumpai tenakan darah, nadi dan pernapasan dalam batas normal, tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat, dan daerah ujung menjadi dingin, serta tampak anemis. b. Pemeriksaan khusus 1. Secara inspeksi secara inspeksi yaitu pemeriksaan pandang yang dimulai dari kepala sampai kaki. Yang dinilai pada inspeksi yaitu kemungkinan bentuk tubuh yang normal, kebersihan kulit rambut, muka, konjungtiva, sklera, hidung, telinga, mulut, leher, payudara, abdomen, genitalia dan ekstremitas. Pada klien dengan plasenta previa, yang perlu dikaji pada pemeriksaan inspeksi yaitu : a) Mata : conjungtiva terlihat pucat dan anemis hal ini disebabkan oleh perdarahan yang banyak (sofian, 2012). b) Genitalia : perdarahan pervagianam yang keluar banyak, sedikit, darah beku dan sebagainya (sofian, 2012). 2. Secara palpasi Pada klien dengan plasenta previa, hasil pemeriksaan palpasi abdomen yang didapat yaitu : a) Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah b) Sering dijumpai kesalahan letak janin c) Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalanpada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus d) Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau di atas pintu atas panggul (sofian,2012) 3. Secara auskultasi Secara auskultasi, kemungkinan dapat terdengar bunyi jantung janin, frekuensinya teratur atau tidak.



Pada klien dengan plasenta previa, denyut jantung janin dapat bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim (norma, dkk. 2013). 4. Pemeriksaan inspekulo Pada klien dengan plasenta previa, pemeriksaan inspekulo dilakukan untuk memastikan apakah perdarahan berasal dari segmen bawah rahim atau kelainan serviks, vagina dan varises pecah (yeyeh, 2010). 5. Pemeriksaan dalam Pada kasus plasenta previa, pemeriksaan dalam adalah senjatayang paling ampuh di bidang obstetrik untuk mendiagnosa plasenta previa. Walaupun ampuh, namun harus berhati-hati karena bahaya yang besar (sofian, 2013). Pemeriksaan dalam dilakukan hanya di atas meja operasi dan siap untuk mengambil tindakan. Hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta di sekitar ostium uteri internum (norma, dkk. 2013). c. Pemeriksaan radio-isotop 1. Plasentografi jaringan lunak yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman. 2. Sitografi yaitu mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu masukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan ke arah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih 1 cm, makaterdapat kemungkinan plasenta previa. 3. Plasentografi Indirek  yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala-simpisis dan kepala-promontorium. 4. Arteriografi yaitu dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat pada foto dan juga lokasinya. 5. Amniografi  dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu bibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kososng (diluar janin) dalam rongga rahim. 6. Radioisotop  yaitu dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya RISA (radioiodinated



serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan detektor GMC (sofian, 2012). d. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan plasenta previa yaitu : 1. Ultrasonografi (USG) pemeriksaan dilakukan untu penentuan lokasi plasenta dan tidak menimbulkan bahaya radiasi pada janin (sofian, 2012) 2. Kardiokotografi (KTG) dilakukan pada kehamilan >28 minggu 3. Labolatorium darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan operasi, perlu diperiksa faktor pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu. Pemeriksaan hanya dilakukan atas indikasi medis (norma, dkk. 2013) 2. Langkah II : intepretasi data a. Diagnosa kehamilan Ibu G...P...A...H... usia kehamilan di atas 22 minggu dengan plasenta previa janin hidup/mati, tunggal/multi, intrauterine Dasar : 1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke.... 2. Ibu mengatakan HPHT .... 3. DJJ.... 4. Pada pemeriksaan palpasi teraba 2 bagian besar janin dan DJJ terdengan pada satu sisi atau pada pemeriksaan palpasi teraba lebih dari 2 bagian besar janin dan DJJ terdengan pada 2 sisi 5. Pada pemeriksaan palpasi ibu tidak merasa nyeri 6. Tanda- tanda vital TD  : .... mmHg                  P : ... x/menit N    : ... x/menit                  S : ... x/menit DJJ : ... x/menit 7. Pada hasil pemeriksaan labolatarium USG plasenta tertanam pada ostium uteri internum b.  Masalah kemungkinan masalah yang timbul pada klien dengan plasenta previa adalah kecemasan.



c.  Kebutuhan  kebutuhan yang diperlukan pada klien dengan plasenta previa yaitu dukungan psikologis, hidrasi, pengosongan kandung kemih, defiksasi dan rasa nyaman. 3.  Langkah III : diagnosa atau dan masalah potensial kemungkinan diagnosa potensial yang akan timbul yaitu : a.  Pada ibu 1) Anemia 2) Perdarahan hingga syok hipovolemik (norma, 2013) 3) Infeksi 4) Inersia primer 5) Prolaps tali pusat 6) Prolaps plasenta 7) Plasenta melekat, sehinggaharus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan korekan 8) Robekan jalan lahir karena tindakan 9) Perdarahan postpartum (sofian, 2012) b. Pada janin 1) Kelainan letak janin 2) Bayi premaur atau lahir mati (sofian, 2012) 3) Asfiksia (norma, dkk. 2013) 4.  Langkah IV: tindakan segera Jika klien terdeteksi dengan plasenta previa, segera lakukan kolaborasi dengan dokter spesial obgyn untuk dilakukan tindakan. 5.  Langkah V : intervensi Perencanaan tindakan penanganan pada pasien dengan plasenta previa : a.   Beritahu ibu hasil pemeriksaan b.   Beri dukungan psikologis pada ibu c.   Anjurkan ibu istirahat bedrest (tirah baring) d.   Penuhi kebutuhan hidrasi dan nutrisi ibu e.   Penuhi kebutuhan personal hygien ibu f.   Atur cairan infus dan drip adona 1ampul g.  Lakukan observasi TTV, perdarahan dan DJJ h.  Berikan terapi sesuai anjuran dokter spesialis obgyn i.   Anjurkan keluarga untuk menyiapkan golongan darah A sebanyak 2 kantong



6.  Langkah VI : implementasi a.   Memberitahu ibu hasil pemeriksaan b.   Memberi dukungan psikologis pada ibu c.   Menganjurkan ibu istirahat bedrest (tirah baring) d.   Memenuhi kebutuhan hidrasi dan nutrisi ibu e.   Memenuhi kebutuhan personal hygien ibu f.   Mengatur cairan infus dan drip adona 1 ampul g.  Melakukan observasi TTV, perdarahan dan DJJ h.  Memberikan terapi sesuai anjuran dokter spesialis obgyn i.   Menganjurkan keluarga untuk menyiapkan golongan darah A sebanyak 2 kantong 7.  Langkah VII : evaluasi evaluasi adalah hal terakhir yang dilakukan dari proses asuhan kebidanan dengan plasenta previa. Kemungkinan hasil evaluasi yang ditemukan : a.  Tercapainya seluruh perencanaan tindakan b.  Tercapainya sevagian dari perencanaan tindakan 8.  Konsep dasar soap a.  S (subjektif) data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya akan berhubungan langsung dengan diagnosis. b. O (objektif) merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan labolatorium/pemeriksaan diagnostik. Catatan medik dapat dimasukkan dalam data objektif sebagai data penunjang. c. A (asessment) merupakan pendokumentasian analisis dan intepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis data adalah melakukan intepretasi data yang telah dikumpulkan mencakup diagnosis, diagnosis masalah potensial serta perlunya natisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera. d. P (planning) membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intepretasi data. Rencana asuhan bertujuan untuk mengusahakan



tercapainya



mempertahankan kesejahteraan.



kondisi



pasien



seoptimal



mungkin



dan



BAB 3 TINJAUAN KASUS Pengkaijan dilakukan tanggal 06-08-2015 / Jam : 10.15 wib 3.1



Oleh : Bidan



Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)



3.1.1 Data Subyektif 1. Identitas Nama



: Ny. A



Nama



: Tn. P



Umur



: 30 tahun



Umur



: 35 tahun



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Suku



: Jawa



Alamat



: Ds. Pacekulon RT 2 RW 3 Kec. Pace, Nganjuk



Pekerjaan



: TNI-AL



2. Keluhan Utama Ibu ingin memeriksakan kehamilannya. 3. Riwayat Kesehatan a) Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit darah tinggi, DM, TBC, asma, jantung dll. b) Riwayat Penyakit Yang Lalu Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit darah tinggi, DM, TBC, asma, jantung dll. Dna ibu juga tidak pernah opname dan menjalani sebuah perawatan. c) Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar. d) Riwayat operasi Ibu mengatakan pernah melakukan operasi saat kelahiran anak pertamanya. e) Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat.



4. Riwayat Haid Menarche



: 12 tahun



Siklus



: 28 hari



Keteraturan : teratur setiap bulan Banyaknya : hari 1-3 darah segar warna merah dan banyak, hari 4-7 darah warna kecoklatan dan jumlahnya sedikit\ Lama haid



: 5-7 hari



Keluhan



: tidak ada



HPHT



: Lupa



5. Riwayat obstetric yang lalu  Riwayat pernikahan Ibu mengatakan sudah menikah, ini pernikahan yang pertama, usia saat menikah 23 tahun, lama menikah 9 tahun  Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Anak pertama hamil 9 bulan, jenis persalinan SC, penolong dokter, komplikasi letak sungsang, jenis kelamin laki-laki, BB lahir 3500gr, mendapatkan ASI selama 6 bulan, tidak ada penyulit pada masa nifas. 6.



Riwayat Kehamilan Sekarang a. Trimester I ANC priksa 2 x bidan (BPS) mendapatkan obat, vitamin dan penambah darah Keluhan : Mengalami ngidam yaitu perut mual, nafsu makan berkurang. Sudah teratasi di beri obat dari bidan. b. Trimester II ANC priksa 2 x di BPS mendapatkan vitamin dan penambah darah Keluhan : Tidak ada, hanya kontrol rutin Menurut bidan yang memeriksa, ibu dan bayi dalam keadaan sehat. c. Trimester III ANC 1 x saat ini Keluhan : Ibu mengatakan perdarahan pervaginam, darah berwana merah segar, tidak ada nyeri pada abdomen



d. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan  merasakan pergerakan janinnya kurang dari 10 kali dalam sehari. 7. Pola pemenuhan kebutuhan 



Tanda-tanda bahaya selama hamil dan antisipasinya Ibu mengatakan tanda bahaya yaitu pusing yang menetap dan tidak hilang dibuat istirahat, pandangan mata kabur, bengkak pada muka dan tangan, nyeri pada perut, keluar darah segar pada kemaluan, gerakan anak menurun/melemah, demam tinggi, keluar air ketuban. Jika ada salah satu atau lebih dari tanda-tanda tersebut harus datang ke petugas kesehatan (bidan) / kerumah sakit dan karena keluar darah segar pada kemaluan ibu datang ke bidan.







Perawatan payudara dan persiapan laktasi Ibu mengatakan merawat payudaranya tidak disabun pada daerah putting dan bawah putting yang menghitam,ibu membersihkan dengan kasa yang I beri beby oil dan di tmpelkan selama 3mnt lalu mengusap sampai bersihdan membilas dengan air hangat aga minyaknya terangkat untuk persiapan laktasi ibu selalu memenuhi nutrisinya dengan makan yang banyak tidak seperti makan biasanya dengan komposisi nutrisi yang ukup,ibu juga sudah yakin bahwa bias menyusui bayinya dan suami juga mendukung ibu untuk menusui anaknya nanti.







Imunisasi Ibu mengatakan sudah imunisasi TT pada uk 7 bulan







Vitamin dan obat-obatan Ibu mengatakan mengkonsumsi vitamin dan penambah darah diminum 1×1 sehari dengan air putih,penambah darah diminum malam hari ketika mau tidur dan tidak ada efek samping apapun.







Jalan-jalan, senam hamil dan travelling Ibu mengatakan setiap pagi jalan-jalan di samping selesai sholat subuh selama jam,ibu tdak pernah melakukan perjalanan jauh.







Nutrisi ibu selama hamil Ibu megataka selalu memenuhi nutrisinya, tidak tarak pada makanan apapun, porsi ibu dalam makan 2× lebih banyak dari sebelum hamil







Tanda –tanda persalinan Ibu mengatakan sudah tahu tanda persalinan yaitu keluar lendir darah terusmenerus, kenceng-kenceng yang semakin sakit, keluar rembesan air ketuban dan bila ada tanda tersebut ibu harus datang ke bidan



8. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan sebelum hamil menggunakan kontrasepsi IUD selama 7 tahun dan dilepas karena ingin memiliki anak lagi. 9. Riwayat Psiko-sosial a. Verbal Ibu mengatakan: 



Kehamilan ini direncanakan







Rutin dalam memeriksakan kehamilannya







Suami sangat mendukung kehamilan ini







Ibu kawatir karena kelurar darah segar pada kmaluannya dan ibu sangat cemas terhadap kondisi kehamilany dan kondisi bayi di kandungnya.



b. Non-verbal Ibu kooperatif dalam menjawab pertanyaan bidan dan Dari raut muka ibu kelihatan kawatir dan cemas terhadap kandunganya. 10. Pemeliharaan Kesehatan, Penyakit dan Pengobatan Sebelum dan Selama Hamil.  Alergi Ibu mengatakan tidak alrgi terhadap makanan, minuman, udara, obatobatan, dll selama dan sebelum hamil.  Pola-pola 1. Istirahat Sebelum Hamil : Tidur 7-8 jam/hari



Sesudah Hamil : Tidur 5-6 jam/hari, terbangun karena BAK dan sulit tidur lagi karena badan terasa panas dan banyak keringat 2. Makan dan minum Sebelum Hamil : Makan 3 x sehari, nasi, sayur, lauk-pauk, kadangkadang



susu.



Sesudah Hamil : Nafsu makan biasa hanya porsi makan dikurangi terutama nasi, banyak makan sayur. 3. Personal hygine Sebelum Hamil : Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian dalam 2 x sehari Sesudah Hamil : Ibu mandi 3 x sehari, ganti pakaian dalam 3 x sehari. 4. Eliminasi Sebelum Hamil : BAB 1 x/hari (pagi), BAK 4-5 x/hari Sesudah Hamil : BAB 1 x/hari (pagi), BAK 6-8 x/hari 5. Steres adaptasi Ibu



mengatakan



cemas,



karena



pengeluaran



darah



segar



dari



kemaluannya dan tidak terasa sakit 6. Seksual Sebelum Hamil : Hubungan seksual dilakukan 2-3 x dalam seminggu atau sesuai dengan kebutuhan bersama. Sesudah Hamil : Hubungan seksualita dilakukan 1-2 x dalam seminggu dengan posisi pilihan ibu 11. Lingkungan yang berpengaruh  Ibu mengatakan tidak merokok, minum alcohol,ataupun minum minuman air keras ,kopi dan tidak memnum jamu-jamuan serta tidak mngkomsumsi obat-obatan terlarang.  Ibu mengatakan tidak memelihara binatang dan di setiap kamarnya ada jendelaya,rumah ibu jauh dari pabrik,dan mandi dengn air PDAM.   3.1.2 Data obyektif 1.



Pemeriksaan umum Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: Komposmentis



TD



: 120/90 mmHg



Nadi



: 80x/menit



Pernapasan



: 20x/menit



Suhu



: 370 C



Tinggi badan



: 156 cm



BB sekarang



: 69 kg



2.



Pemeriksaan fisik Kepala



: simertis, tidak ada benjolan abnormal, bersih.



Wajah



: simetris, tidak odem, terdapat hyperpigmentasi pada



muka. Mata



: Tidak ada oedem palpebra, konjungtiva agak pucat,



sklera tidak putih, fungsi penglihatan baik. Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



Cardiorespiratory : suara paru terdebgar di seluruhlapang paru,suara paru dan jantung normal. Payudara



: Payudara membesar, simetris kanan dan kiri, puting



menonjol, terdapa hiperpigmentasi puting dan areola, bersih, tidak terdapat benjolan dan sudah mengeluarkan colostrum. Abdomen



: tidak ada



pembesaran hepar,tidak nyeri ttekan



epigastrium.tidak aada skibala Abdomen (obs) Inspeksi



: Membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada



bekas operasi, terdapat linea nigra, ada strie livide Palpasi



: Pada pemeriksaan palpasi, perut tampak lembut dan tegang. L I : teraba 1 bagian lunak, kurang bulat, tidak melenting L II : teraba 1 bagian keras memanjang pada sisi kanan perut ibu danbagian kecil janin pada sisi kiri ibu L III : Teraba 1 bagian bulat, keras dan melenting, serta dapat di goyangkan dan ada bantalan yang menghalangi kepala masuk PAP



Auskultasi : DJJ(+), 138×/mnt, di kuadran kanan bawah dekat pusat, dengan doopler TFU : 30 cm Ekstremitas atas dan bawah : simetris, akral hangat, tidakodem



B. Pemeriksaan penunjang USG : BPD 38W, FL 37W,  , Plasenta di corpus posterior sampai SBR (plasenta previa parsialis) 3.2 Interpretasi data dasar a. Diagnosa Kebidanan GII PI A0 usia kehamilan 37-38 mgg dengan plasenta previa parsialis Janin A/T/H/Intrauterin DS



: Ibu mengatakan : 



hamil kedua, usia kehamilan 9 bulan







HPHT







Merasakan pergerakan janinnya kurang lebih 10 kali dalam sehari.







Merasakan kenceng-keceng sejak usia kehamilan 7 bulan tidak



: lupa



nyeri. DO :  Keadaan umum : baik  Kesadaran



: Komposmentis



 TD



: 120/90 mmHg



 Nadi



: 80x/menit



 Pernapasan



: 20x/menit



 Suhu



: 370 C



 Tinggi badan



: 156 cm



 BB



: 69 kg



 DJJ



: 138x/menit



 Palpasi leopold LI



: bokong



L II : puka L III : kepala  TFU : 30 cm



III.3



Identifikasi diagnosis dan masalah potensial







Perdarahan dan syok







Insfeksi sepsis







Emboli udara







Hypoxia



III.4



Identifikasi dan menetapkan kebutuhan segera



 Evaluasi ulang 1 minggu lagi  Cek darah lengkap  Kolaborasi III.5



Intervensi



1. Jelaskan pada ibu tentang keadaannya saat ini dan janin serta pemeriksaan yang telah dilakukan 2. Berikan KIE pada ibu tentang bahaya dari plasenta previa 3. Jelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan untuk menangani masalahnya 4. Pantau TTV maternal 5. Lakukan evaluasi kesejahteraan janin 6. Lakukan pemeriksaan USG, NST, Hb 7. Berikan ibu vitamin III.6



Implementasi



1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu ibu mengalami kelainan letak pada letak plasenta, plasenta berada di depan jalan lahir 2. Menjelaskan tentang penyebab dari plasenta previa yaitu bisa disebabkan oleh implantasi telur yang rendah, keadaan rahim yang kurang baik,dapat menyebabkan bahwa plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin.karena luasnya, mendekati atau menutupi jalan lahir. Cara penanganannya karena usia kehamilan masih belum cukup bulan maka harus dilakukan observasi secara berkala. Serta ibu bahwa plasenta previa yang dialami ibu bisa menyebabkan anemia bahkan syok pada ibu, gawat janin, kelahiran prematur, dan kelainan letak pada janin. Namun, ibu dan keluarga



tidak perlu khawatir karena tenaga kesehatan yang menangani akan segera melakukan tindakan yang tepat untuk menyelamatkan ibu dan bayinya 3. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan untuk menangani masalah plasenta previa yaitu akan dilakukan operasi SC, namun tidak dilakukan sekarang. Minggu selanjutnya akan di evaluasi ulang apa ada pergeseran pada plasenta 4. Melakukan pemantauan TTV maternal yaitu, mengukur tekanan darah, menghitung nadi, pernafasan, dan suhu serta mengevaluasi perdarahan 5. Mengevaluasi kesejahteraan janin yaitu memeriksa DJJ, kontraksi dan gerakan janin 6. Memberikan vitamin untuk ibu yang berfungsi sebagai suplemen tambahan untuk ibu dan bayinya Tx. Fe + kalk diminum satu hari satu kali III.7



Evaluasi



1. Ibu dan keluarga merasa khawatir akan keadaannya dan bayinya. 2. Ibu dan keluarga tampak paham dengan penjelasan dokter dan rasa khawatir ibu dan keluarga sedikit berkurang. 3. Ibu dan keluarga mempersiapkan untuk proses kelahiran. 4. Ibu mulai mengatur jadwal untuk kunjungan ulang dan memeriksakan kondisinya dan janinnya



BAB 4 PEMBAHASAN Pada bab ini penulis akan menguraikan kesenjangan dan kesesuaian antara teori dan hasil studi kasus pada pelaksanaan dan penerapan asuhan kebidanan pada Ny. “A” dengan kasus antenatal gestasi 37 – 38 minggu dengan plasenta previa parsialis di RS Marinir Ewa Pangalila Surabaya.             Dalam penerapan asuhan kebidanan secara teoritis yang dimulai dari pengumpulan data, identifikasi diagnosa / masalah aktual, diagnosa / masalah potensial, perlu tindakan segera, rencana tindakan dan evaluasi asuhan kebidanan. Untuk mudah memahami kesenjangan dan kesesuaian yang terjadi pada kasus tersebut diuraikan sebagai berikut : A. LANGKAH I : PENGUMPULAN DATA Pada tahap ini, penulis tidak menemukan hambatan yang berarti karena pada saat pengumulan data, baik klien, suami, maupun  keluarga klien selalu terbuka untuk memberikan informasi yang diperlukan berhubungan dengan keadaan ibu dan perawatannya



sehingga



mempermudah



dalam



pengumpulan



data.  Selain



itu,



didukung  pula dengan adanya bantuan serta bimbingan dari bidan dan dokter yang bertugas di RS Marinir Ewa Pangalila Surabaya pada saat itu, sehingga penulis dapat memperoleh data yang akurat sehubungan dengan kasus/kondisi klien tersebut. Pada tinjauan pustaka pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnase, pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan pemeriksaan penunjang. Pada tinjauan pustaka / teori yang disebutkan bahwa tanda gejala plasenta previa adalah : a.  Perdarahan tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas. b.  Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak  mengalami perubahan. c.  Darahnya berwarna merah segar. d.  Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul.



e.  Biasanya terjadi kelainan letak seperti letak lintang atau letak sungsang. Berdasarkan asuhan yang telah dilaksanakan dalam pengumpulan data pada kasus Ny. “A”  tidak didapatkan perdarahan, bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul, hasil USG implantasi plasenta pada segmen bawah rahim (SBR) menutupi sebagian ostium uteri internum (OIU). Pada kasus Ny. “A” tidak terdapat kesenjangan pada pengumpulan data karena pengumpulan data di sesuaikan dengan teori yang ada. B. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Dalam menegakkan suatu diagnosa atau masalah aktual kebidanan didukung atau ditinjau oleh beberapa data,  baik subjektif objektif yang diperoleh dari hasil pengkajian yang dilakukan kemudian analisa dan interpretasi data maka diperoleh diagnosa atau masalah aktual sesuai teori diagnosa kehamilan adalah amenorhoe teraba bagian janin dan terdengar DJJ sedangkan tanda pasti dari plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, terjadi secara tiba-tiba, umumnya pada trimester ke III, umur kehamilan sekitar 28 minggu. Pada



inspeksi dijumpai



perdarahan



pervaginam



encer



sampai



bergumpal,  pemeriksaan fisik dijumpai keaadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, keadaan umum menurun sampai koma. Pemeriksaan palpasi abdomen janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur kehamilan. Karena plasenta  di segmen bawah rahim, maka dapat dijumpai kelainan janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinngi dan pemeriksaan dalam dilkukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan untuk menegakkan diagnosa pasti serta ditunjang dengan hasil USG : plasenta berada di segmen bawah yang menutupi sebagian ostium uteri internum adalah plasenta previa parsialis. Berdasarkan  data  subjektif



dan



objektif



serta



ditunjang



dengan



hasil



USG  maka  dapat  dikatakan bahwa  diagnosa pada   kasus  Ny. “A”  yaitu GII P1 A0 gestasi 37 - 38 minggu, dengan plasenta previa parsialis, janin aterm, tunggal, hidup, intra uterin, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, umur kehamilan sekitar 37 - 38 minggu. Menginterpretasikan data secara khusus (spesifik) kedalam suatu rumusan diagnosa atau masalah. Diagnosa lebih sering diidentifikasi oleh bidan yang difokuskan pada apa yang dialami oleh seorang individual, sedang masalah yang berhubungan dengan



bagaimana seseorang merugikan suatu masalah. Dalam hal ini tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek yang telah dilaksanakan dalam menegakkan suatu diagnosa.



C.   LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Dengan adanya ancaman adanya perdarahan yang menyebabkan efek terhadap janin diantaranya kematian dan kesakitan sangat tinggi sebagai akibat dari perdarahan pervaginam yang hebat. Kematian perinatal atau neonatal mungkin terjadi, pelepasan plasenta secara dini dan konsekuensi hipoksia janin dapat mengakibatkan kelahiran janin cacat mental, cacat fisik dan dapat mengakibatkan efek terhadap ibu seperti syok, penyakit gangguan pembekuan darah, gagal ginjal dan ibu dapat meninggal atau hidup dengan penyakit yang menetap, serta dapat terjadi kelainan plasenta. Berdasarkan data yang diperoleh dari hasil pengkajian, tidak ada perbedaan antara tinjauan kepustakaan dengan data yang ditemukan pada kasus, di mana komplikasi yang sering muncul pada kasus plasenta previa tergantung dari penanganannya, apabila pada kasus Ny. “A” tidak dilakukan penanganan yang tepat maka kasus ini akan berlanjut menjadi terjadinya perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan, hipoksia janin dan syok pada ibu  yang dapat mengancam jiwa ibu dan janin. Pada tahap ini mengantisipasi masalah potensial yang mungkin terjadi atau yang akan dialami oleh ibu bila tidak mendapat penanganan yang adekuat, didapat melalui pengamatan yang cepat, observasi secara akurat dan persiapan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi. D.   LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI/KONSULTASI Berdasarkan hasil USG yang telah dilakukan oleh dokter spesialis kandungan, ibu dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya 1 minggu lagi atau bila sewaktu-waktu terdapat keluhan maka ibu harus segera kembali, memeriksakan darah lengkap di lab untuk antisipasi terjadinya perdarahan sewaktu-waktu serta persiapan darah untuk transfusi bila kadar Hb kurang dari 8 gr%, dan selalu memantau kondisi kesejahteraan ibu dan janin. Menetapkan intervensi yang harus segera langsung  dilakukan oleh bidan maupun dokter kebidanan. Hal ini terjadi pada penderita kegawatdaruratan, kolaborasi dan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain yang lebih ahli sesuai dengan keadaan ibu.



Pada tahap ini bidan dapat melakukan tindakan emergency sesuai kewenagannya dan tidak ada kesenjangan antara teori dengan asuhan. E.   LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN Memberikan penjelasan tentang keadaan yang dialami oleh Ny. “A” dilihat dari kondisi ibu saat ini dengan umur kehamilan 37 - 38 minggu, sudah dikatakan cukup bulan. Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan segera dilakukan tidakan kolaborasi dengan petugas kesehatan untuk merencanakan melakukan tindakan seksio sesarea. Terapi ekspektatif, dilakukan sebab keadaan umum ibu masih baik, kadar Hb normal, tidak terjadi perdarahan, belum ada tanda inpartu, janin masih hidup. Melakukan pemeriksaan USG secara berkala untuk mengetahui implantasi plasenta. Memberikan konseling pada ibu untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. Dalam membuat perencanaan, ditentukan tujuan dan kriteria yang akan dicapai dalam menerapkan asuhan kebidanan pada Ny. “A” dengan plasenta previa parsialis yaitu kondisi ibu dan janin baik, tidak terjadi perdarahan dan TTV dalam batas normal untuk mencapai tujuan tersebut, tindakan yang dilakukan adalah rencana terminasi kehamilan dengan cara section caesarea. Perencanaan pada kasus Ny. “A” dan tinjauan pustaka tidak ada kesenjangan, karena setiap perencanaan, disesuaikan dengan kebutuhan pasien serta tujuan dan kriteria yang akan dicapai. F.    LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Langkah implementasi atau pelaksanaan asuhan  di dalam manajemen kebidanan dilaksanakan oleh bidan maupun bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan rencana yang telah ditetapkan. Pelaksanaan asuhan kebidanan diupayakan dalam waktu singkat dan efektif mungkin, hemat dan berkualitas serta sesuai rencana yang komprehensif. Pada tahap pelaksanaan asuhan kebidanan pada Ny. “A” telah dilaksanakan sesuai rencana yaitu dilakukan terminasi kehamilan dengan cara section caesarea. Dalam hal ini penulis tidak menemukan permasalahan yang berarti, hal ini ditunjang oleh pasien dan keluarganya dapat menerima semua anjuran dan tindakan yang diberikan. G.   LANGKAH VII : EVALUASI



Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses manajemen kebidanan, pada tahap ini teori maupun asuhan tidak ada kesenjangan yang terjadi. Dalam hal ini, tidak terjadi hipoksia pada janin dan tidak terjadi perdarahan pada ibu, keadaan umum ibu baik dan TTV dalam batas normal,  plasenta previa teratasi sebagian, dengan jalan tetap melakukan pemantauan berkala terhadap posisi plasenta serta kesejahteraan ibu dan janin. Pada tahap ini penulis dapat melaporkan bahwa pemantauan berkala yang akan dilakukan pada Ny. “A” berlangsung 1 minggu lagi. Setelah pada Bab IV diuraikan tentang pembahasan kasus maka, selanjutnya akan diuraikan tentang kesimpulan dan saran pada Bab selanjutnya (Bab V).



BAB 5 PENUTUP Setelah mempelajari teori dan konsep asuhan antenatal patologi dan pengalaman di lahan praktek melalui studi kasus pada Ny. “A” dengan kasus plasenta previa parsialis maka dapat ditarik kesimpulan dan saran-saran sebagai berikut : A.   Kesimpulan                                   a. Kesimpulan berdasarkan 7(tujuh) langkah varney: 1.    Pada pengkajian Ny. “A” didapatkan tanda dan gejala sesuai dengan teori  yaitu pada hasil USG tanggal 08-06-2015 didapatkan kehamilan tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, kepala belum memasuki PAP, DJJ 132 kali/menit, plasenta di segmen bawah rahim (SBR) menutupi sebagian ostium uteri internum (OIU), umur kehamilan 37 - 38 minggu. 2.    Diagnosa plasenta previa parsialis pada Ny. “A”  didasarkan pada hasil USG tanggal 08-06-2015. 3.    Potensial terjadinya hipoksia janin dan perdarahan didasarkan pada hasil USG tanggal 08-06-2015.   4.    Kolaborasi untuk tindakan SC dengan ahli anastesi, petugas perinatologi dan bidan. 5.    Rencana tindakan disesuaikan dengan tujuan yaitu keselamatan ibu dan bayi. 6.    Implementasi  dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan. 7.    Pada Ny. “A” dilakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan yaitu observasi TTV, DJJ, kontrasi, gerakan janin tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.



b.   Pendokumentasian hasil asuhan kebidanan plasenta previa parsialis pada Ny. “A” berdasarkan SOAP.  B. Saran 1.    Bagi petugas kesehatan  Dalam setiap melakukan asuhan berdasarkan sistematika asuhan dapat mengidentifikasi masalah pada ibu serta melakukan tindakan dengan cepat dan tepat 2.    Bagi institusi pendidikan Demi mencapai tujuan kebidanan yang baik perlu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui jenjang pendidikan yang lebih kepada bidan sehingga memadai untuk menunjang pelaksanaan tugas dan tercapainya pelayanan kesehatan yang optimal. 3.    Bagi Pemerintah Pengadaan sarana dan prasarana sangat diperlukan untuk menunjang pelayanan bagi kesehatan ibu dan anak baik bersifat pelayanan rutin maupun emergency.



DAFTAR PUSTAKA 1. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi 2. Sastrawinata, S. Obstetri Patologi. Bandung : FK Unpad 3. Varney, H. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC. 4. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka, 5. Prawirohardjo, S. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT. Bina Pustaka. 6. Maryunani,



Anik,



dkk,



2009. Asuhan



Kegawatdaruratan



Dalam



Kehamilan. Jakarta : Trans Info Media 7. Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika. 8. Mose,dkk 2012. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Patologi, Edisi 3. Jakarta : EGC. 9. Sofiian, A. 2011.  Sipnosis Obstetri, Edisi 3, Jilid 1. Jakarta : EGC. 10. Sofiian, A. 2011.  Sipnosis Obstetri, Edisi 3, Jilid 2. Jakarta : EGC. 11. Rukiyah, Ai Yeyeh, dkk. 2010. Asuhan Kebidanan 4 Patologi. Jakarta : Trans Info Media 12. Manuaba, Ida Bagus Gde, dkk. 2007. Buku Pengantar Obtetri. Jakarta : EGC 13. Manuaba, Ida Bagus Gde, dkk. 2008. Buku Pengantar Obtetri. Jakarta : EGC 14. Norma, Nita, dkk. 2013.  Asuhan Kebidanan Patologi Teori dan Tinjauan Kasus. Yogyakarta : Nuha Medika 15. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2011. Ilmu kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo