PMK - No - 26 - TH - 2019 - Instrumen Penilaian Praktek Perawat [PDF]

Citation preview

-31-



LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2019 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN UNDANGUNDANG NOMOR 38 TAHUN 2014 TENTANG KEPERAWATAN INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT I . IDENTITAS : 1. Nama Pemohon



:………………………………………………………………………



2. Alamat Rumah Lengkap



:



: RT/RW : .................................................................... : Kelurahan :................................................................ : Kecamatan :............................................................... : Telp. 3. Nama Sarana



:.....................................................................



:……………………………………………………………………..



4. Alamat Praktik Lengkap : : RT/RW :..................................................................... : Kelurahan : ............................................................... : Kecamatan: ............................................................... : Telp.



: ....................................................................



: Hari Praktik : ............................................................. : Jam Praktik : ............................................................. II.



SDM PENDUKUNG



Standar



1



Asisten Keperawatan



Ada



Tidak ada



+/-



2



Tenaga Non Kesehatan



Ada



Tidak ada



+/-



III.



BANGUNAN DAN RUANG



1



Bangunan



Rumah Bagian dari rumah Bagian dari kantor/tempat kerja Bagian dari gedung Dinding Permanen Lantai tidak licin



+



-32-



Ventilasi Cukup Penerangan cukup Persediaan air cukup 2



Ruang



pelayanan



Ada



Tidak ada



+



administrasi 3



Ruang tunggu



Ada



Tidak ada



+



4



Ruang



Ada



Tidak ada



+



Ada



ti Tidak ada



+



konsultasi/periksa 5



Toilet/WC



IV. SARANA DAN PRASARANA 1



Sistem air bersih



Ada



Tidak ada



+



2



Sistem kelistrikan atau



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+/-



pencahayaan 3



Ventilasi atau sirkulasi udara



4



Prasarana lain sesuai kebutuhan



V.



FURNITURE STANDAR DAN ALAT RUMAH TANGGA Komponen



Sub Komponen



Furniture Standar dan Alat Meja Rumah Tangga



tulis



½



Jumlah Minimal



Keterangan



1



biro Kursi



2



Filling cabinet



1



Lemari



1



Jam dinding



1



Kursi tunggu



1



Tempat sampah



2



Termos



es/



1



Water dispenser



1



Alat



1



Lemari es makan/



minum Pembatas



1



Gordin Alat Kebersihan



1



Spill Kit



1



sejenis



tertutup



-33-



APAR



1



VI. DAFTAR ALAT TULIS KANTOR Komponen Alat tulis kantor



Sub Komponen Ballpoint/pena



Jumlah Minimal



Keterangan



1



hitam Ballpoint/pena



1



merah/biru Pensil



1



Straples



1



Spidol



1



Penggaris



1



Kertas HVS



1 rim



Map



5



Box Files / File



1



folder VII. DAFTAR PERALATAN SIRKULASI UNTUK EMERGENCY Komponen



Sub Komponen



Jumlah Minimal



Peralatan Sirkulasi



Infus set makro



2 buah



IV catheter 16 G



1 set



IV catheter 18 G



1 set



IV catheter 20 G



1 set



IV Catheter 22



1 set



Keterangan



G Disposibel spuit



1 buah



1cc Disposibel spuit



1 buah



3cc Disposibel spuit



1 buah



5cc Disposibel spuit



1 buah



10cc Disposibel spuit



1 buah



20cc VIII. DAFTAR TRAUMA SET/ PERALATAN TRAUMA UNTUK EMERGENCY Komponen Trauma Set



Sub Komponen Neck Collar



Jumlah Minimal 1 buah



Keterangan



-34-



Arm Sling



1 buah



Elastic



Verban



1 buah



Verban



1 buah



15 cm Elastic 7,5 cm Wound



1 set



Dressing/ganti Perban set Chloraetil Spray Handscoen



1 botol 1 box



disposible Hecting set



1 set



Alat



1 set



penghentian perdarahan eksternal kassa



: balut



tekan, tampoon, klem arteri Bidai



1 buah



Lidocain



1 ampul



IX. DAFTAR PERALATAN BREATHING Komponen Peralatan Breathing



Sub Komponen



Jumlah Minimal



Nasal canul



1 buah



Rebreathing



1 buah



Mask Non



1 buah



Rebreathing Mask Tabung Oksigen



1 buah



set Bag



valve



1 buah



mask/Ambu bag OPA



1 buah



Keterangan



-35-



(Orofaringeal Airway) ETT



1 Buah



Laringoskop



1 buah



Masker



1 buah



nebulizer Aquadest X.



1 botol



DAFTAR ALAT TENUN Komponen



Alat Tenun



Sub Komponen



Jumlah Minimal



Laken



3



Stik Laken



3



Selimut



3



Bantal



1



Sarung bantal



3



Perlak



3



Handuk



6



Washlap



3



Skerem



2



Mitella



3



Keterangan



XI. DAFTAR ALAT KEPERAWATAN /MEDIK Komponen Alat Keperawatan/Medik



Sub Komponen



Jumlah Minimal



Stetoskop



1



Tensimeter



1



Termometer



1



Spatel lidah



1



Lampu Senter



1



Timbangan



1



Berat badan Bengkok/



1



nierbeken Gunting verban



1



Set



1



ganti



balutan Tromol



1



Set Korentang



1



Bak spuit



1



keterangan



-36-



Sterilisator Tempat



1 cuci



1



tangan/ wastafel Tempat alkohol



1



Standar Infus



1



Pispot



1



Urinal



1



Meja periksa



1



Lemari



1



instrumen Plester



1



Alkohol Swab



1 box



Handscrub



1 botol



Disposible



1 Box



masker Kassa Steril Pinset Set



1 box 1 buah



Peralatan



1 set



homecare XII. DAFTAR ADMINISTRASI Komponen Alat



Pencatatan



Pelaporan



Sub Komponen dan Formulir



Jumlah Minimal 1



pengkajian Keperawatan Formulir



1



rencana Keperawatan Formulir



1



catatan implementasi Formulir



1



catatan perkembangan dan Evaluasi Formulir



1



Keterangan



-37-



Observasi Khusus Buku Ekspedisi



1



Nota



1



Order



/



Resep Surat rujukan



1



Surat



1



pelimpahan wewenang delegatif/ mandat



medis



kepada Perawat Buku registrasi



1



Formulir



1



pelaporan Buku



Kerja



1 paket



Klien XIII. HASIL PENINJAUAN XIV. KESIMPULAN ..................., ................... Petugas : 1. 2. 3.



MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK



-38-



Contoh Surat Tanda Registrasi Perawat MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE NOMOR REGISTRASI



:



REGISTRATION NUMBER NAMA



:



NAME TEMPAT/TANGGAL LAHIR



:



PLACE/DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN



:



SEX NOMOR IJAZAH



:



CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS



:



DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI



:



UNIVERSITY KOMPETENSI



:



COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI



:



COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER :(sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi)



STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL



……………………20… a.n.Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA PAS FOTO



CHAIRMAN



OF



INDONESIAN



HEALTH



PROFESSION



BOARD (.................................................................)



CAP/ STAMP MTKI



-39-



Contoh Surat Permohonan Memperoleh SIPP



Hal



: Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)



Yth. Kepala Instansi Pemberi Izin Kabupaten/Kota ............. di ..............................…… Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap



: ......................................................



Alamat



: ......................................................



Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................... Jenis Kelamin



: ......................................................



Tahun Lulusan



: ......................................................



Nomor STRP



: ......................................................



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada ................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................................................... tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan; b. Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik; e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;



-40-



f. Rekomendasi



dari



kepala



dinas



kesehatan



daerah



kabupaten/kota



setempat; dan g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi. Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



........................................20..... Yang memohon, ( ................................................)



-41-



Contoh SIPP KOP ....... (INSTANSI PEMBERI IZIN) KABUPATEN/KOTA SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) NOMOR ....................................... Berdasarkan



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



........................................... tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ...... kabupaten/kota ...... (Instansi Pemberi Izin) memberikan izin praktik kepada: (Nama Lengkap) Tempat/tanggal lahir : ............................................................................... Alamat



: …............................................................................



Nomor STRP



: .................................................................................



Untuk menjalankan praktik sebagai Perawat di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik). Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan STR Perawat). Dikeluarkan di ................................................. Pas Foto 4X6



Pada tanggal .................................................... Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ............... Kepala ... (Instansi Pemberi Izin) Kabupaten/Kota .....



(.............................) Tembusan : 1.



Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;



2.



Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...;



3.



Ketua Organisasi Profesi Perawat Cabang ...; dan



4.



Pertinggal.