PMKP 6. Panduan Tata Laksana RCA [PDF]

Citation preview

PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )



ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) A.



Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : 1.



Apa yang telah terjadi?



2.



Apa yang seharusnya terjadi?



3.



Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang?



RCA wajib dilakukan pada : 



Semua kematian yang tidak diharapkan







Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh. Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung



dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.



B. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1.



Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung



2.



Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung.



3.



Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.



4.



Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.



5.



Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.



C. Cara membedakan root cause dan contributing cause : 1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada? Tidak : root cause



Ya : contributing



2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi? Tidak : root cause



Ya : contributing



3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Tidak : root cause



Ya : contributing



Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”. B.



Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut: 1.



Identifikasi insiden yang akan dianalisis



2.



Tentukan tim investigator



3.



Kumpulkan data 



Observasi



: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-



hal yang berhubungan dengan insiden. 



Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi







Interview



: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan



data hasil observasi dan dokumentasi. 4.



Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut : a.



Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika: 1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. 2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks 3) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : 1) Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat 2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak



b.



Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.



c.



Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.



d.



Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika : 



Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.







Berguna pada keadaan jangka pendek







Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.



Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a.



buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom



b.



dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat



c.



kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya



d.



kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat



Nilai positif : 



dapat digunakan pada waktu yang pendek







dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi







pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif



Nilai negatif :



C.







hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek







orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada







terfokus pada individu



Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. 1.



Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan



2.



Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.



D.



Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. 1.



5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.



2.



Analisis perubahan / change analysis



Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika: 



Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.







Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.



Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya : a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi. 3.



Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden b. Mengapa penghalang gagal? c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang, yaitu : a. Penghalang fisik b. Penghalang natural c. Penghalang tindakan manusia d. Penghalang adminstrasi



Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”



Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis



4.



Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.



Gambar . Teori Fish bone



Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor.



Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS



1.



FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT Komponen



a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan dan Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2.



FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN Komponen Subkomponen



Organisasi dan Manajemen



a. Struktur Organisasi b. Pengawasan



Kebijakan, Standar dan Tujuan



c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan dan Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan Kebijakan h. Fasilitas dan Perlengkapan i. Manajemen Risiko



j. Manajemen K3 Administrasi



k. Quality Improvement Sistem Administrasi a. Attitude Kerja



Budaya Keselamatan SDM



b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda



Diklat



3.



c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing



FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen



Desain dan Bangunan



Subkomponen



a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas



Lingkungan



a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan



Perlengkapan



a. Malfungsi Alat b. KetidakteRSUDediaan



c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan



4.



FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen



Supervisi dan Konsultasi



Subkomponen



a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap



Konsistensi



a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat



Kepemimpinan dan Tanggung Jawab



a. Kepemimpinan Efektif b. Uraian Tugas Jelas



Respon terhadap Insiden



5.



Dukungan peer group setelah insiden



FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen



Subkomponen



Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi Stressor Fisik dan Mental



b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan a. Motivasi b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik



6.



FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen



Subkomponen



Ketersediaan SOP



a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi a. Test Tidak Dilakukan



Ketersediaan dan akurasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat



b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas



medis



b. Kalibrasi



Desain Tugas



Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP



7.



FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen



Kondisi



Subkomponen



Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian



Personal



b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan



Pengobatan Riwayat



pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian



Hubungan Staf dan Pasien



8.



c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik



FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen



Subkomponen



a. Komunikasi antar staf junior dan senior Komunikasi Verbal



b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien b. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi



Komunikasi Tertulis



E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : __________________________________________________ Tim



:



Ketua



:



Anggota



:



1. ________



4. ________



2. ________



5. ________



3. ________



6. ________



Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?



YA



TIDAK



Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan



YA



TIDAK



Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut? Siapa yang menjadi notulen ? _______ Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________ LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI -Observasi langsung : __________________



-Dokumentasi: 1. ______________________ 2. ______________________ 3. ______________________ 4. ______________________ 5. ______________________ - Interview (dokter atau staf yang terlibat) 1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ 4. _______________________________________ 5. ______________________________________ LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE Waktu / Kejadian Kejadian Informasi tambahan Good Practice



Masalah Pelayanan



FORM TIME PERSON GRID waktu



staf yang terlibat



LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CMP MASALAH 1 2 3



INSTRUMEN / TOOLS



LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa



FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal



Prosedur yang dilakukan saat



Apakah terdapat bukti



(SOP)



insiden



perubahan dalam proses?



FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada



Apakah penghalang dilakukan?



masalah ini?



Mengapa penghalang gagal? Apa dampaknya?



FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN (diagram fish bone lihat atas) LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN Faktor



Tind



Tingkat



Penang



kontributor



akan



rekomendasi



gung



Waktu



Sumber daya



Bukti



yang



penyelesai



paraf



(individu, tim, direktorat, RSUD)



jawab



dibutuhkan



an