![POA Gigi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/poa-gigi.jpg)
20 0 355 KB
Formulir I
IDENTITAS PUSKESMAS Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….
Jenis Puskesmas No.
Nama Puskesmas
Nomor Kode Puskesmas
1
2
3
Titik Koordinat Kecamatan
Alamat
6
7
Perawatan Non Perawatan 4
5
Wilayah Kerja
Garis Lintang
Garis Bujur
8
9
No. Telp Puskesmas
10
Jumlah
Jumlah Kunjungan Pasien/ Tahun
Kriteria
Letak Administrasi Ibukota Kota Ibukota Kabu Metro Provinsi paten politan
Sangat Terpencil Terpenci l
Luas Wilayah
Desa
Kelurahan
Jumlah Penduduk
Ibukota Keca matan
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Biasa
Dasar No. SK Bupati/Walikota
Rawat Jalan
Rawat Inap
21
21
21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst Jumlah Catatan: 1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
0
Formulir II
SARANA : : : :
Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….
Luas Bangunan No.
Nama Puskesmas
1
2
Rawat Jalan (Poli + Rawat Inap Luas Tanah Kantor) 3
4
Kondisi Bangunan Puskesmas
Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter)
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total
Jumlah
5
6
7
8
9
10
Kondisi Rumah Dinas Non Medis
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total
Jumlah
11
12
13
14
15
16
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
Rusak Total
Jumlah
17
18
19
20
21
22
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
9
0
0
0
0
10 0
0
0
0
11 0
0
0
0
12 0
0
0
0
13 0
0
0
0
14 0
0
0
0
15 0
0
0
0
16 0
0
0
0
17 0
0
0
0
18 0
0
0
0
19 0
0
0
0
20 0
0
0
0
dst 0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
No.
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
0
30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. ……………………. SUMBER AIR
AMBULANS
SUMBER LISTRIK
KONDISI JALAN MENUJU PUSKESMAS
SEPEDA MOTOR
Jumlah Tempat Tidur
PAM
Sumur
Mata Air
PAH
Lainnya
PLN
Generator
Tenaga Surya
Lainnya
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah
0
0
0
0
0
0
Nama Puskesmas
1
: : : :
Rusak Jumlah Total 17
18
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
19
20
21
22
Rusak Jumlah Total 23
24
Aspal
Tanah
Lainnya
25
26
27
0
0
0
10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 0 19 0 20 0 dst 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Formulir IX
AKSESIBILITAS Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….
AKSES KE PUSKESMAS No.
Nama Puskesmas
1
2
Jarak ke desa Waktu tempuh ke terjauh (KM2) desa terjauh (Menit 3
4
AKSES KE RUJUKAN
R4
R2
Perahu
Lainnya
Jarak ke tempat rujukan (KM2)
5
6
7
8
9
Transportasi yang digunakan
Waktu tempuh ke tempat rujukan (Menit)
R4
R2
Perahu
Lainnya
10
11
12
13
14
Transportasi yang digunakan
Jenis tempat rujukan Puskesm RSUD RS Swasta as 15
16
17
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
9
0
0
0
0
10 0
0
0
0
11 0
0
0
0
12 0
0
0
0
13 0
0
0
0
14 0
0
0
0
15 0
0
0
0
16 0
0
0
0
17 0
0
0
0
18 0
0
0
0
19 0
0
0
0
20 0
0
0
0
dst 0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) Januari / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
13
47
0
0
L
60
P
2
JMLH
5
7
0 -
-
-
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
0 0
1
1
1
0
1
3
3
6
1
9
10
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
4
20
24
2
13 15
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
1
1
2
0
0
0
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
1
0
1
1
0
1
1
0
1
IV PENYAKIT PERIODONTAL 1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
3
K03.66
Oral hygine buruk
4
K12.0
Stomatitis aftosa
5
K.13.01
Angular cellitis
-
-
-
-
-
0 0
0
0
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
-
-
L
P
JMLH
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN -
-
-
-
-
-
-
1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
2
-
-
-
-
-
-
5
5
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
L
P
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
1
3
2
Pengobatan (Resep)
4
8
12
3
Premedikasi
0
0
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
4
2
6
0
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
3
2
5
7
Obat pasca ekstraksi
0
0
0
8
tumpatan komposit/gic
2
4
9
Pembersihan Karang Gigi
10
Pearawatan Saluran Akar
11
Odontectomy
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
0 3
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
0
8 10
18
1
1
0
6
1
1
2
0
0
1
0
1
4
7
4
2
6
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, Januari ri 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
0 B
L
60
7
0-
67 0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
6
10
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
15
39
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 B
L
0
0
0
0
0
0
5
0
5
0
0
0
0
0
0
0 B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39
28
67
3
0
3
12
18
30
0
0
0
0
0
0
6
0
6
5
1
6
0
0
0
6
2
8
0
1
1
7
6
13
39
28
67
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) Pebruari / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
39
90
0
0
L
129
P
JMLH
11 16
0 -
-
27 -
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
1
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
0
1
2
4
2
7
0
1
1
1
13
14
1
1
2
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
1
1
9
7
0
6
17
6
7
7
18
37
55
1
5
6
10
17
10
8
1
10
20
30
8
8
16
-
-
-
-
-
0
0
0
2
4
0
2
3
5
0
1
1
2
1
0
2
3
5
1
1
2
0
2
2
-
-
0
IV PENYAKIT PERIODONTAL 1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
-
-
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
-
-
3
K03.66
Oral hygine buruk
4
K12.0
Stomatitis aftosa
0
0
5
K.13.01
Angular cellitis
-
-
-
-
-
1
1
1
3
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN 1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
0
13
0
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
9
-
-
-
-
-
-
17
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
L
P
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
Pengobatan (Resep)
3
1
2
0
2
1
3
10
16
3
16
26
42
Premedikasi
0
0
0
0
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
8
9
17
0
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
5
2
7
7
Obat pasca ekstraksi
8
tumpatan komposit/gic
9
Pembersihan Karang Gigi
10
Pearawatan Saluran Akar
11
Odontectomy
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
2
1
13
11
9
7
2
1
1
2 4
5
2
4
2
7
2
8
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
3
0
0
0
2
13
15
3
6
21
39
3
23
6
5
1
18
0
0
0
8 10
18
1
2
1
1
3 0 2 0
2
2
4
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, Pebruari 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
B
L
129
27
0-
156 0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
14
2
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
6
61
0
0
0
30
16
46
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
1
6
5
0
5
2
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1750000
B
L
0
0
0
0
0
0
17
0
17
0
0
0
0
0
0
B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
129
27
156
3
0
3
42
18
60
0
0
0
0
0
0
17
0
17
7
3
10
0
0
0
15
2
17
6
0
6
39
4
43
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
129
27
156
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) Maret / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
P
JMLH
0 0
0
0
0 -
-
-
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
0
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
3
17
20
0
0
0
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
25
53
78
3
1
4
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
5
12
17
0
2
2
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
0
7
7
1
5
6
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
0
0
0 0
1
1
0
0
0
IV PENYAKIT PERIODONTAL -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
0
6
6
3
K03.66
Oral hygine buruk
0
1
1
4
K12.0
Stomatitis aftosa
2
6
8
5
K.13.01
Angular cellitis
-
-
0
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
-
-
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN -
-
-
-
-
-
-
1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
12
-
-
-
-
-
-
17
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
5
S.02.51, S 02.52
6
K07.5
7
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
L
P
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
Pengobatan (Resep)
3
Premedikasi
4
Kegawatdaruratan oro-dental
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7
Obat pasca ekstraksi
8
tumpatan komposit/gic
9
Pembersihan Karang Gigi
10
Pearawatan Saluran Akar
11
Odontectomy
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
1
2
3
0
0
0
41
18
59
1
2
3
0
0
0
0
0
0
6
9
15
0
2
4
6
1
2
0
0
0
11
19
30
1
2
3
2
6
0
0
0
23
35
2
3
5
4 12
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, Pebruari 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
B
L
0
0
0-
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
78
4
82
17
2
19
7
6
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
1
7
1
0
1
8
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
B
L
0
0
0
0
0
0
17
0
17
0
0
0
0
0
0
B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
154
13
167
3
0
3
59
3
62
0
0
0
0
0
0
15
0
15
6
2
8
0
0
0
30
3
33
6
0
6
35
5
40
154
13
167
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) APRIL / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
42
117
0
0
L
159
P
1
JMLH
2
3
0 -
-
-
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
1 1
5
1
4
2
0
1
1
0
0
0
1
12
13
0
1
1
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
26
53
79
0
1
1
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
2
8
10
1
0
1
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
0
4
4
0
1
1
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
0
1
1
7
9
16
0
5
5
IV PENYAKIT PERIODONTAL 1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
-
-
3
K03.66
Oral hygine buruk
4
K12.0
Stomatitis aftosa
0
0
1
11
12
5
K.13.01
Angular cellitis
-
-
-
-
0
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
-
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN 1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
2
9
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
13
-
-
-
-
-
-
18
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
L
P
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
Pengobatan (Resep)
3
2
5
7
0
1
1
20
27
47
1
0
1
Premedikasi
0
0
0
0
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
5
13
18
0
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
2
12
14
7
Obat pasca ekstraksi
0
0
0
0
8
tumpatan komposit/gic
5
13
18
0
9
Pembersihan Karang Gigi
5
5
0
10
Pearawatan Saluran Akar
33
50
11
Odontectomy
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0 17
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1
0
0
0
1
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, April 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
B
L
159
3
162 0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
13
1
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
79
1
80
10
0
10
4
1
5
0
0
0
0
0
0
1
0
1
16
0
16
5
0
5
12
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1750000
B
L
0
0
0
0
0
0
18
0
18
0
0
0
0
0
0
B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
159
3
162
0
7
1
8
47
1
48
0
0
0
0
0
0
18
0
18
14
1
15
0
0
0
18
0
18
5
0
5
50
0
50
159
3
162
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) MEI / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
156 -
-
-
0
0
0 -
-
-
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
0
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
0
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
1
2
0
2
1
0
1
1
3
17
20
7
5
7
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
0
0
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
K04.00
Pulpitis reversible
3
7
1
0
8
20
8
15
1
18
45
63
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
1
5
4
2
4
9
13
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
1
2
2
3
1
7
8
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
1
JMLH
110
1
1
P
46
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IV PENYAKIT PERIODONTAL 1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
-
-
0
0
0
0
2
1
5
3
5
6
11
3
K03.66
Oral hygine buruk
1
1
1
1
2
4
K12.0
Stomatitis aftosa
0
0
2
1
2
1
2
2
3
1
2
12
14
5
K.13.01
Angular cellitis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
-
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN 1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
2
9
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
12
-
-
-
-
-
-
22
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
Pengobatan (Resep)
3
6
9
15
22
48
70
Premedikasi
0
0
0
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
5
20
25
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
2
5
7
7
Obat pasca ekstraksi
0
0
0
8
tumpatan komposit/gic
3
7
10
9
Pembersihan Karang Gigi
0
2
2
10
Pearawatan Saluran Akar
19
27
11
Odontectomy
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, Mei 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BARU laki
perm
46
110
156
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
1
1
3
17
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
45
63
4
9
13
1
7
8
0
0
0
0
0
0
-
-
0
5
6
11
1
1
2
2
12
14
-
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BARU laki
perm
0 -
0 -
10
0 0
12
22
-
-
0
-
-
0
BARU laki
perm
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
-
0
-
46
0 110
156
6
9
15
22
48
70
0
0
0
0
0
0
5
20
25
2
5
7
0
0
0
3
7
10
0
2
2
8
19
27
46
110
156
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) Juni / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
17
43
0
0
L
60
P
JMLH
15 20
35
0 -
-
-
4
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
0
1
1
5
5
1
3
-
-
-
-
1
1
7
4
3
7
2
2
2
12
18
13
4
9
29
38
12
13 25
-
-
-
-
-
0
0
0
5
2
1
2
1
3
2
3
5
1
0
1
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
IV PENYAKIT PERIODONTAL -
1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
3
K03.66
Oral hygine buruk
3
1
2
3
4
K12.0
Stomatitis aftosa
1
0
0
0
5
K.13.01
Angular cellitis
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
K05.2
Abces periodontal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
-
-
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN -
-
-
-
-
-
-
1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
5
-
-
-
-
-
-
9
9
L
P
JMLH
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
K07.3
Maloklusi kelas I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
K07.4
Anomali letak gigi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11
K07.22
Defiasi garis tengah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
B.001
Recurrent herpes labialis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
K.12.04
Lesitraumatik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ANUG
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22 23
D.70
Mukositis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JMLH
L
P
JMLH
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
2
3
5
2
Pengobatan (Resep)
6
15
21
3
Premedikasi
0
0
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
4
5
9
0
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
3
2
5
7
Obat pasca ekstraksi
0
0
0
8
tumpatan komposit/gic
2
4
9
Pembersihan Karang Gigi
10
Pearawatan Saluran Akar
11
Odontectomy
-
12
Prothesa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
a. Sebagian
-
-
-
-
-
-
-
-
b. Penuh
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Reparasi
-
-
-
-
-
-
-
-
0 10
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
0
8 10
18
1
1
0
6
1
1
2
0
0
1
0
1
4
14
5
8
13
0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesma -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ket :
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Kediri, Pebruari 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
P 1
1
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
0 B
L
60
35
0-
95 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
4
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38
25
63
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
5
8
3
0
3
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
63
0 B
L
0
0
0
0
0
0
9
0
9
0
0
0
0
0
0
0 B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
35
95
5
0
5
21
18
39
0
0
0
0
0
0
9
0
9
5
1
6
0
0
0
6
2
8
0
1
1
14
13
27
60
35
95
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) JuLi / 2017 Kediri Jawa Timur JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
I
DATA PASIEN
1
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2
Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
37
JMLH
105
L
P
JMLH
142
0 9 19
0
28
II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI 1
K00
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
-
2
K01
Gigi terbenam dan gigi impaksi
-
3
K02.0
Karies Dini/karies email tanpa kavitas
4
K02.1
5
K02.2
6
K02.3
Karies terhenti/arested caries
7
K02.8
karies mencapai pulpa vital gigi suslung
8
K03,K03.1 Atrisi ,Abrasi,Erosi , K03.2
3
1
2
3
0
3
2
3
2
5
1
1
2
2
8
4
0
14
14
0
0
0
2
7
3
6
9
0
0
4
5
5
9
8
17
2
2
4
2
6
3
7
7
14
7
5
12
5
4
9
0
0
0
10
8
18
8
2
10
karies email/karies dentin/karies sementum/akar
III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL 1
K04.0
Iritasi pulpa gigi tetap muda
2
K04.0
Hyperemi pulpa gigi tetap muda
3
K04.00
Pulpitis reversible
4
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa
5
K04.1
Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar
6
KO44.01
Pulpitis irreversible
3
IV PENYAKIT PERIODONTAL 1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
3
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
5
3
K03.66
Oral hygine buruk
4
K12.0
Stomatitis aftosa
5
K.13.01
Angular cellitis
4
V KEGAWATDARURATAN 1
K04.7
Abces periaktikal
2
K05.2
Abces periodontal
4
5
7
2
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
P
JMLH
VI LAIN - LAIN 1
K0.49
Nyeri orofasial
2
K0063
Persistensi gigi sulung
3
K08.3
Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Perubahan warna ekstrim
7
18
12
13
25
2
2
4
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
5
S.02.51, S Fraktur korona 02.52
6
K07.5
Kelainan fungsi dentofasial
7
K07.3
Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
8
K07.3
Maloklusi kelas I
9
K07.4
Anomali letak gigi
10
K.07.22
Jarak gigi berlebih
11
K07.22
Defiasi garis tengah
12
K07.27
Oklusi lingual gigi posterior
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
14
K07.23
Tumpang gigi berlebih
15
K08.0, K08.1
Gangguan fungsi sistem stomagenatik
16
K08.1, Kelainan fungsi sistem K08.0X,K. stomagenatik akibat kehilangan 08.0 satu atau lebih gigi asli
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K02 diperbaiki secara konsultasi gigi , K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
18
K07.35
Impaksi M3 klasifikasi IA
19
B.001
Recurrent herpes labialis
20
K.12.04
Lesitraumatik
21
B.37.0
Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi
22
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
P
JMLH
ANUG
23
D.70
Mukositis
24
K.12.0
Reccurent aftosa ulser
VII TINDAKAN 1
Pemeriksaan dan konsultasi
37
105
142
9 19
28
2
Pengobatan (Resep)
25
92
117
7 17
24
3
Premedikasi
9
15
24
4
Kegawatdaruratan oro-dental
0
0
0
5
Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi)
12
13
25
2
2
4
6
Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
9
15
24
2
5
7
7
Obat pasca ekstraksi
9
15
24
2
5
7
8
tumpatan komposit/gic
2
2
4
2
1
3
9
Pembersihan Karang Gigi
0
0
0
1
0
1
10
Pearawatan Saluran Akar
2
3
5
2
2
4
11
Odontectomy
12
Prothesa a. Sebagian b. Penuh c. Reparasi
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
2
5
7 0
JUMLAH KASUS LAMA
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) NO
URAIAN KEGIATAN
1
Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas
2
Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas
1
Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas
2
Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas
Ket :
0-4 THN
5-6 THN
7-11 THN
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
12 THN
13- 15- 19- 35- 45>65 14 18 34 44 64 THN THN THN THN THN THN
L
P
JMLH
L
P 1
1
Kediri, Pebruari 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
drg, Ardarini Sri Nilasari NIP. 19741008 200604 2 022
JMLH
mulir
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
0 B
L
142
0
142
0
28
28
0
0
0
0
0
0
3
0
3
5
2
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14 0
0 0
14 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
9
0
0
0
17
4
21
0
0
0
0
0
0
14
12
26
9
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
10
28
0
0
0
9
9
0 B
L
0
0
0
0
0
0
25
4
29
0
0
0
0
0
0
25
0 B
L
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
114
32
146
142
28
170
117
24
141
24
7
31
0
0
0
25
4
29
24
7
31
24
7
31
4
3
7
0
1
1
5
4
9
365
85
450
Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESE
NO
Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : :
...................... / ...................... *) Agustus / 2017 Kediri Jawa Timur
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KE 13- 15- 19- 350-4 5-6 7-11 12 14 18 34 44 THN THN THN THN THN THN THN THN
I
DATA PASIEN
1 2
Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
II
PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI
1
K00
2
K01
3
K02.0
4 5 6
K02.1 K02.2 K02.3
7
K02.8
8
K03,K03. Atrisi ,Abrasi,Erosi 1, K03.2
III
PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL
1 2 3 4
K04.0 K04.0 K04.00 K04.1
5
K04.1
6
KO44.01
IV
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Gigi terbenam dan gigi impaksi Karies Dini/karies email tanpa kavitas karies email/karies dentin/karies sementum/akar Karies terhenti/arested caries karies mencapai pulpa vital gigi suslung
Iritasi pulpa gigi tetap muda Hyperemi pulpa gigi tetap muda Pulpitis reversible Nekrosis pulpa/gangren pulpa Nekrosis pulpa/gangren pulpa gigi tinggal akar Pulpitis irreversible
PENYAKIT PERIODONTAL
1
K05.1
Gingivitis akibat plak mikrobial
2
K05.3
Periodontitis kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan/ sedang
3 4 5
K03.66 K12.0 K.13.01
Oral hygine buruk Stomatitis aftosa Angular cellitis
V
KEGAWATDARURATAN
1 2
K04.7 K05.2
Abces periaktikal Abces periodontal
1 2
6
1
VI
LAIN - LAIN
1 2
K0.49 K0063
3
K08.3
4
K03.71, K.03.1, K.00.83
Nyeri orofasial Persistensi gigi sulung Akar gigi tertinggal facial fenetrasi/ulcus dekubitus Perubahan warna ekstrim
6
S.02.51, S 02.52 K07.5
7
K07.3
8 9 10 11 12
K07.3 K07.4 K.07.22 K07.22 K07.27
Kelainan fungsi dentofasial Anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung Maloklusi kelas I Anomali letak gigi Jarak gigi berlebih Defiasi garis tengah Oklusi lingual gigi posterior
13
K07.25
Gigitan bersilang depan/belakang
14
K07.23 K08.0, K08.1 K08.1, K08.0X,K. 08.0
Tumpang gigi berlebih Gangguan fungsi sistem stomagenatik Kelainan fungsi sistem stomagenatik akibat kehilangan satu atau lebih gigi asli
5
15 16
Fraktur korona
17
Mahkota rusak dan tidak kuat K.002,K0 diperbaiki secara konsultasi gigi 2, K.03.2 dengan akar kuat/gigi tidak estetis
18 19 20
K07.35 B.001 K.12.04
21
B.37.0
22 23 24
D.70 K.12.0
VII
TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Impaksi M3 klasifikasi IA Recurrent herpes labialis Lesitraumatik Kandidiasis mulut tanpa faktor predisposisi ANUG Mukositis Reccurent aftosa ulser
Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic
9 10 11 12
VIII 1 2 1 2 Ket :
Pembersihan Karang Gigi Pearawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh c. Reparasi
DATA TENAGA KESEHATAN GIGI Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas
Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
K
Kepala U
NIP. 1
Formulir
TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MUR DAN JENIS KELAMIN) 45>65 64 L THN THN
P
2 4
JUMLAH KASUS LAMA JMLH L P JMLH
0 B
L
0
0
0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
2 4
8
0
1
1
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1
Kediri, Agustus 2017 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Grogol dr. Arni Sufiliant NIP. 19741110 200312 2 011
0
0
Formulir
KELENGKAPAN ALAT GIGI Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten Propinsi
: : Juni 2017 : KEDIRI : JAWA TIMUR
DENTAL UNIT No.
SET PENAMBALAN
SET PENCABUTAN
SET ART
SET SKELING
STERILISASI
KETERANGAN KEBUTUHAN
Nama Puskesmas
1
1
SET DIAGNOSTIK
2
GROGOL
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah Kondisi
Nama Alat
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
KB
10
B
2
KB
2
B
3
B
1
B
1
B
Sonde lurus
2
Plastik pengaduk bahan tumpatan
3
Saliva ejector unit
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst Jumlah Keterangan *) = Data per bln
1
0
10
0
2
0
2
0
kirim data jan s/d april 2016 selanjutnya per bulan kirim di seksi yankesdas
3
0
1
0
1
0
KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT Bahan Tambal dan Endodontik Eugenol Formokresol Pasta Devitalisasi ( Arsen) CHKM Dentorit GIC Fuji Articulating Paper
Alat Pulas Dental Floss Tampon Saliva ejector
Bahan Anestesi Lidocain Pehacain
Clorethyl Spray Disposible Spuit Bahan Cetak Prosto Alginat Gips
Sendok cetak perorangan Bahan Lain Alkohol Bethadin Sarung Tangan Masker Kasa Kasa Steril Kapas Kapas Steril
KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Sonde (Lurus + Lengkung)
Set Tambal Bur Bundar Bur Fissure Bur Inverted Bur Arkansas Agate Spatel Sement Spatel Glass Lab Cement Stopper Plastc Filling Instrument Matriks Band Seluloid Strip Set Pencabutan Set Tang Anak Set Tang Dewasa Bein Crayer Knabel Tang Scalpel (Handle + Blade) Klem Cheek & Lip Retactor Finger Protector
Pinset dental Hatchet Spoon excavator kecil Spoon excavator medium Spoon excavator besar Double ended aplier & carver Spatula plastk Batu asah Set Alat Lain Bak Instrument besar Bak Instrument kecil
Set ART Spoon excavator kecil Spoon excavator medium Spoon excavator besar Double ended aplier & carver Spatula plastk Batu asah
Set Skalling Periodontal Probe tip scaller set
Set Alat Lain
Set Prostodonsi Sendok cetak RA dan RB ukuran A, B, C Spatel pengaduk bahan cetak/ stone gips Mangkuk karet tempat adukan bahan cetak/stone gips Le Cron Pisau Gips Sliding calipers (jangka sorong) Okludator/Artkulator
mulir
AN ALAT GIGI
KETERANGAN KEBUTUHAN Jumlah Minimal 18
5 5 1
Formulir
KELENGKAPAN ALAT Periode/Kondisi Dat: Waktu Pelaporan : Agustus 2017 Kabupaten : KEDIRI Propinsi : JAWA TIMUR DENTAL UNIT No.
Nama Puskesmas
1
1
2
Jumlah
Kondisi
SET DIAGNOSTIK Jumlah
Kondisi
SET PENAMBALAN Jumlah
Kondisi
3
4
5
6
7
8
GROGOL
1
KB
10
B
2
KB
Jumlah
1
0
10
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst
Keterangan *) = Data per bln
Cotton roll
0
kirim data jan s/d april 2016 selanjutnya per bulan kirim di seksi yankesdas
KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT Bahan Tambal dan Endodontik Eugenol Formokresol Pasta Devitalisasi ( Arsen) CHKM Dentorit GIC Fuji Articulating Paper
2
KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Sonde Lurus
Set Tambal Bur Bundar Bur Fissure Bur Inverted
Dental Floss Tampon Saliva ejector
Bahan Anestesi Lidocain Pehacain
Clorethyl Spray Disposible Spuit Bahan Cetak Prosto Alginat Gips
Sendok cetak perorangan Bahan Lain Alkohol Betadine Sarung Tangan Masker Self sealing sterilizaton Kasa Steril Cotton pelet Kapas Steril
Bur Arkansas Agate Spatel Sement Spatel Glass Lab Cement Stopper Plastc Filling Instrument Matriks Band Seluloid Strip Set Pencabutan Set Tang Anak Set Tang Dewasa Bein Crayer Knabel Tang Scalpel (Handle + Blade) Klem Cheek & Lip Retactor Finger Protector Set Skalling Periodontal Probe tip scaller set
Set Prostodonsi Sendok cetak RA dan RB ukuran A, B, C Spatel pengaduk bahan cetak/ stone gips Mangkuk karet tempat adukan bahan cetak/stone gips Le Cron Pisau Gips Sliding calipers (jangka sorong) Okludator/Artkulator
Formulir
KELENGKAPAN ALAT GIGI
SET ART
SET PENCABUTAN
SET SKELING
STERILISASI
KETERANGAN KEBUTUHAN
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
Jumlah
Kondisi
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2
B
3
B
1
B
1
B
Sonde lurus Plastik pengaduk bahan tumpatan Saliva ejector unit
3
0
1
0
1
0
2
0
n kirim di seksi yankesdas
GIGI DAN MULUT Pinset dental Hatchet Spoon excavator kecil Spoon excavator medium Spoon excavator besar Double ended aplier & carver Spatula plastk Batu asah
Nama Alat
Set Alat Lain Bak Instrument besar Bak Instrument kecil
Set ART Spoon excavator kecil Spoon excavator medium Spoon excavator besar Double ended aplier & carver Spatula plastk Batu asah
Set Alat Lain
ANGAN KEBUTUHAN Jumlah Minimal 18
5 5 1
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : Januari 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
48
46
94
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
18
12
30
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
18
12
30
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
8
11
19
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
16
16
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
3
5
8
5
Jml. Rujukan
0
1
1
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Januari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti
Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : Pebruari 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
40
42
82
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
16
10
26
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
16
10
26
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
8
6
14
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
20
20
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
7
6
13
5
Jml. Rujukan
0
0
0
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Pebruari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : Maret 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
26
28
54
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
10
11
21
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
10
11
21
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
9
9
18
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
57
57
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
10
5
15
5
Jml. Rujukan
0
0
0
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : APRIL 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
0
0
0
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
21
20
41
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
21
20
41
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
13
16
29
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
26
26
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
7
5
12
5
Jml. Rujukan
2
2
4
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, April 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : MEI 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
15
17
32
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
19
26
45
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
19
26
45
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
13
25
38
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
47
47
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
5
4
9
5
Jml. Rujukan
1
3
4
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Mei 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : Juni 2017 : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
0
0
0
a. Tahap I
169
254
423
3
b. Tahap II
1148
1722
2870
4
c. Tahap III
299
449
748
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1678
2517
4195
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
50
55
105
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
169
254
423
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
7
13
20
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
7
13
20
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
7
11
18
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
19
19
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
3
5
8
5
Jml. Rujukan
2
3
5
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Juni 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti
Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota
NO
: : : Grogol : Kab. Kediri
URAIAN KEGIATAN
LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
a. Tahap I
0
0
0
3
b. Tahap II
0
0
0
4
c. Tahap III
0
0
0
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
0
0
0
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
0
0
0
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
0
0
0
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
14
40
54
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
14
40
54
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
14
15
29
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
0
0
0
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
0
0
0
13
Nilai DMF-T rata - rata
0
0
0
14
Nilai OHI-S rata - rata
0
0
0
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1
Jml. Kel./desa Binaan UKGM
0
0
0
2
Jml. Posyandu yang Binaan UKGM
0
0
0
3
Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi
0
43
43
4
Jml. Balita dengan Karies Gigi
4
14
18
5
Jml. Rujukan
1
3
4
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Juli 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Puskesmas Kabupaten/Kota NO
URAIAN KEGIATAN
: : Agustus 2017 : Grogol : Kab. Kediri LAKI
PRM
JML
DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH) 1
Jml. SD/MI UKGS
2
a. Tahap I
3
b. Tahap II
4
c. Tahap III
5
Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
6
Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal
7
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
8
Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
9
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan
10
Jml. Pencabutan Gigi Sulung
11
Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan Karang gigi
12
Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
13
Nilai DMF-T rata - rata
14
Nilai OHI-S rata - rata
DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT) 1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi 4 Jml. Balita dengan Karies Gigi 5 Jml. Rujukan
32 2 9 21 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
Data dibuat per bulan dan dikirim ke Seksi Yankesdas Untuk bulan Jan s/d April mohon data dipenuhi
Mengetahui, Agustus 2017 Kepala UPTD Puskesmas Grogol
dr. Arni Sufilianti Nip. 19741110 200312 2 011
