Pomr Struma [PDF]

Citation preview

Nama Nim Kelompok



: Shilvya Fatma Pritiatama : 201710401011047 : F28 RSUD JOMBANG



Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan



: Ny. M : Perempuan : 41 th : Ibu Rumah Tangga



POMR (Problem Oriented Medical Record)



DATA BASE Ny. M, 41 tahun Anamnesis Keluhan utama : benjolan pada leher RPS : Benjolan pada leher kiri bawah dirsakan sejak 1,5 tahun yang lalu, dari awal besarnya sama tetapi 2 bulan ini tambah membesar. Saat menelan benjolan ikut bergerak dan tidak nyeri -Mual(-), Muntah(-) -BAB(+),BAK(+) -Nyeri telan(-), sedikit mengganjal untuk menelan, -kesulitan bernafas(-) -Suara serak(-) -Penurunan BB (-) - Jantung berdebar-debar (), keringat dingin (-) RPD : DM (-), HT (-), Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya RPK : (-) Rpsos : Pasien biasa mengkonsumsi garam dengan cara mencampurkan



CLUE AND CUE Ny. M, 41 tahun Tumor et regio colli antero sinistra inferior, Saat menelan ikut bergerak Sedikit mengganjal untuk menelan Disfagi (-) Disfoni (-) Sulit bernafas (-) BB menurun (-), Diaphoresis (-) palpitasi (-), eksoftalmus (-) Pemeriksaan fisik : massa bulat ukuran ± 5x5 cm konsistensi padat kenyal, batas tegas, ikut bergerak saat menelan, jumlah 1, nyeri tekan (-)



Tanggal Periksa : 15 Oktober 2017 Alamat : Cukir, Jombang



PROBLEM LIST Tumor colli antero sinistra inferior



INITIAL DIAGNOSIS Struma nodusa non toksika sinistra susp benigna DD : Ca thyroid tipe folikuler



DIAGNOSIS FNAB TSH, T3, T4 USG colli



PLANNING THERAPY MONITORING MRS TTV Infus RL 1500cc/ Keluhan pasien 24 jam Hasil FNAB, Inj ranitidin 2x50 TSH, T3, T4 mg Konsul Sp. B pro lobektomi



EDUCATION - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien saat ini tentang : -Penyakit pasien - tindakan yang akan dilakukan - terapi yang akan diberikan - komplikasi yang mungkin terjadi - prognosis pasien



saat memasak dan tanpa memperhatikan garam yang digunakan beryodium atau tidak (dulu menggunakan garam grasak). Tidak ada tetangga yang sakit seperti ini Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Vital Sign: TD: 130/70 mmHg RR: 20x /mnt N: 80 x/mnt, kuat, irreguler T: 36,5 °C Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/Mata: eksoftalmus (-), Pulmo: I: gerak nafas simetris P: simetris, stem fremitus () Perkusi: sonor. Auskultasi: Rh -/-, wh -/-, ves (+/+) Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus kuat angkat midklavikula line sin ICS 5. Thrill teraba (+). Abdomen: Inspeksi: flat, soepel, tympani. -auskultasi : BU normal



-perkusi : timpani -palpasi: soefl, nyeri tekan kuadran (-), Ekstremitas : -akral HKM, crt