POMR Vertigo [PDF]

Citation preview

POMR (Problem Oriented Medical Record) SUMMARY OF DATA BASE



Identitas  Ny. In  48 tahun  MRS tgl 17-07-2017 Keluhan Utama  Pusing berputar Anamnesis RPS  Pusing berputar 4 hari yll, mual (+), panas, muntah (-), diperberat dengan perubahan posisi RPD  Vertigo RPK RSos Pemeriksaan Fisik TTV  Tensi : 120/80 mmHg  Nadi : 75x/menit  Suhu : 35,8 oC  RR : 20x/ menit Status Generalis  K/L : a-/i-/c-/d Thoraks : Cor S1 S2



PLANNING CLUE AND CUE



 Ny. In  48 tahun  Pusing berputar  Diperberat perubahan posisi  Riwayat vertigo



PROBLEM LIST



1. Vertigo perifer



PLANNING DIAGNOSIS



INITIAL DX



Dx Klinis  Pusing berputar  Diperberat perubahan posisi  Riwayat vertigo Dx Topis  AKT Dx Etiologi BPPV



1. 2. 3. 4. 5.



DL GDA Profil lipid EKG Elektrolit



THERAPY



Umum Brain : Breath : Blood : Pz 14 tpm Bladder : Bone and skin : miring ka-ki Khusus Dipenhidramin 3x10mg Ondansetron 3x8 mg OMZ 2x40 mg ketorolax



MONITORING



  



EDUCATION



Keluhan pasien :  Memberitahu pasien dan pusing berputar, keluarga pasien tentang mual keadaan pasien, dan penyakit yang diderita. TTV : TD, Nadi, RR, Suhu, GCS  Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada Status neurologis pasien.  Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa pada pasien.  Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien membutuhkan jangka waktu yang lama sehingga keluarga pasien dan pasien harus bersabar.



 



tunggal, pulmo : wh /-, Rh -/-, Ves -/Abdomen : Supel, BU + Ekstremitas : AHKM +



Status Neurologis  GCS : 456  Meningeal sign : Kaku kuduk -, Brudzinski –  N. Cranialis : Pupil bulat dan isokor, nistagmus  Sensorik : dalam batas normal  Motorik







5



5



5



5



Refleks fisiologis : BPR : +2 +2 TPR



+2



KPR :



+2



APR: :



+2



+2 +2 +2



 



Refleks patologis : Babinski -/ Cadock -/ Hofmen -/ Tromer ANS : dalam batas normal