PPK Ilmu Obgyn [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA



PANDUAN PRAKTIK KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI



EDISI I



RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA Jl. Raya Natar No.4 Muara Putih, Natar – Lampung Selatan Telp. (0721) 92519, 92521, Fax 92586 Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



1



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) SECTIO CAESAREA



RS NATAR MEDIKA Melayani dengan sentuhan kasih sayang



Persalinan buatan, di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada PENGERTIAN



dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. 



Pasien merupakan pasien yang direncanakan untuk Sectio Caesarea.







Riwayat mules-mules mau melahirkan (+).







Riwayat keluar lendir dan darah dari kemaluan (+).







Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-) Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-).



ANAMNESIS







Riwayat nyeri ulu hati (-).







Riwayat sesak nafas (-).







BAK (+) dalam batas normal BAB (+) dalam batas normal







Pasien pernah melakukan operasi Sectio Caesarea 1X sebelumnya pada kehamilan anak ke-2 karena air ketuban sudah tidak ada .



PEMERIKSAAN FISIK



KRITERIA DIAGNOSIS







RPT: (-) RPO: Asam Folat dan Promavit







Tanda tanda vital







ANC







Pemeriksaan Leopold







Pemeriksaan Vaginal toucher







Pemeriksaan DJJ



Indikasi Ibu 1. Panggul sempit absolute 2. Disproporsi sefalopelvik 3. Ruptura uteri membakat 4. Plasenta previa 5. Stenosis serviks / vagina



Indikasi Janin Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



2



1. Kelainan letak 2. Gawat Janin 3. Kelainan kongenital



Pada umumnya section cesarea tidak dilakukan pada : 1. Janin mati 2. Syok, anemia berat, sebelum diatasi 3. Kelainan congenital berat



DIAGNOSIS BANDING PEMERIKSAAN PENUNJANG



 



USG Pemeriksaan Laboraturium Pre-op







Sectio Cesarea Klasik Indikasi : a. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung



kencing unyuk mencapai segmen bawah rahim b. Janin besar dalam letak lintang c. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan



segmen bawah rahim Teknik : 1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan



lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama. 2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas



simfisis sepanjang ± 12 cm sampai di bawah umbilicus lapis demi lapis sehingga cavum peritoneal membuka. 3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan



kasa laparatomi. 4. Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas



rahim (SAR), kemudian diperlebar secara sagital dengan gunting. 5. Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan.



Janin dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit. Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



3



6. Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 U



oksitosin ke dalam rahim secara intra mural. 7. Luka insisi SAR dijahit kembali : 8. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa



dieksplorasi. 9. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan



akhirnya luka dinding perut dijahit.







Sectio Cesarea Transperitoneal Profunda Teknik : 1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama. 2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai di bawah umbilicus lapis demi lapis sehingga cavum peritonei membuka 3. Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi. 4. Dibuat



bladder-flap,



yaitu



dengan



menggunting



peritoneum kandung kencing ( plika vesikouterina ) di depan segmen bawah rahim ( SBR ) secara melintang. Plica Vasikouterina ini disisihkan secara tumpul ke arah samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan kearah bawah dan samping dilindungi dengan speculum kandung kencing. 5. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika vesikouterina tadi secara tajam dengan pisah bedah ± 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang ( transversal ) sesuai cara Kerr ; atau membujur ( sagital ) sesuai cara Kronig. 6. Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya. Tali pusat Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



4



dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara manual. Ke dalam otot rahim intra mural disuntikan 10 U Oksitosin. 7. Luka dinding rahim dijahit lapis demi lapis 8. Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi. 9. Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit.







Sectio Cesarea – Histerektomi Teknik : 1. Setelah janin dan plasenta dilahirkan dari rongga rahim, dilakukan hemostasis pada insisi dinding rahim, cukup dengan jahitan jelujur atau simpul. 2. Untuk



memudahkan



histerektomi,



rahim



boleh



dikeluarkan dari rongga pelvis. 3. Mula-mula ligamentum rotundum dijepit dengan cunam Kocher dan cunam Oschner kemudian dipotong sedekat mungkin dengan rahim, dan jaringan yang sudah dipotong diligasi dengan benang catgut khromik no. 0. Bladder flap yang telah dibuat pada waktu section cesarean transperitoneal profunda dibebaskan lebih jauh le bawah dan lateral. Pada ligamentum latum belakang dibuat lubang dengan jari telunjuk tangan kiri di bawah adneksa dari arah belakang. Dengan cara ini ureter akan terhindar dari kemungkinan terpotong. 4. Melalui lubang pada ligamentum latum ini, tuba Falopii, ligamentum utero-ovarika, dan pembuluh darah dalam jaringan tersebut dijepit dengan 2 cunam Oschner lengkung dan di sisi rahim dengan cunam Kocher. Jaringan di antaranya kemudian digunting dengan gunting Mayo. Jaringan yang terpotong diikat dengan jahitan transfiks untuk hemostasis dengan catgut no. 0. 5. Jaringan ligamentum latum yang sebagian besar adalah avaskulear dipotong secara tajam ke arah serviks. Setelah Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



5



pemotongan ligamentum latum sampai di daerah serviks, kandung kencing disisihkan jauh ke bawah dan samping. 6. Pada ligamentum kardinale dan jaringan paraservikal dilakukan penjepitan dengan cunam Oschner lengkung secara ganda, dan pada tempat yang sama di sisi rahim dijepit dengan cunam Kocher lurus. Kemudian jaringan di antaranya digunting dengan gunting Mayo. Tindakan ini dilakukan dalam beberapa tahap sehingga ligamentum kardinale terpotong seluruhnya. Puntung ligamentum kardinale dijahit transfiks secara ganda dengan benang catgut khromik no.0. 7. Demikian juga ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan dipotong dengan cara yang sama, dan diligasi secara transfiks dengan benang catgut Chromik no.0. 8. Setelah mencapai di atas dinding vagina-serviks, pada sisi depan serviks dibuat irisan sagital dengan pisau, kemudian melalui insisi tersebut dinding vagina dijepit dengan cunam Oschner melingkari serviks dan dinding vagina dipotong tahap demi tahap. Pemotongan dinding vagina dapat dilakukan dengan gunting atau pisau. Rahim akhirnya dapat diangkat. 9. Puntung vagina dijepit dengan beberapa cunam Kocher untuk hemostasis. Mula-mula puntung kedua ligamentum kardinale dijahitkan pada ujung kiri dan kanan puntung vagina, sehingga terjadi hemostasis pada kedua ujung puntung vagina. Puntung vagina dijahit secara jelujur untuk hemostasis dengan catgut khromik. Puntung adneksa



yang



telah



dipotong



dapat



dijahitkan



digantungkan pada puntung vagina, asalkan tidak terlalu kencang. Akhirnya puntung vagina ditutup dengan retroperitonealisasi dengan menutupkan bladder flap pada sisi belakang puntung vagina. 10. Setelah rongga perut dibersihkan dari sisa darah, luka perut ditutup kembali lapis demi lapis. EDUKASI



1. Mobilisasi dan personal hygine



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



6



2. Menyusui dan breast care Advitam PROGNOSIS



: dubia adbonam



Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 1. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Pelayanan Kesehatan



KEPUSTAKAAN



Primer 2014 2. Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi POGI 2006



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS NATAR MEDIKA



PRE-EKLAMSIA BERAT



Melayani dengan sentuhan kasih sayang



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



7



Komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi PENGERTIAN



≥160/110 disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau lebih  Adanya gejala-gejala eklamsia impending: gangguan visus,



ANAMNESIS



gangguan serebral, nyeri epigastrium, hiper refleksia. Adanya sindroma HELLP (Hemolysis Evalated Liver Enzyme Love Platelet)



PEMERIKSAAN FISIK







Tanda tanda vital







ANC







Pemeriksaan Leopold



1. Tekanan darah > 160/110 mmHg KRITERIA DIAGNOSIS



2. Protein Urine > 5 gram / 24 jam 3. Edema Ekstremitas bawah 4. Oliguria



DIAGNOSIS BANDING PEMERIKSAAN







USG



PENUNJANG







Pemeriksaan Laboraturium



TATA LAKSANA



EDUKASI PROGNOSIS







Infusan RL







MgSO4 4 gram/cc







MgSO4 1 gram/jam







Nifedipine 3x10 mg tab







Roborantia



Tirah baring Tergantung tanda dan gejala 1. (Abadi et al, 2008; Coppage & Sibai, 2007).



KEPUSTAKAAN



2. PNPK Pre Eklamsia 2016. 3. Standar pelayanan medik Obgyn 2006.



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS NATAR MEDIKA Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



ABORTUS 8



Melayani dengan sentuhan kasih sayang



Terhentinya proses kehamilan sebelum fetus bertahan hidup diluar PENGERTIAN



kandungan ibunya dengan alat bantu atau tanpa alat bantu, pada saat usia kehamilan < 20 minggu atau berat fetus < 500 mg. 



ANAMNESIS



PEMERIKSAAN FISIK







Riwayat haid,







Gejala hamil,







Perdarahan pervaginam,







Nyeri abdomen







Tanda tanda vital







ANC







Vaginal toucher 1. Abortus Imminens, peristiwa perdarahan dari intra uteri pada kehamilan < 20 minggu tanpa adanya dilatasi serviks, dengan hasil konsepsi masih di dalam uterus. 2. Abortus Insipiens, peristiwa perdarahan dari intra uteri pada kehamilan < 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks, dengan hasil konsepsi masih di dalam uterus secara kontinu dan progresif, keguguran tidak dapat



KRITERIA DIAGNOSIS



dicegah lagi. 3. Abortus Incomplete, pengeluaran seluruh hasil konsepsi dari uterus sehingga rongga rahim kosong. 4. Abortus complete, pengeluaran seluruh hasil konsepsi dari uterus. 5. Missed Abortus,



Abortus yang ditandai dengan fetus



telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu , dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. DIAGNOSIS BANDING 



USG



PEMERIKSAAN







Pemeriksaan Laboraturium



PENUNJANG







Tes HCG



TATA LAKSANA



Terapi Medikamentosa 



Infusan RL



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



9







Antibiotik







Uterotonika







Roborantia



Tindakan Operatif Kuretase : Prosedur : 



Pasien ditidurkan diatas meja ginekologis dalam posisi litotomi , dalam stadium narkose







Dilakukan tindakan antisepsis di daerah vulva dan sekitarnya







Dipasang duk steril







Dilakukan kateterisasi







Dilakukan vaginal toucher , untuk menilai korpus uteri dan arahnya







Dipasang spekulum sims anterior dan posterior







Dilakukan antisepsis pada daerah portio , dan sekitarnya, kemudian bibir depan portio dicekam dengan cunam peluru, atau tenakulum







Lalu spekulum anterior dilepaskan dan spekulum posterior dipegang oleh asisten







Dilakukan pengukuran besar kavum uteri dan posisi kavum uteri dengan menggunakan sonde







Jika diperlukan dilakukan dilatasi kanalis servikalis dengan dilatator hegar .







Apabila diperlukan dapat dilakukan pengeluaran isi kavum utreri sebanyak mungkin menggunakan tang abortus







Dilakukan pengosongan sebersih mungkin dengan menggunakan tang abortus







Dilakukan pengosongan sebersih mungkin dengan menggunakan sendok kuret tajam, secara sistematik sesuai arah jarum jam







Cunam peluru dilepas, spekulum dilepas, diberikan antiseptik pada bekas jepitan cunam, tindakan selesai.



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



10



EDUKASI PROGNOSIS KEPUSTAKAAN



Tirah baring Tergantung tanda dan gejala 



(Standar pelayanan medik Obgyn 2006)



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KETUBAN PECAH DINI (KPD)



RS NATAR MEDIKA Melayani dengan sentuhan kasih sayang



PENGERTIAN ANAMNESIS



Pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan. 



Keluhan keluarnya air dari jalan lahir yang bisa berlangsung



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



11



tiba-tiba dan dalam jumlah banyak, maupun merembes sedikit-sedikit dan atau disertai rasa selalu basah di pakaian dalam, tanpa disertai kenceng-kenceng teratur. Tanyakan sejak kapan cairan tsb keluar, seberapa banyak, berbau khas atau bau tidak enak, bercampur darah atau tidak, rasa gatal/panas



di



vagina,



demam,



nyeri



perut,



lendir



darah,gerakan janin. 



Pastikan umur kehamilan dengan menanyakan HPM serta riwayat pemeriksaan kehamilan sekarang, apakah ada kehamilan ganda,polihidramnion, riwayat perdarahan dari jalan lahir, dan lain-lain



PEMERIKSAAN FISIK







Tanda tanda vital







Pemeriksaan Leopold



 Vaginal toucher 1. KPD Preterm : Pecahnya ketuban pada usia kehamilan KRITERIA DIAGNOSIS



kurang dari 37 minggu,  KPD Aterm : Pecahnya ketuban pada usia kehamilan > dari 37 minggu.



DIAGNOSIS BANDING PEMERIKSAAN







USG



PENUNJANG







Pemeriksaan Laboratorium



KPD Preterm : 1. Infusan RL 2. Injeksi antibiotik 3. Jika cairan amnion tidak keluar lagi, dan masih cukup : TATA LAKSANA







Injeksi dexamethasone







Observasi tanda tanda infeksi dan kesejahteraan janin.



4. Jika cairan amnion tidak mencukupi, maka dilakukan terminasi kehamilan. KPD Aterm : 1. Infusan RL 2. Injeksi antibiotik 3. Terminasi kehamilan EDUKASI Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



12



sebelum tanda inpartu 



Menenangkan ibu dan memberitahukan kepada suami dan keluarga agar ibu dapat diberi kesempatan untuk tirah baring







Memberi penjelasan mengenai persalinan yang lebih cepat.



Advitam PROGNOSIS



: dubia adbonam



Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam



KEPUSTAKAAN



PNPK KPD POGI 2016



PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PERDARAHAN PASCA SALIN



RS NATAR MEDIKA Melayani dengan sentuhan kasih sayang



PENGERTIAN ANAMNESIS



Kehilangan darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea. 



Pasien post partum baik pervaginam atau section caesar







Berapa lama setelah post partum



Panduan Praktik Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi



13







Berapa banyak darah yang hilang







Urin yang keluar.







Kelemahan, berkeringat,takikardi,pucat.







Kontraksi uterus lemah







Plasenta tidak lengkap atau belum keluar (Kala 3)







BAK (+) dalam batas normal BAB (+) dalam batas normal



 Tanda tanda vital PEMERIKSAAN FISIK



 Palpasi kontraksi uterus  Pemeriksaan Vaginal toucher Perdarahan pasca-salin diklasifikasikan menjadi PPS primer {primary post partum haemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca-salin dan PPS sekunder (secondary post partum haemorrhage) perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam tersebut. Peyebab Perdarahan post partum adalah : a. Tone (Atonia Uteri) Adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).



KRITERIA DIAGNOSIS



b. Trauma Trauma dapat disebabkan oleh laserasi serviks, vagina dan perineum,perluasan laserasi pada SC, rupture atau inversi uteri dan trauma non traktus genitalia,seperti rupture subkapsular hepar. c. Tissue yaitu seperti retensi produk konsepsi, plasenta (kotiledon) selaput atau bekuan, dan plasenta abnormal. d. Trombin abnormalitas koagulasi yang sangat jarang terjadi yaitu sekitar