Profil Indikator Januari 2022 [PDF]

Citation preview

PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RSUD dr. R. Soetrasno Kabupaten Rembang TAHUN 2022



INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT



A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang



RSUD dr. R. Soetrasno Kabupaten Rembang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompeks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program (PMKP) yang memiliki fungsi melakukan pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. Salah satu program kerja PMKP adalah penentuan indikator mutu yang dijadikan sebagai tolak ukur dalam penilaian mutu dan kualitas rumah sakit. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a. Memimpin dan



merencanakan program



peningkatan



mutu



dan



program



keselamatan paisen, b. Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar, c. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data, d. Analisis data, e. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.



2. Tujuan a. Tujuan Umum: Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit secara efektif dan efisien. b. Tujuan Khusus: 1) Terlaksananya pengumpulan data Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu Prioritas Unit, Indikator Mutu Riset Klinis/pendidikan Kesehatan, Indikator Mutu yang dikontrakkan, Indikator Evaluasi Kepatuhan DPJP Terhadap PPK-CP, Indikator Penilaian Kinerja untuk OPPEPPA, Indikator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Indikator Surveilans Infeksi, Indikator Budaya Keselamatan Pasien. 2) Terlaksananya analisa Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu Prioritas Unit, Indikator Mutu Riset Klinis/pendidikan Kesehatan, Indikator Mutu yang dikontrakkan, Evaluasi Kepatuhan DPJP Terhadap PPK-CP, Indikator Penilaian Kinerja untuk OPPE-PPA, Indikator



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



1



Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Indikator Surveilans Infeksi, Indikator Budaya Keselamatan Pasien. 3) Terlaksananya monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu Prioritas Unit, Indikator Mutu Riset Klinis/pendidikan, Kesehatan Indikator Mutu yang dikontrakkan, Indikator Evaluasi Kepatuhan DPJP Terhadap PPK-CP, Indikator Penilaian Kinerja untuk OPPEPPA, Indikator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Indikator Surveilans Infeksi, Indikator Budaya Keselamatan Pasien. 4) Mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.



3. Pengertian a. Peningkatan



mutu



berkesinambungan,



adalah



sistematis,



suatu



upaya



yang



dilaksanakan



objektif



dan terpadu dalam



secara



identifikasi dan



menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan. b. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen. c. Upaya peningkatan Mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien. d. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah spesifikasi tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. e. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. f. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyedia dan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. g. Indikator kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kualitatif/ kwantitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standard yang telah ditetapkan sebelumnya. Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



2



h. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. i. Definisi operasional adalah batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan. j. Frekuensi pengumpulan data adalah frekwensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. k. Periode analisis adalah Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap



indikator



kinerja yang dikumpulkan. l. Pembilang (Numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. m. Penyebut (Denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. n. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. o. Input adalah pengukuran sumber daya yang digunakan untuk proses/aktifitas. p. Proses adalah menggambarkan komponen-komponen kegiatan. q. Outcome adalah pengukuran keuntungan besar akibat dari hasil layanan. r. Target Pencapaian adalah capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (Benchmark) internal dan eksternal. s. Kriteria Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator. t. Kriteria Eksklusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indikator. u. Retrospektif adalah cara pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu. v. Concurrent adalah cara pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat proses berjalan.



4. Dasar Penetapan Indikator Penetapan Indikator Mutu Pelayanan di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang didasarkan pada Standar Kementrian Kesehatan yang terdapat pada 26 Unit kerja yaitu: 1) Instalasi Rawat Inap 2) Instalasi Rawat jalan 3) Instalasi Gawat Darurat/Ponek 4) Instalasi Bedah Sentral 5) Instalasi Anestesi dan Terapi Intensive 6) Instalasi Hemodialisa 7) Instalasi Rehab Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



3



8) Instalasi Laboratorium 9) Instalasi Radiologi 10) Instalasi Rekam Medis 11) Instalasi Farmasi 12) Instalasi Pusat Sterilisasi (IPS) 13) Instalasi Gizi 14) Instalasi Linen 15) Instalasi Pemeliharaan Alkes 16) Instalasi Pemeliharaan Sarana Fisik 17) Instalasi Sanitasi 18) Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Tangga 19) Instalasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS (K3RS) 20) Unit Kamtib 21) Unit Ambulans & Transportasi 22) Unit IT 23) Unit Customer Service 24) Unit JKN 25) Unit PKRS 26) Tim Kordik 27) Tim PPRA 28) Tim PPI



B. TAHAPAN PEMILIHAN INDIKATOR Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSUD dr. R. Soetrasno diawali dengan penetapan standar input, proses, outpun dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RSUD dr. R. Soetrasno dipacu untuk dapat menilai diri (selfassesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan RSUD dr. R. Soetrasno yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Untuk menetapkan indikator, para kepala unit atau instalasi, komite mutu, komite medik, penunjang, komite keperawatan, administrasi, keuangan dan kepala bidang melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, mereka menyusun program PMKP, menetapkan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu Prioritas Unit, Indikator Mutu Riset Klinis/pendidikan Kesehatan, Indikator Mutu yang dikontrakkan, Indikator Evaluasi Kepatuhan DPJP Terhadap PPK-CP, Indikator Penilaian Kinerja untuk OPPE-PPA, Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



4



Indikator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Indikator Surveilans Infeksi, Indikator Budaya Keselamatan Pasien.



1. Alur Pemilihan Indikator: a. Identifikasi masalah b. Memilih masalah yang akan diperbaiki c. Melihat di Standar Akreditasi dan SPM apakah masalah tersebut ada standar mutunya d. Bila ada, pilih indikator e. Membuat profil indikator f.



Melakukan uji coba dan pengumpulan data



g. Jika hasil uji coba ada masalah, kembali ke pemilihan masalah yang ingin diperbaiki (langkah b), jika tidak ada maslah maka tetapkan sebagai indikator, h. Tetapkan PIC data dan mulai mengumpulkan data.



2. Pertimbangan Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit: a.



Prioritas tinggi



b.



Tersedia Data



c.



Dampak terhadap penggunaan dan pelayanan



d.



Mengukur berbagai dimensi mutu



e.



Dipersyaratkan dalam akreditasi



f.



Dipersyaratkan oleh pemilik



g.



High Risk,High Cost, High Volume, Problem Prone



h.



Konsensus



i.



Dipersyaratkan oleh customer



3. Pemilihan Indikator Mutu Nasional Indikator Mutu Nasional tidak dipilih, tidak dirubah cukup dilaksanakan



4. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit Indikator Mutu Prioritas Unit dapat ditentukan dari: a. Indikator Mutu Nasional jika ada implementasinya di unit, Indikator Mutu Nasional tidak dipilih, tidak dirubah cukup dilaksanakan b.



Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit jika ada implementasinya di unit



c.



Indikator Mutu Unit



d.



Indikator Mutu yang Dikontrakkan jika ada implementasinya di unit



e. Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK bila ada implementasinya di unit f.



Penilaian kinerja OPPE-PPA jila ada implementasinya di unit



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



5



C. INDIKATOR MUTU RSUD dr. R. SOETRASNO REMBANG Pada tahun 2022 pimpinan RSUD dr. R. Soetrasno Rembang menetapkan indikator mutu sesuai Standar Kementrian Kesehatan RI Tahun 2022 yang meliputi:



A. 13 Indikator Mutu Nasional: 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan 6. Penundaan Operasi Elektif 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 13. Kepuasan Pasien



B. 7 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit 1.



Angka Kepatuhan Kelelngkapan Assesmen Medis Rawat Inap Pasien Obstetri 24 Jam



2.



Angka Kehadiran Tenaga Medis Kompeten Pada Persalinan Berisiko



3.



Respon Time Operasi Cito Obstetri < 30 Menit



4.



Angka Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)



5.



Ketepatan Identifikasi Bayi Baru Lahir di IBS



6.



Angka Keberhasilan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia



7.



Kepatuhan



dalam



Pemantauan



Ibu



Perdarahan



Post



Partum



dengan



Menggunakan MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score).



C.



77 Indikator Mutu Prioritas Unit



1.



Kelengkapan Asesmen Medis dalam 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap



2.



Kejadian Reaksi Transfusi



3.



Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri



4.



Ketidaklengkapan Informed Consent



5.



Kepatuhan Prosedur Komunikasi Efektif Via Telepon



6.



Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar)



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



6



7.



Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Pra Operasi Obstetri



8.



Penanganan Pasien TB Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS



9.



Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Diantara Terduga TB



10. Angka Konversi 11. Angka Kesembuhan 12. Kematian Pasien di IGD 13. Respon Time Rujukan Arjuno 14. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat 15. Kesalaha Prosedur Operasi 16. Kesalahan Lokasi Operasi 17. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi 18. Ketidaklengkapan Laporan Operasi 19. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi 20. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi 21. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status Pasien 22. Ketidaklengkapan Asesmen Preanestesi 23. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 24. Pasien Yang Kembali Ke ICU dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam 25. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 26. Kepatuhan Bundle VAP 27. Ketidakpatuhan Pendokumentasian CPIS 28. Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotik) dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke RS 29. Insiden Kesalahan Setting Ventilator 30. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 31. Keterlambatan Waktu Tindakan HD 32. Kesalahan Setting Program HD 33. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena Dan Arteri Pada Pasien HD 34. Pemantauan Ketepatan Dialiser Pakai Ulang 35. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 36. Pasien Rehabilitasi Medis yang Drop Out 37. Kerusakan Sampel Darah 38. Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah Pada Kitir/Label Darah 39. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis Radiologi 40. Penolakan Ekspertise 41. Pemeriksaan Ulang Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



7



42. Kesalahan Cetak 43. Emergency Respon Time Waktu Ekspertisi Gawat Darurat < 60 Menit 44. Ketidaklengkapan Pencatatan Medis Pasien 45. Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel 46. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan 47. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan 48. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi 49. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 50. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan 51. Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) Dengan Fisik Barang/Bahan 52. Pemenuhan Kebutuhan Linen Steril Kamar Operasi 53.



Pemantauan Kesalahan Distribusi Alat Steril



54. Pelayanan Sterilisasi Cito ≤ 4 Jam 55.



Sisa Makan Siang Pasien Non Diit



56.



Kesalahan Diit Pasien



57. Linen Hilang 58. Kesesuaian Penerimaan Linen Kotor dan Penyerahan Linen Bersih 59. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Sarana Fisik 60. Keterlambatan Respon Time Genset 61.



Angka SDM Teredukasi Apar



62. Kepatuhan Larangan Merokok di Lingkungan RS 63. Pemeriksaan Anti Gen Pada Karyawan/Pegawai di Lingkungan Rumah Sakit 64. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware 65. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di RS 66. Kecepatan Penyelesaian Gangguan Teknologi Informasi (Internal) ≤ 1 Jam 67. Pembaruan Isi Website Rumah Sakit 68. Verifikasi Klaim Pending BPJS 69. Penyelesian Pengajuan Klaim Rawat Jalan < 40 Hari 70. Penyelesian Pengajuan Klaim Rawat Inap < 40 Hari 71. Pelaksanaan Edukasi Pengunjung Rumah Sakit 72. Publikasi Edukasi/Promosi Kesehatan Melalui Media 73. Pelaksanaan Edukasi/Promosi Kesehatan Masyarakat 74. Penyelesaian Administrasi Asuransi JAsa Raharja < 15 Menit 75. Respon Time Admisi dalam Menentukan Kamar Rawat Inap Pasien 76. Kepatuhan Dokter Spesialis Paru-PAru PAda PPK Covid-19 77. Kesesuaian Penanganan Pemulasaran Jenazah Pasien Covid-19 Sesuai SPO



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



8



D. 3 Indikator Mutu Riset Klinis/Pendidikan Kesehatan 1.



Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan PPDS(Program Pendidikan Dokter Spesialis)



2.



Kepatuhan Cuci Tangan Peserta Didik



3.



Pemenuhan Data Penelitian Peserta Didik



E. 8 Indikator Mutu Unit yang Dikontrakkan 1.



Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat



2.



Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware Laboratorium



3.



Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal



4.



Ketepatan Waktu pemeriksaan Kualitas Lingkungan Fisik



5.



Kemampuan Pengelolaan Kualitas Air Bersih dan Air Minum Mikrobiologi Sesuai Baku Mutu



6.



Ketepatan Waktu Pemeliharaan Pengatur Suhu Ruang (AC)



7.



Respon Time Penyelesaian Gangguan Sistem Aplikasi Daring Milik Pihak Ketiga



8.



Keterlambatan Waktu Kedatangan BMHP Hemodialisa



F. 5 Indikator Evaluasi Kepatuhan DPJP Terhadap PPK-CP 1.



PPK CP Hipertensi



2.



PPK CP Diabetes Mellitus



3.



PPK CP TB



4.



PPK CP HIV



5.



PPK CP Keganasan



G. 11 Indikator Penilaian Kinerja untuk OPPE-PPA 1.



Waktu Tunggu Rawat Jalan



2.



Kepatuhan Jam visite Dokter



3.



Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway



4.



Kepatuhan Cuci Tangan



5.



Kepatuhan Identifikasi Pasien



6.



Kepatuhan penggunaan Fornas Bagi Pasien BPJS



7.



Emergency Respon Time ≤ 5 Menit



8.



Kelengkapan Asesmen Medis Pasien Rehab Medis (Lokal)



9.



Penolakan Ekspertise



10.



Pemeriksaan Ulang Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



9



11.



Tidak Adanya Komplain dari Dokter Tentang Hasil Laborataorium



H. 6 Indikator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1.



Ketepatan Komunikasi Efekif Via Telepon



2.



Kepatuhan Identifikasi Pasien



3.



Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai



4.



Kepastian tepat laksi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi: -



Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan, Salah Sisi, dan Salah Pasien pada Operasi



-



Angka Kepatuhan Pelaksaan Prosedur Penandaan (Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi



5.



Kepatuhan Terhadap Cuci Tangan



6.



Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedara Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap



I.



6 Indikator Surveilans Infeksi 1.



Infeksi Daerah Operasi (IDO)



2.



Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)



3.



Sepsis



4.



Infeksi Saluran Kemih (ISK)



5.



Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)



6.



Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



10



A. PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



11



1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Judul



Kepatuhan Kebersihan Tangan 1. Kebersihan



tangan



dilakukan



dengan



mencuci



tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%bila tangan tidak tampak kotor. 2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi Definisi Operasional



WHO. 3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan



penularan



mikroba



selama



perawatan. 4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari: a.



Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum menangani obatobatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien.



b.



Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.



c.



Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan



intra



vena



kateter



(infus),



perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain. d.



Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.



e.



Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



12



tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien. 5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan



terpapar



kuman



setelah



menyentuh



permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan. 6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan. 7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan. 8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian



kepatuhan



pemberi



pelayanan



yang



melakukan kebersihan tangan dengan benar. 9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan. 10. Periode



observasi



adalah



kurun



waktu



yang



digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu bulan. 11. Sesi



adalah



waktu



yang



dibutuhkan



untuk



melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit). 12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi. 13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan. Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai Tujuan



dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan



cara



mengurangi risiko



infeksi yang



terkait



pelayanan kesehatan. Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Aksesibilitas 13



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien



Kesinambungan 1. Peraturan Menteri



Kesehatan



mengenai



Kesehatan



mengenai



Keselamatan Pasien



2. Peraturan



Menteri



Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Pelayanan Kesehatan.



3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO. Numerator



Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data Cara Pengambilan Sampel



Retrospective



√



Observasi



Sampel, besar sampel minimal 200 Non probability Sampling – Consecutive sampling



√



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua Pasien



Kriteria eksklusi



Semua Pasien



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan Membandingkan Trend setiap bulan.



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



dengan



RS



lain,



14



Penyajian data: tabel Sumber Data



Hasil observasi Unit



Penanggung Jawab PIC data Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Unit Komite PPI, Instalasi Rawat Inap, IGD/PONEK, IBS, IATI, Instalasi HD, Instalasi Rehab Medis, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Gizi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



15



2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Judul



Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)



1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang



Definisi Operasional



sebagai



penghalang



terhadap



penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi



pemakainya



dari



cedera



atau



transmisi infeksi atau penyakit.



2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan



infeksius



lainnya



berdasarkan



jenis



risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).



3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD dengan



sesuai tepat



saat



memberikan



indikasi pelayanan



kesehatan pada periode observasi



4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas laboratorium.



5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.



6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan. Tujuan



1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan APD



2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi. Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



16



1. Peraturan



Menteri



Kesehatan



mengenai



Kesehatan



mengenai



Keselamatan Pasien.



2. Peraturan



Menteri



Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



3. Keputusan



Menteri



Kesehatan



mengenai



penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.



4. Peraturan



Menteri



Kesehatan



mengenai



Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD). 6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan



dalam



menggunakan



APD



sesuai dengan prosedur. Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai Numerator Denominator



indikasi dalam periode observasi Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data



Retrospective



√ Observasi



1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)



Cakupan Data



2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) √



Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



17



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Tabel, Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data instalasi gawat darurat, Rekam Medik



Sumber Data



Penanggung Jawab PIC data Instalasi Gawat Darurat Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Unit PPI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



18



3. Kepatuhan Identifikasi Pasien Judul



Kepatuhan Identifikasi Pasien 1.



Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.



2.



Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan



Definisi Operasional



minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. 3.



Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).



4.



Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti: 



Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.







Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.







Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.







Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.



5.



Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.



Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan Tujuan



identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan. Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



19



1.



Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.



2.



Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



3.



Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.



Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien Numerator Denominator



secara benar dalam periode observasi Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi



Formula Pengukuran



N/Dx100%



Metodologi Pengumpulan Data



√ Observasi



Retrospective



Instrumen Pengumpulan data



Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien di SIM RS



Cakupan Data



Sampel, cara pengambilan sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling



1.



Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)



2.



Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)



√ Frekuensi Pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua



pemberi



pelayanan



yang



memberikan



pelayanan



kesehatan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



20



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Tabel, Run Chart Interpretasi Data : membandingkan Membandingkan Trend setiap bulan Hasil Observasi



dengan



RS



lain,



Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Pengawas,



21



4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi Judul



Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi



1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi Definisi Operasional



adalah



waktu



yang



dibutuhkan



pasien



untuk



mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.



2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.



3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.



4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria. Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio Tujuan



sesarea



yang



cepat



dan



tepat



sehingga



mampu



mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi. √



Efisiensi



√



Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.



Kejadian



kematian



ibu



ini



terbanyak



ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka perlunya



Kematian dilakukan



Ibu



ini



mengindikasikan



peningkatan



tata



kelola



masih dan



peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan.



Untuk



itu



diperlukan



indikator



untuk



memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



22



sesarea. Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea Numerator



emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit



Denominator



Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



√



Retrospective



Observasi



Populasi √



Bulanan



Triwulan Frekuensi Pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



≥80% Seksio



sesarea



emergensi



kategori



I



Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali Kriteria Inklusi



pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif.



Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Process Statistik : Tabel, Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan Membandingkan Trend setiap bulan Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi



RS



lain,



Tim penanggungjawab data Rawat Inap, Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



23



5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN Judul



Waktu Tunggu Rawat Jalan



1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran



Definisi Operasional



sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.



2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas



pendaftaran



menanyakan



dan



mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.



a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien



kontak



dengan



petugas



sampai



pendaftaran mendapat



pelayanan dokter/ dokter spesialis.



b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas



pendaftaran



sesuai jam pelayanan pada pendaftaran online sampai



mendapat



pelayanan



dokter/



dokter



spesialis.



c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai



mendapat



pelayanan



dokter/



dokter



spesialis. Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai Tujuan dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien √



Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan √



Fokus kepada pasien



Kesinambungan 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit. Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator



2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



24



dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat ketidakpuasan



menyebabkan pasien



dan



keterlambatan



diagnosis



maupun pengobatan pasien. Numerator



Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit



Denominator



Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√ Sensus Harian



Populasi √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Semester



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Tahunan 80 % Semua pasien rawat Inap Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Membandingkan Trend setiap bulan Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medic PIC data Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Pengawas,



25



6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter / Analis laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tertulis) Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :  Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium  Memperpanjang diagnose dan terapi penderita Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien √



Dasar Pemikiran



Numerator Denominator



Kesinambungan



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Direktur No. 445/102/AK/2018 Tentang pemberlakuan komunikasi efektif di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang baik secara lesan maupun tertulis. Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi



Retrospective



√



Frekuensi Pengumpulan Data



√ Sensus Harian



Bulanan



Triwulan



Semester



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



26



Tahunan



Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



Kriteria eksklusi



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Tahunan 100 % Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Populasi Tim penanggungjawab data Laboratorium Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Laboratorium



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



27



7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat – obatan formularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti fomularium nasional. Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional Efisiensi √



Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas



√



Keselamatan Fokus kepada pasien



Numerator



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Kepmenkes No.137 tahun 2016 Tentang Formularium Nasional. Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional



Denominator



Jumlah seluruh resep JKN



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Retrospectiv



√



Frekuensi pengumpulan Data



√



Sensus Harian



Bulanan



Triwulan Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



80 % Pasien JKN



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



28



Kriteria eksklusi



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Unit



Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong. Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Lembar resep di instalasi farmasi Kepala Instalasi Farmasi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Farmasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



29



8. KEPATUHAN CUCI TANGAN Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal semtara di tangan denganmenggunakan sabun dan air mengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol(handrub) dalam 6 langkah(WHO.2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dan WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum mekakukan tindakan invasive dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungn dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masiuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Prosedur aseptic contoh: tindakan transfuse, perawatan luka, pemasangan kateter urin, stuctioningperawatan daerah tindakan invasive. 4. Tindakan invasive contohnya pemasangan cateter intravena, kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas untuk menulis yang ada disekitar pasien. Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok pungung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Efisiensi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



30



Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Nilai Ambang/Standar



85 %



Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator Numerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Total kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Peluang kebersihan tangan



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √ Frekuensi Data



Triwulan



Analisa Semester



Tahunan Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Semua peluang kebersihan tangan Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



31



Unit



Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Ranap, Instalasi RJ, Instalasi IGD/PONEK, IBS, IATI, Instalasi HD, Instalasi Rehab Medis, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalsi Gizi, Tim Kordik



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



32



9. KEPATUHAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko jatuh Asesmen Awal risiko jatuh adalah Melakukan penilaian pasien yang kemungkinannya berisiko terjadi jatuh. Asesmen Ulang risiko jatuh adalah Penilaian ulang pasien risiko jatuh di rawat inap tiap shift sekali dan jika ada perubahan kondisi/terapi. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan pasien jatuh. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening Untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan √



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Denumerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan Pasien; Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh



Formula Pengukuran



N/D *100%



Dasar Pemikiran/Alasan Pemikiran Numerator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



√



Sensus Harian



Populasi √



Frekuensi pengumpulan Data



Retrospective



Bulanan Triwulan Semester



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



33



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100 %



Kriteria Inklusi



Semua kasus berisiko jatuh



Tipe Indikator



Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi. Process and Outcome



Frekuensi Analisa Data



1 bulan



Kriteria eksklusi



Sumber Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Rekam Medis pasien rawat inap



Tipe indikator



Process and Outcome



Metodologi Analisa Data



Penanggung Jawab Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap Pengumpul Data Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Publikasi Data Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Unit Instalasi Rawat Inap, IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



34



10. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY Judul



Kepatuhan terhadap Clinical Pathway



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan kliinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setipa RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan : a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi(High Volume) b. Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi(high risk) c. Penyakit atau kondisi yang memerlikan biaya tinggi(High Cost) d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi keragaman dalam pengelolaannya. Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang, Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsistensi sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. √ Efisiensi √



Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas



√ Keselamatan √



Dasar pemilihan



pemikiran/alasan



Numerator Denumerator



Fokus kepada pasien



√ Kesinambungan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien; Terwujudnya penyelenggaraan system manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien. Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



35



pathways yang ditetapkan Formula Pengukuran Metodologi Data



N/D*100%



Pengumpulan



Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100 %



Kriteria Inklusi



Semua pasien dengan diagnosa yang ditetapkan dalam CP



Kriteria Eklusi



Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien meninggal



Tipe Indikator



Process and Outcome Statistik : Run Chart



Metodologi Analisa Data



Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data/Ares Monitoring



Format Clinical pathway yang telah terisi



PJ Pengumpul Data



Tim Clinical Pathway Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas,



Publikasi Data



Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



Instalasi Rawat Inap



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



36



11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA Judul



Kepuasan Pasien dan Keluarga 



Definisi Operasional



Tujuan



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapqat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan servei kepuasan pelanggan dengan mengacu paada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)  Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah (PermenPANRB Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik)  Pemantau dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD.  Kepuasan pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan; Untuk mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai pengguna layanan dan meningkatkan kualitas penyelenggaraan pelayanan public Efisiensi √



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar pemikiran/Alasan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; pemilihan Indikator PermenPANRB Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik. Numerator/N (Pembilang)



Hasil penilaian IKM



Denominator/D(Penyebut) Skala maksimal nilai KM Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D*100% Retrospective



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



√



Sensus Harian 37



Cakupan Data



Sampel √



Frekuensi Data



Pengumpulan



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



Semua pasien, Keluarga, pengunjung



Kriteria Eklusi



Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum mengerti survey Outcome



Tipe Indikator



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Membandingkan Trend setiap bulan Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei Jawab Tim penanggungjawab data Rawat Inap, Rawat jalan, IGD



Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Pengumpul Data Publikasi Data



Unit



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat, Instalasi RJ, IATI, HD, Instalasi Rehabilitasi Medis, Instalsi Laboratorium, Instalsi Radiologi, Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



38



12. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN Judul



Kecepatan respon terhadap complain



Definisi Operasional



Tujuan



Kecepatan Respon Terhadap Komplain Adalah Kecepatan Rumah Sakit dalam menangani complain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atau respon time complain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam system/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll Warna kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll Warna hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial Kriteria penilaian: 1. Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah complain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh complain disetiap kategori a) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Efisiensi √ Efektifitas √



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Terwujudnya kepuasan pelanggan Pemilihan Indikator Numerator KKM + KKK + KKH (%) Denominator



Total complain



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi



Pengumpulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



39



Retrospective



Data Cakupan Data



√



Sensus Harian



Populasi √



Bulanan



Triwulan Frekuensi Data



pengumpulan Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



75 %



Kriteria Inklusi



Complain baik tertulis, lisan, atau melalui media massa



Kriteria Eklusi



-



Tipe Indikator



Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Membandingkan Trend setiap bulan data/Area Rawat Inap, Rawat Jalan



Metodologi Analisa Data Sumber monitoring Penanggung Pengumpul Data Publikasi Data



Unit



Jawab Kepala Ruang dan Kepala Instalasi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, Instalasi RJ, IGD/PONEK, IBS, IATI, Instalasi HD, Instalasi Rehab Medis, Instalasi Radiologi, Instalasi RM, Instalasi Farmasi, IPS, Instalasi Gizi, Instalasi Linen, Instalasi Pemeliharaan Alkes, Instalasi Pemeliharaan Sarana Fisik, Instalasi Sanitasi, Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Tangga, Instalasi K3RS, Unit Kamtib, Unit IT, Unit CS, Unit Ambulan&Transportasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



40



B. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



41



1. ANGKA KEPATUHAN ASSESMENT MEDIS RAWAT INAP PASIEN OBSTETRI 24 JAM Angka Kepatuhan Assesment Medis Rawat Inap Pasien Judul



Definisi Operasional Tujuan



Obstetri 24 Jam Kepatuhan assesmen medis rawat inap pasien obstetri adalah assesmen rawat inap pasien obstetri yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk RS dalam kasus obstetri Tergambarnya kepatuhan jawab dokter terhadap pelaksanaan assesment rawat inap pasien obstetric Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan







Fokus kepada pasien Kesinambungan



-



UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.97 tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi, serta pelayanan kesehatan seksual



-



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Jumlah rekam medis dengan assesment medis rawat inap pasien obstetri yang diisi lengkap dalam waktu 1 x 24 jam sejak pasien masuk RS jumlah rekam medis assesment medis rawat inap medis pasien obstetri yang di survey N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel



Frekuensi pengumpulan Data



Harian √



Mingguan



Bulanan Lainnya….. Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



42



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses&Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ponek, Anggrek, Anyelir, Kartini 3, Kartini 4 Koord. Ponek, Ka. Anggrek, Ka. Anyelir, Ka. Kartini 3, Ka. Kartini 4 Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



43



2. ANGKA KEHADIRAN TENAGA MEDIS KOMPETEN PADA PERSALINAN BERESIKO Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Angka Kehadiran Tenaga Medis Kompeten Pada Persalinan Berisiko Persalinan berisiko yang dimaksud adalah persalinan yang mengakibatkan risiko kematian bayi. kehadiran tenaga medis pada persalinan berisiko adalah kehadiran minimal 1 (satu) tenaga medis yang kompeten pada persalinan berisiko.  Tenaga medis yang kompeten meliputi: 1. Dokter Spesialis Anak 2. Residen Anak  Persalinan Berisiko Meliputi: 1. Persalinan dengan penyakit penyerta 2. Persalinan dengan bantuan VE, Forsep 3. Partus dengan mal posisi (Presbo, Muka) 4. Persalinan Preterm 5. Kala II Lama 6. Kehamilan lebih dari 1 janin Mengurangi resiko kematian bayi Efisiensi







Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator



Numerator Denominator



-



UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.97 tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi, serta pelayanan kesehatan seksual



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Jumlah petugas medis yang kompeten yang hadir pada persalinan berisiko Jumlah persalinan berisiko



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/DX100%



Cakupan Data



Sampel



Retrospective



√



Frekuensi pengumpulan Data



√



Sensus Harian



Bulanan



Triwulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



44



Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



Persalinan di Rumah Sakit



Kriteria eksklusi



Persalinan di luar Rumah Sakit



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ruang bersalin, IBS, PONEK KA. Ruang Bersalin, Ka. IBS, Koord. PONEK Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Instalasi Ranap, IGD/PONEK



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



45



3. RESPON TIME OPERASI CITO OBSTETRI Judul



Definisi Operasional



Respon Time Operasi Cito Obstetri Respon time operasi Cito Obstetri adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi Cito Obstetri. Waktu operasi cito obstetri adalah mulai dari dinyatakan operasi dan keluarga menyetujui (tandatangan Informed Consent) sampai dengan mulai dilakukan tindakan pembedahan.



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.



Efisiensi







Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien



√ Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Kesinambungan



-



UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



Denominator



Jumlah pasien yang operasi Cito obstetri dalam waktu ≤ 30 menit Jumlah seluruh pasien operasi Cito Obstetri



Formula Pengukuran



N/DX100%



Numerator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



46



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



90%



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



Operasi cito obstetri yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan harus operasi Proses & Outcome



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ruang Anggrek, Ruang Bersalin, IBS, PONEK Ka. Ruang Anggrek, Ka. Ruang Bersalin, Ka. IBS Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, IBS



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



47



4. ANGKA PENERAPAN KESELAMATAN OPERASI (PKO) Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Angka Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi (surgery safety check list) pada formulir yang dilakukan oleh petugas meliputi: 1. Tahapan Sign-in (dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi) 2. Tahapan Time-out (dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator) 3. Tahapan Sign-out (dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar Operasi/OK, di iisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator) Kriteria: sesuai kriteria WHO (JCI) tergambarnya kepatuhan prosedur pembedahan √



Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan







Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



-



UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



Numerator



Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapn oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian



Denominator



Jumlah pasien pembedahan di ruang OK



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



√



Bulanan



Triwulan



Semester Tahunan



Bulanan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



48



√



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Operasi yang dilakukan di ruang OK



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan catatan data pasien operasi



PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Ka. IBS



Unit



IBS



Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



49



5. KETEPATAN IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DI IBS Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Ketepatan Identifikasi Bayi Baru Lahir Di IBS Identifikasi bayi baru lahir di IBS adalah proses pemberian identifikasi bayi yang baru lahir di kamar operasi. proses pemberian identifikasi sebagai berikut: 1. Bayi lahir di IBS 2. Diberi gelang identitas (tulisan tangan) sesuai dengan jenis kelamin Tergambarnya ketepatan rumah sakit dalam melakukan identifikasi bayi baru lahir dan upaya pencegahan kejadian sentinel Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



-



Kesinambungan UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



Jumlah bayi baru lahir di ruang Bedah yang menggunakan gelang identitas Jumlah seluruh bayi baru lahir di ruang Bedah pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel Harian



Frekuensi pengumpulan Data



√



Mingguan



Bulanan Lainnya…..



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



50



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Bayi baru lahir di kamar operasi



Kriteria eksklusi



Bayi rujukan



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ruang Neoristi Ka. Neoristi Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Instalasi Ranap, IBS



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



51



6. KEPATUHAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS (CEFAZOLINE) PADA PASIEN PRA OPERASI OBSTETRI Judul



Kepatuhan Penggunaan Antibiotik Profilaksis (Cefazoline) Pada Pasien Pra Operasi Obstetri



Definisi Operasional Tujuan



Penggunaan sefalosprurin golongan I (cefazoline) sebagai antibiotic profilaksis pada pasien pra operasi Obstetri Mencegah terjadinya infeksi pasca operasi dan mencegah resistensi antibiotic



 Efisiensi 



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



-



Pedoman POGI



Denominator



Jumlah pasien yang menggunakan cefazoline sebagai profilaksis pada kasus pembedahan operasi obstetri Jumlah seluruh kasus pembedahan operasi obstetri



Formula Pengukuran



N/DX100%



Numerator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel Harian



Frekuensi pengumpulan Data



√



Mingguan



Bulanan Lainnya…..



Frekuensi Analisa Data



Bulanan √



Triwulan



Semester



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



52



Tahunan Nilai Ambang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



operasi Obstetri



Kriteria eksklusi



Operasi obstetri cito



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Rekam Medik, lembar monitor penggunaan antibiotik Kepala PPRA, KSM Obsgyn Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi IBS, Tim PPRA



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



53



7. KEMAMPUAN MENANGANI BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA Judul



Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia



Definisi Operasional



Bayi baru lahir dengan asfiksia adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur



Tujuan



Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi baru lahir dengan asfiksia Efisiensi √



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



PMK No.97 tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi, serta pelayanan kesehatan seksual



-



PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel Harian



Frekuensi pengumpulan Data



√



Mingguan



Bulanan Lainnya…..



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



54



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses dan Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ruang Neoristi Ka. Neoristi Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



55



C. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



56



1. KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS DALAM 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP Judul Indikator



Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Kelengkapan pengisian asesmen awal medis adalah asesmen awal medis yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :



Definisi Operasional



1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien 2. Oleh tenaga medis dokter 3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 4. Meliputi



mengumpulkan



informasi,



menganalisa



informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi



semua



diidentifikasi,



yang



kebutuhan kesemuanya



pasien



yang



telah



terdokumentasikan



pada form asesmen awal medis. Tujuan



Tergambarnya



tanggung



jawab



dokter



terhadap



pelaksanaan asesmen awal medis di rawat inap Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Dimensi Mutu Keselamatan Fokus kepada pasien √ Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes 56 Tahun 2014 tentang Izin dan Klasifikasi RS jumlah rekam medis dengan asesmen awal medis yang diisi lengkap dalam waktu 1 x 24 jam sejak pasien masuk rawat inap. Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam ( pasien baru ) N/D*100% Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel, pengambilan sampel dengan menggunakan tabel Krecjie



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



57



Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√ Bulanan



Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data Unit



100 % Semua Pasien baru rawat inap Pasien yang meninggal, APS dan dirujuk dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Rawat Inap Kepala Ruang Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap



2. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI Judul Indikator



Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang



Definisi Operasional



timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien (incompatibilitas)



Tujuan



Tergambarnya kejadian pemberian transfusi darah yang tidak sesuai golongan darah



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



58



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/ Denominator Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective √ Sensus Harian Populasi Harian



Mingguan



Frekuensi pengumpulan Data √



Bulanan Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator



0% Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah Outcome Statistik : Run Chart



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



59



Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring



Area



Interpretasi Data: membandingkan Menyimpulkan trend setiap bulan. Rawat Inap



Penanggung pengumpul data



jawab



PIC data Ruang Rawat Inap dan IATI



Publikasi Data Unit



dengan



RS



lain,



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



60



3. KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Judul Indikator



Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri



Definisi Operasional



Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter



Tujuan



Tergambarnya kejadian pasien pulang di luar perintah dokter Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien √ Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;



Numerator/N (Pembilang)



Jumlah pasien pulang di luar perintah dokter/sebelum sembuh dalam satu bulan



Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Cakupan Data



Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan N/D*100% Retrospective √



Sensus Harian



Populasi Harian



Mingguan Frekuensi Pengumpulan Data



√



Bulanan



Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



61



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data



Unit



5% Semua Pasien baru rawat inap Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan.



Area Rawat Inap jawab PIC data Ruang Rawat Inap,ICU,PICU Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap,IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



62



4. KETIDAKLENGKAPAN INFORM CONSENT Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Ketidaklengkapan Informed Consent Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteranyang akan dilakukan kepada pasien tersebut serta seriko yang akan terjadi pada pasien tersebut Ketidak lengkapan informed consent adalah tidak terisinya form IC secara lengkap baik data, informasi maupun tanda tangan baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent Tergambarnya pemahaman dan persetujuan pasien/keluarga sebelum dilakukan tindakan/ pengobatan Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu Aksesibilitas √ Keselamatan √ Fokus kepada pasien



Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah status pasien dengan Inform Consent tidak lengkap dalam 1 bulan Jumlah seluruh Tindaka/pengobatan yang membutuhkan IC dalam 1 bulan N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective Sampel



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator



√



Sensus Harian



Harian



Mingguan Frekuensi Pengumpulan Data √ Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



63



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



0%



Kriteria Inklusi



Semua pasien yang akan dilakukan yang memerlukan informed khusus Semua pasien yang akan dilakukan yang masuk dalam general consent Input



Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Data Sumber Data



Unit



tindakan / pengobatan



Analisa Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan Membandingkan Trend setiap bulan Rekam medis



PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



tindakan / pengobatan



RS



lain,



PIC data IATI, PIC data Rawat Inap, PIC data Instalasi HD, PIC data IGD/PONEK Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rawat Inap, IGD/PONEK, Instalasi HD, IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



64



5. KEPATUHAN PROSEDUR KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELP Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Ketepatan komunikasi efektif via telepon komunikasi efektif via telepon meliputi 3 indikator, sebagai berikut: 1) Angka komunikasi via telepon yang di dokumentasikan di RS 2) Dibaca ulang 3) Konfirmasi kebenaran oleh penerima pesan Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan dengan aman dan terhindar dari kesalahan komunikasi



Efisiensi √ Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas



√ Keselamatan Fokus kepada pasien √



Kesinambungan



Dasar Pemikiran / Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Alasan Pelihan Kesehatan Indikator Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Numerator / N



Jumlah proses komunikasi via telepon yang efektif



Denominator / D



Jumlah proses komunikasi via telepon yang di observasi



Formula Pengukuran



N / D * 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective Sampel



√



Sensus Harian



Harian



Mingguan



Frekuensi Pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



65



Tahunan Nilai Ambang/standar



100%



Kriteria inklusi



Komunikasi efektif yang dilakukan di ruang rawat inap



Kriteria ekslusi



-



Tipe indicator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data / Area Monitoring Penanggung jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Membandingkan dengan RS lain Rekam Medis Pasien rawat inap



Unit



Instalasi Rawat Inap



Koordinator Keselamatan Pasien Eksternal : Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas Internal : papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



66



6. PENANGANAN PASIEN TB YANG TIDAK SESUAI STRATEGI DOTS Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Penanganan Pasien TB Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberkulosis (OAT) yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. Untuk memberikan penanganan pelayanan pasien tuberkulosis yang sesuai standar penanggulangan tuberkulosis nasional dengan strategi DOTS Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang)



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah pasien Tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai dengan stategi DOTS



Denominator/D (Penyebut)



Jumlah seluruh pasien Tuberkulosis yang ditangani dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data Frekuensi pengumpulan



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi Harian



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



67



Data Mingguan √



Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data Unit



0% Semua Pasien Tuberkulosis Paru maupun Ekstra Paru Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data: Menyimpulkan trend setiap bulan. Rekam medis/Poli DOTS Kepala Instalasi Rawat Jalan Pengelola Program TB DOTS Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Tim DOTS Instalasi Rawat Jalan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



68



7. PROPORSI PASIEN TB PARU TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS DIANTARA TERDUGA TB Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Diantara Terduga TB Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Diantara Terduga TB adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis ( BTA Positif dan MTB Positif) yang ditemukan diantara seluruh terduga yang diperiksa dahaknya. Terduga TB adalah semua pasien yang diduga menderita Tuberkulosis Terkonfirmasi bakteriologis adalah pemeriksaan dahak terkonfirmasi BTA Positif maupun MTB Positif Untuk menggambarkan mutu dari proses penemuan sampai diagnosis pasien Tuberkulosis serta kepekaan menetapkan kriteria terduga Tuberkulosis √ Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah pasien terdiagnosis TB terkonfirmasi bakteriologis yang ditemukan Jumlah seluruh pasien terdiagnosis TB yang melakukan pemeriksaan dahak pada bulan tersebut N/D*100% Retrospective Populasi



√



Sensus Harian



Harian Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



69



√



Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data



Publikasi Data



Area



85% Input Dan Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Menyimpulkan trend setiap bulan. TB 04,TB 06/Poli DOTS, Laboratorium



jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan Pengelola Program TB DOTS Ekternal :- Web Site = SITT (Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu) - Laporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten (Wasor TB Kabupaten) -



Unit



Sismadak



Internal : - Papan pengumuman - Rapat koordinasi Tim TB DOTS RS Instalasi Rawat Jalan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



70



8. ANGKA KONVERSI Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Angka Konversi Angka konversi adalah prosentase pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati. Untuk mengetahui secara cepat evaluasi hasil pengobatan pasien Tuberkulosis diakhir masa pengobatan tahap awal dan mengetahui apakah pengawasan langsung menelan obat OAT dilakukan dengan benar √ Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis dengan hasil pemeriksaan BTA akhir tahap awal negatif Jumlah seluruh pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Yang Diobati N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi Harian



Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan √



Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



71



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data



80 % Proses, Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: Menyimpulkan hasil data konversi pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis setiap bulan. TB 03,TB 04/Poli DOTS Kepala Instalasi Rawat Jalan Pengelola Program TB DOTS Ekternal :- Web Site = SITT (Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu) - Laporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten (Wasor TB Kabupaten) -



Unit



Sismadak



Internal : - Papan pengumuman - Rapat koordinasi Tim TB DOTS RS Instalasi Rawat Jalan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



72



9. ANGKA KESEMBUHAN JuJudul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Angka Kesembuhan Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang diobati Untuk mengetahui secara cepat evaluasi hasil pengobatan dan kesembuhan pasien TB Paru telah tercapai Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Pasien Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang sembuh Jumlah pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang yang diobati pada bulan tersebut N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi Harian



Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan √



Bulanan



Lainnya √ Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



73



√ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator



Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data



85 % Semua pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Proses, Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Menyimpulkan hasil data kesembuhan pasien baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis setiap bulan. TB 01 dan TB 03/Poli Dots Kepala Instalasi Rawat Jalan Pengelola Program TB Dots Ekternal :- Web Site = SITT (Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu) - Laporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten (Wasor TB Kabupaten) -



Unit



Sismadak



Internal : - Papan pengumuman - Rapat koordinasi Tim TB Dots RS Instalasi Rawat Jalan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



74



10. KEMATIAN PASIEN di IGD Judul Indikator



Kematian Pasien di IGD



Definisi Operasional



Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode < 8 jam sejak pasien datang di IGD



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan. Jumlah pasien yang meninggal dalam periode < 8 jam sejak pasien dating Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD N/D*100%o



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√



Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



75



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data



Unit



0,9%) tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di ICU. MgSO4 hanya di ruangan anggrek/VK/Ponek  Elektrolit konsentrat harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang selalu terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit konsentrat. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.  Penataan obat High Alert dan elektrolit konsentrat harus dipisahkan antar satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen, ditempatkan di tempat yang aksesnya terbatas, pemisah diberi label, isi sesuai label.  Kepatuhan penyimpanan High Alert/elektrolit konsentrat adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai dengan ketentuan di atas  Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan.



Mencegah kesalahan pemberian obat High Alert dan elektrolit konsentrat Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan Fokus kepada pasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran/Alasan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. Pemilihan Indikator 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit Numerator/N(Pembilang) konsentrat sesuai dengan ketentuan dalam satu periode audit



Denominator/D(Penyebut)



Jumlah unit yang diamati dalam satu periode audit yang sama



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



95



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua obat high alert di ICU-PICU) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi Data



Pengumpulan Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua Obat obatan yang tergolong obat higt alert



Kriteria eksklusi



Obat obatan yang tidak tergolong obat higt alert



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Instalasi IATI



PenanggungJawab Pengumpul Data



Ka. IATI



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



96



21. PASIEN YANG KEMBALI KE ICU DENGAN KASUS YANG SAMA 38o C ), menggigil, hypotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hypotermi ( suhu < 37 o C ), apnoe, dan bradikardi.  Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan infeksi dibagian lain dari tubuh pasien.  Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah positif.  Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang berbeda atau waktu sama tapi lokasinya berbeda.  Infeksi kulit karena sebab sebab lain  Tidak disertai dengan hasil kultur darah Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Rekam medis pasien / Pasien Hemodialisa dan ICU IPCLN Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi HD



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



104



25. KETERLAMBATAN WAKTU TINDAKAN HD Judul Indikator



Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisa



Definisi Operasional



Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan ( dijadwalkan )



Tujuan



Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undangNomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Dasar Pemikiran/Alasan Sakit; Pemilihan Indikator Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Numerator Denominator Jumlah total pasien hemodialisa dalam bulan tersebut Formula Pengukuran N/D*100% Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective √ Sensus Harian Populasi (Semua pasien dengan tindakan hemodialisa) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Analisa Data √ Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



0%



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



105



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data Unit



Area



Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga Proses dan outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan Instalasi Hemodialisa



jawab Kepala Ruang Ekternal :Web Site, LaporankepadaDewanPengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi HD



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



106



26. KESALAHAN SETTING PROGRAM HD Judul Indikator Definisi Operasional



Tujuan



Kesalahan Setting Program HD Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran/Alasan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Pemilihan Indikator Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah kesalahan setting program hemodialisa Numerator Denominato Jumlah total pasien dalam bulan tersebut Formula Pengukuran



N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective √ Sensus Harian Populasi (Semua pasien dengan tindakan hemodialisa) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya Frekuensi Analisa Data Bulanan √



Triwulan



Semester



Tahunan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



107



NilaiAmbang/Standar KriteriaInklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring



Area



0% Semua kejadian kesalahan setting program mesin hemodialisa Proses dan outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis/Instalasi Hemodialisa



Penanggungjawab pengumpul data



Kepala Ruang



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapatkoordinasi Instalasi HD



Unit



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



108



27. INSIDEN KETIDAKTEPATAN INSERSI VENA dan ARTERI PADA PASIEN HD Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena Dan Arteri Pada Pasien Hemodialisa Ketidaktepatan insersi akses arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan akses intra vaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV Shunt Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien



Kesinambungan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Dasar Pemikiran/Alasan Sakit; Pemilihan Indikator Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri Numerator Denominator Jumlah total pasien hemodialisa pada bulan tersebut Formula Pengukuran



N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien dengan tindakan hemodialisa) Harian √



Mingguan



Frekuensi pengumpulan Data Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



0%



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



109



Kriteria Inklusi



Kriteria eksklusi TipeIndikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data Unit



Area



Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV Shunt lebih dari 2 x insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud Pasien dengan double lumen Proses dan outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Instalasi Hemodialisa



jawab PIC data Instalasi HD Ekternal :Web Site, LaporankepadaDewanPengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi HD



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



110



28. INSIDEN KETIDAKTEPATAN PEMAKAIAN ULANG DIALISER SEBANYAK 7 KALI PADA PASIEN CKD YANG DILAKUKAN TINDAKAN HD



Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Insiden Ketidaktepatan Pemakaian Ulang Dialiser Sebanyak 7 Kali Pada Pasien CKD Yang Dilakukan Tindakan HD Pemakaian ulang dialiser kurang dari 7 kali pada pasien CKD yang dilakukan tindakan HD Memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman dengan data yang lebih akurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



DasarPemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undangNomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Jumlah dialiser yang tidak tepat Jumlah total tindakan pemakaian dialiser dalam satu bulan N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien HD) Harian



Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan √



Bulanan



Lainnya Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



111



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



20%



Kriteria eksklusi TipeIndikator



Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkandengan Menyimpulkan trend setiapbulan.



Metodologi Analisa Data



Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data



Area



-



Primary volume dialiser kurang dari 80% Blood leak pada dialiser



RS



lain,



Rekam medis pasien HD



jawab PIC data Instalasi HD Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



112



29. KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS Judul



Kesalahan tindakan Rehabilitasi medis



Definisi Operasional



Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Tergambarnya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medis



Tujuan



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran /alas an Undang-undang No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; pemilihan indikator Undang-undang No. 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Numerator



Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehab medis



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien yang diprogram rehabilitasi medis) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



113



Nilai Ambang/Standar



0 % (tidak ada kesalahan tindakan rehabilitasi medis)



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi



Kesalahan tindakan oleh dokter specialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis -



TipeIndikator



Process



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkandengan Membandingkan Trend setiapbulan



Sumber Data



Laporan insiden Instalasi Rehab medis



RS



lain,



Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis Pengumpul Data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



Instalasi Rehabilitasi Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



114



30. PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DROP OUT Judul



Pasien rehabilitasi medis yang drop out



Definisi Operasional



Pasien droup out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan



Tujuan



Tergambarnya pasien rehabilitasi yang drop out Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien



√ Kesinambungan Dasar Pemikiran/alasan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; pemilihan indikator Undang-undang No. 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Numerator



Jumlah seluruh pasien yang drop out



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Seluruh pasien rehabilitasi medis yang diprogram) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang /Standar



25 %



KriteriaI nklusi



Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program -



Kriteria eksklusi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



115



Tipe Indikator



Process



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Laporan insiden



Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis Pengumpul Data



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



Instalasi Rehabilitasi Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



116



31. KERUSAKAN SAMPEL DARAH Judul



Kerusakan Sampel Darah



Definisi Operasional



Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel darah yang baik



Tujuan



Tergambarnya ketepatan hasil Laboratorium √ Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√ Keselamatan Fokuskepadapasien √ Kesinambungan



Dasar Pemikiran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Direktur No. 445/102/AK/2018 Tentang pemberlakuan komunikasi efektif di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang baik secara lesan maupun tertulis.



Numerator



Jumlah kerusakan sampel darah perbulan



Denominator



Jumlah sampel darah pada sampel tersebut



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi (Total pengambilan sampel darah)



Retrospective



√



√ Sensus Harian



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Semester



Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



117



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



Kriteria eksklusi



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



0% Semua darah yang lisis atau beku Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia), PMN (Paroximal Nocturnal Hematurial), DIC, (DCSSDeminated Intravascular Coagulatin), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa Input Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan specimen yang rusak Ka. Instalasi Laboratorium Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Instalasi Laboratorium



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



118



32. KESALAHAN PENULISAN JENIS KOMPONEN DARAH PADA KITIR/LABEL DARAH Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kesalahan Pemeriksaan Jenis Komponen Darah Pada Label Darah Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang diinstruksikan atau permintaan dokter



tergambarnya ketelitian petugas Keperawatan dalam permintaan komp[onen darah √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien



√



Dasar Pemikiran



Numerator Denominator



Kesinambungan



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Direktur No. 445/102/AK/2018 Tentang pemberlakuan komunikasi efektif di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang baik secara lesan maupun tertulis. Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi (Semua permintaan darah.)



Retrospective



√



Frekuensi pengumpulan Data



√ Sensus Harian



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



119



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



0% Semua label permintaan darah Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan sensus harian Laboratorium Ka. Instalasi Laboratorium Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Instalasi Laboratorium



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



120



33. WAKTU LAPOR HASIL NILAI KRITIS RADIOLOGI Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Radiologi Waktu lapor hasil nilai tes kritis Radiologi adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan) Standar: Harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan. Untuk lisan harus ada bukti TBaK Tulis, Baca, Konfirmasi)yang ditulis di rekam medic. Untuk tulisan harus ada bukti pengambilan hasil expertise. Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan radiologi yang termasuk dalam kategori kritik yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi katogori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: - Menurunnya kepercayaan terhadap layanan radiologi - Memperpanjang diagnose dan terapi penderita Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan



√ Fokus kepada pasien Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Alasan Pemilihan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Indikator Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Numerator/N Jumlah pemeriksaan Radiologi kritis yang dilaporkan < 60 (Pembilang) menit Denominator/D Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis (Penyebut) Formula Pengukuran N/DX100% Metodologi Pengumpulan Data Retrospective √ Sensus Harian Cakupan Data



Populasi (Semua pasien RS) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



121



Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua hasil pemeriksaan Radiologi kritis yang sesuai dengan RED category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Radiologi yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition Outcome



Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi Radiologi, Rekam medis Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



122



34. PENOLAKAN EKSPERTISE Judul



Penolakan Ekspertise



Definisi Operasional



Kejadian yang menunjukkan expertise oleh dokter pengirim



Tujuan



banyaknya



penolakan



Terselenggaranya keselarasan hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter Radiologi Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RS Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator Formula Pengukuran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah penolakan expertise per bulan Jumlah seluruh pelayanan di Radiologi pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ICU √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Tahunan



Nilai Ambang/Standar



1%



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



123



Kriteria eksklusi



Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter Radiologi -



Tipe Indikator



Outcome



Kriteria Inklusi



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Laporan insiden Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



124



35. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI Judul



Pemeriksaan Ulang Radiologi



Definisi Operasional



Pemeriksaan ulang Radiologi akibat terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan Radiologi



Tujuan



Terwujudnya efisiensi pelaksanaan pemeriksaan radiologi √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah pemeriksaan ulang radilologi per bulan Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pemeriksaan radiologi) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Tahunan



Nilai Ambang/Standar



2% Pemeriksaan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



ulang



radiologi



terjadinya



kesalahan 125



Kriteria Inklusi



Kriteria eksklusi



pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan dan pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Laporan insiden Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



126



36. KESALAHAN CETAK Judul Definisi Operasional



Tujuan



Kesalahan Cetak Pencetakan kembali hasil radiografi yang sudah di print dikarenakan ketidaksesuain hasil yang dicetak dengan hasil yang diharapkan, atau terjadi error printing yang disebabkan oleh alat maupun oleh radiographer Terwujudnya mutu dan efisiensi dalam pencetakan hasil pemeriksaan radiologi √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS.



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut)



Jumlah kesalahan cetak per bulan



Formula Pengukuran



N/DX100%



Jumlah cetakan radiografi dari pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pemeriksaan radiologi) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



127



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



2% Kesalahan cetak dikarenakan ketidaksesuain hasil yang dicetak dengan hasil yang diharapkan, atau terjadi error printing yang disebabkan oleh alat maupun oleh radiografer Kesalahan cetak karena hasil di reject dokter spesialis radiologi Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Laporan insiden Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



128



37. EMERGENCY RESPON TIME WAKTU EKSPEKTISI GAWAT DARURAT < 60 MENIT Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Emergency respon time waktu ekspetisi gawat darurat < 60 menit Waktu yang diperlukan untuk memberikan hasil expertisi kepada dokter yang mengirim, dimulai dari saat pasien melakukan registrasi sampai hasil dilakukan expertise kemudian di print dan di tanda tangani oleh dokter spesialis radiologi. Standar: hasil expertise emergency selesai di print dan di tandatangani oleh dokter spesialis radiologi < 60 (enam puluh) menit. Batasan : penghitungan emergency respon time dilakukan hanya pada jam kerja dokter spesialis radiologi Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi pada kasus emergency Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan



√ Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah pemeriksaan Radiologi emergency yang dilaporkan < 60 menit Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi emergency N/DX100% Retrospective



√



Sensus Harian



Cakupan Data Populasi (Semua pasien RS ) Frekuensi pengumpulan √ Bulanan Data



Triwulan Semester



Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



129



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



100% Semua hasil pemeriksaan Radiologi emergency, penghitungan emergency respon time dilakukan hanya pada jam kerja dokter spesialis radiologi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Radiologi yang bukan emergency Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi Radiologi, Rekam medis Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



130



38. KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN MEDIS PASIEN Judul Indikator



Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien



Definisi Operasional



Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit



Tujuan



Tercapainya dokumen rekam medis yang terisi dengan lengkap dan benar Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan √ Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan Dasar Pemikiran /Alasan Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit Pemilihan Indikator Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentangKeselamatanPasien Numerator/N Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan (Pembilang) benar per hari Denominator/D Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut (Penyebut) Formula Pengukuran N/D*100% Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



√ Retrospective



Sensus Harian



Rekam medis pasien dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit Harian Mingguan



Frekuensi pengumpulan √ Data



Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



131



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



0%



Kriteria eksklusi



Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose terapi, tindakan yang dilengkapi informed consent, laporan) tandatangan dokter -



Tipe Indikator



Outcome



Kriteria Inklusi



Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data Unit



Area



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Membandingkan dengan data bulan sebelumnya Instalasi Rekam Medis



jawab Kepala Instalasi Rekam Medis Ekternal : Laporan Kepada Komite Rekam Medis Internal : Rapat Koordinasi Instalasi Rekam Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



132



39. PENOMORAN REKAM MEDIS GANDA/DOBEL Judul Indikator



Penomoran Rekam Medis Ganda/ Dobel



Definisi Operasional



Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu



Tujuan



Terciptanya satu pasien satu nomor rekam medis Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan √ Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Dasar Pemikiran / Alasan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Pemilihan Indikator Sakit Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Penomoran rekam medis ganda/dobel Numerator Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut Formula Pengukuran N/D*100% Metodologi Pengumpulan Retrospective Data Populasi Cakupan Data



√



Sensus Harian



Harian



Mingguan Frekuensi Data



pengumpulan √



Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



133



Tahunan 10%



Nilai Ambang/Standar



Kriteria eksklusi



Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan -



Tipe Indikator



Proses dan Outcome



Kriteria Inklusi



Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Membandingkan dengan data bulan sebelumnya



Area Rekam Medis Pasien jawab Kepala Instalasi Rekam Medis Ekternal : Laporan Kepada Komite Rekam Medis, sismadak Internal : Rapat Koordinasi Instalasi Rekam Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



134



40. KEHILANGAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN Judul



Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.



Definisi Operasional



Tujuan



Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien. Tergambarnya kecepatan pelayanan Rekam Medis dan kecermatan penyimpanan dokumen rekam medis √



Efisiensi



√



Efektifitas



√



Aksesibilitas



Dimensi Mutu Keselamatan Fokus kepada pasien √ Kesinambungan Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien Rawat Jalan) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



135



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



20%



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi



Berkas rekam medis pasien rawat jalan yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan. Berkas rekam medis pasien rawat inap



Tipe Indikator



Proses dan outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan Rekam medis Ka. Instalasi Rekam Medis Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Rekam Medis



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



136



41. KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI Judul



Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi



Definisi Operasional



Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan



Tujuan



Tergambarnya ketelitian dalam penyerahan perbekalan farmasi



Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;



Numerator



Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan farmasi per bulan



Denominator



Jumlah permintaan perbekalan farmasi dalam bentuk resep pada bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Semua resep ) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan Frekuensi Analisa Data Bulanan √



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



0%



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



137



Kriteria eksklusi



Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :  Jenis obat  Dosis  Tujuan/ tempat  jumlah -



Tipe Indikator



Process



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Laporan insiden Instalasi Farmasi



PenanggungJawab Pengumpul Data



Kepala Instalasi Farmasi



Publikasi Data



Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Farmasi



Kriteria Inklusi



42. KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN Judul



Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan



Definisi Operasional



Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > dari 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi rawat jalan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan resep racikan di Instalasi Farmasi √ Efisiensi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



138



√ Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien √ Kesinambungan



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;



Numerator



Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit



Denominator



Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Semua resep obat racikan) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan



Bulanan



Frekuensi Analisa Data √



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



10 %



Kriteria Inklusi



Semua pasien rawat jalan yang menerima obat ˃ 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas Instalasi rawat jalan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



139



jalan PenanggungJawab Pengumpul Data



Kepala Instalasi Farmasi



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



Instalasi Farmasi



43. KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT NON RACIKAN Judul



Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan



Definisi Operasional



Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi rawat jalan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan resep non racikan di Instalasi Farmasi √ Efisiensi √ Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



Keselamatan Fokus kepada pasien √ Dasar Pemikiran/alasan



Kesinambungan



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



140



pemilihan indikator



Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;



Numerator



Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan ˃ 20 menit



Denominator



Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat non racikan dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Semua resep obat non racikan) √ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan Bulanan



Frekuensi Analisa Data √



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



10 %



Kriteria Inklusi



Semua pasien rawat jalan yang menerima obat ˃ 20 menit setelah menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Instalasi rawat jalan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan



PenanggungJawab Pengumpul Data



Kepala Instalasi Farmasi



Publikasi Data



Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Farmasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



141



44.



KETIDAKSESUAIAN SURAT PESANAN (SP) DENGAN FISIK BARANG/BAHAN Judul



Definisi Operasional Tujuan



Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan fisik barang/ bahan Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang/ bahan yang tertera di dalam surat pesanan dengan spesifikasi barang/ bahan yang diterima Tergambarnya ketepatan barang yang datang dengan barang yang di pesan dalam Surat Pesanan (SP) √ Efisiensi √ Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes no 72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit



Numerator



Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan fisik barang/ bahan yang diterima



Denominator



Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D X 100%



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



142



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Surat Pesanan Barang) √ Bulanan Triwulan



Frekuensi pengumpulan Data



Semester Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



0%



Kriteria Inklusi



Semua barang/ bahan yang datang yang spesifikasi nya tidak sesuai dengan surat pesanan meliputi :  Nama obat  Bentuk sediaan  ED obat > 2 tahun  Kekuatan sediaan (mg)  Jumlah  Harga



Kriteria eksklusi



Perbekalan farmasi khusus (vaksin) ED ˂ 2 tahun dan perbekalan farmasi yang ketersediaannya terbatas di pasaran



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Laporan pemesanan dan penerimaan barang



PenanggungJawab Pengumpul Data



Kepala Instalasi Farmasi



Publikasi Data



Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Farmasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



143



45. PEMENUHAN KEBUTUHAN LINEN STERIL KAMAR OPERASI Judul Definisi Operasional Tujuan



Pemenuhan Kebutuhan Linen Kamar Operasi Pemenuhan kebutuhan linen steril kamar operasi untuk operasi baik operasi elektif maupun cito, dengan perhitungan: Jumlah operasi + 30% dar ijumlah operasi Kebutuhan linen steril terpenuhi Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokuskepadapasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Alasan Pemilihan KeputusanMenteriKesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Indikator TentangStandarPelayanan Minimal RS. Jumlah kebutuhan linen steril yang terpenuhi Numerator Denominator



Jumlah persedian linen steril



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



SensusHarian



Populasi(Semua permintaan linen steril) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



144



Tahunan Nilai Ambang / Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua permintaan lienen steril Kamar Operasi



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi Pusat Sterilisasi



Penanggung Jawab Ka. Instalasi Pusat Sterilsasi Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Unit Instalasi Pusat Sterilisasi



46. PEMANTAUAN KESALAHAN DISTRIBUSI ALAT STERIL Judul



Pemantauan Kesalahan Distribusi Alat Steril



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



145



Definisi Operasional



Pemantauan kesalahan pemberian alat steril antar ruangan



Tujuan



Tidak terjadi kesalahan distribusi



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokuskepadapasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran /Alasan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Pemilihan Indikator Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah kesalahan pendistribusian alat steril Numerator Denominator Formula Pengukuran



Jumlah total pendistribusian alat steril di seluruh ruangan dalam satu bulan N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua alat steril) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Tahunan NilaiAmbang/Standar



0%



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



Outcome



TipeIndikator Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



146



Sumber Data



Catatan proses sterilisasi



Penanggung Jawab Ka. Instalasi Pusat Sterilsasi Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :rapat koordinasi Unit Instalasi Pusat Sterilisasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



147



47. PELAYANAN STERILISASI CITO ≤ 4 JAM Judul



Pelayanan Sterilisasi Cito < 4 jam



Definisi Operasional



Waktu yang diperlukan untuk mensterilisasi alat kotor yang akan digunakan untuk operasi dalam kurun waktu < 4 jam Tergambarnya kecepatan dan ketelitian petugas sterilisasi dalam mensterilisasi alat



Tujuan



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√ Fokuskepadapasien Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Alasan Pemilihan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Indikator Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Numerator/N Jumlah pelayanan sterilisasi cito< 4 jam (Pembilang) Denominator/D Jumlah pelayanan Sterilisasi Cito (Penyebut) Formula Pengukuran N/DX100% MetodologiPengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



SensusHarian



Populasi (Semua pelayanan sterilisasi) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Tahunan NilaiAmbang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua pelayanan sterilisasi cito



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



148



Kriteria eksklusi



Pelayanan sterilisasi biasa



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan Jumlah permintaan Sterilisasi Cito



Penanggung Jawab Ka. Instalasi Pusat Sterilsasi Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapa tkoordinasi Unit Instalasi Pusat Sterilisasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



149



48. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT Judul



Sisa Makan Siang Pasien Non Diit



Definisi Operasional



Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan



Tujuan



Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi √



Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan √ Fokus kepada pasien Kesinambungan



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran / Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Alasan Pemilihan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Indikator Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Numerator/N Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan (Pembilang) siang ≥ ½ porsi per bulan Denominator/D Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam (Penyebut) bulan tersebut Formula Pengukuran N/DX100% Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



≤20%



Kriteria Inklusi



Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



150



non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan Kriteria eksklusi



Pasien dengan diit



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Membuat Trend setiap 3 bulan Catatan petugas pantry ruang rawat inap



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Ka. Instalasi Gizi Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Instalasi Gizi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



151



49. KESALAHAN DIIT PASIEN Judul



Kesalahan Diit Pasien



Definisi Operasional



Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair



Tujuan



Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi Gizi Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien Jumlah porsi makan diit dalam bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



≤20 %



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



152



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi



Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan Diet bebas



Tipe Indikator



Proses dan Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan petugas pantry ruangan Ka. Instalasi Gizi Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Instalasi Gizi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



153



50. LINEN HILANG Judul



Linen Hilang



Definisi Operasional



Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit



Tujuan



Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Instalasi Linen √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien √



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah linen yang hilang Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua linen hilang) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan



Semester Tahunan Nilai Ambang/Standar



≤20 %



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



-



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



154



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data



Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan linen



Penanggung Jawab Ka. Instalasi Linen Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Unit Instalasi Linen



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



155



51. KESESUAIAN PENERIMAAN LINEN KOTOR DAN PENYERAHAN LINEN BERSIH Judul Definisi Operasional



Tujuan



Kesesuaian Penerimaan Linen Kotor Dan Penyerahan Linen Bersih Kesesuaian jumlah linen kotor yang diterima dengan linen bersih yang diminta Mengetahui jumlah dan jenis linen yang masih kurang di ruang pelayanan rumah sakit √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah seluruh linen bersih yang diserahkan (alas, perlak, selimut, seprai, sarung bantal) Jumlah seluruh linen kotor yang diterima (alas, perlak, selimut, seprei, sarung bantal) N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester Tahunan Nilai Ambang/Standar



80 %



Kriteria Inklusi



-



Kriteria eksklusi



-



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



156



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Ruang rawat inap dan Instalasi Linen Ka. Instalasi Linen Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Instalasi Linen



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



157



52. KECEPATAN WAKTU MERESPON KELUHAN KERUSAKAN SARANA FISIK Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kecepatan Waktu Merespon Keluhan Kerusakan Sarana Fisik Kecepatan waktu menangani kerusakan sarana fisik adalah ketepatan waktu dalam penanganan laporan kerusakan sarana fisik mulai diterima oleh petugas instalasi sarana fisik sampai perbaikan terselesaikan. Standart : harus diperbaiki oleh petugas dalam waktu kurang dari 30 menit. Yang dimaksud dengan keterlambatan adalah perbaikan kerusakan yang tidak tepat waktu Keterlambatan waktu perbaikan sarana fisik dapat berakibat : - Membahayakan keselamatan pasien - Mengganggu kegiatan pelayanan Rumah Sakit Tercapainya kepuasan terhadap kerusakan sarana fisik √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien



√



Kesinambungan



Undang undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Dasar Pemikiran /Alasan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 24 Tahun 2016 tentang Pemilihan Indikator Persyaratan teknis bangunan dan prasarana rumah sakit Numerator Denominator



Jumlah perbaikan kerusakan sarana fisik < 30 menit Jumlah seluruh laporan perbaikan kerusakan sarana fisik



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



Populasi (Seluruh laporan perbaikan) √



Frekuensi Data



pengumpulan



√ Sensus Harian



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan √ Bulanan



Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



158



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua hasil perbaikan sarana fisik selesai tepat waktu



Kriteria eksklusi



Semua perbaikan sarana fisik selesai tepat waktu



Tipe Indikator



Outcome



MetodologiAnalisa Data Sumber Data Penanggung Pengumpul Data Publikasi Data Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Catatan data Instalasi Pemeliharaan Sarana Fisik, laporan kegiatan Jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Fisik Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Pemeliharaan Sarana Fisik



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



159



53. KETERLAMBATAN RESPON TIME GENSET Judul Indikator



Keterlambatan Respon Time Genset



Definisi Operasi



Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu< 10 detik pada saat listrik (PLN) padam



Tujuan



Tergambarnya respon time genset sesuai ketentuan √



Efisiensi



√



Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√



Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat listrik padam Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Retrospective Sampel Cakupan Data



√



Sensus Harian



Harian



Mingguan Frekuensi Data



pengumpulan √



Bulanan



Lainnya



Bulanan



Frekuensi Analisa Data



Triwulan √ Semester



Tahunan NilaiAmbang/Standar Kriteria Inklusi



0% Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



160



Genset menyala> 10 detik pada saat listrik padam Kriteriaeksklusi TipeIndikator Proses Statistik : Run Chart Metodologi Analisa Data Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Sumber Data/ Area Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Monitoring Tangga Penanggungjawab pengumpul data



Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Tangga



Publikasi Data



Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Tangga



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



161



54. ANGKA SDM TEREDUKASI APAR Judul



Angka SDM Teredukasi Apar



Definisi Operasional



Tujuan



Teredukasinya pegawai/staf/karyawan di lingkungan rumah sakit dalam penggunaan APAR yang sesuai dengan SPO cara menggunakan Alat Pemadam Api Ringan yang baik dan benar apabila terjadi kebakaran Tergambarnya SDM di rumah sakit yang bisa menggunakan APAR Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator



Kesinambungan UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan PerMenNaKer No. Per.04/Men/1980 tentang syarat-syarat pemasangan dan Pemeliharaan APAR. Jumlah pegawai/staf/karyawan yang lulus(dengan nilai diatas 7) jumlahpegawai/staf/karyawan yang disampling (50 orang)



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



N/DX100%



Retrospective Sampel √



Frekuensi Pengumpulan Data



√



Sensus Harian



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √



Triwulan



Semester Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



162



Nilai Ambang/ 100% Standar Kriteria Inklusi Semua karyawan RS Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi K3RS



Sumber Data



Analisa



dengan



RS



lain,



Penanggung Jawab Ka. Instalasi K3RS Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Unit Instalasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS (K3RS)



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



163



55. KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK DI LINGKUNGAN RS Judul



Kepatuhan Larangan Merokok di Lingkungan RS



Definisi Operasional



Dipatuhinya larangan merokok dilingkungan rumah sakit oleh pengunjung/pegawai



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan pengunjung/pegawai/staf/karyawan dalam mentaati larangan merokok di lingkungan rumah sakit Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Dasar Alasan Indikator



Aksesibilitas



Pemikiran/ Pemilihan



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien



-



Kesinambungan UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.



Denominator



Jumlah pengunjung RS yang terpantau tidak merokok di dalam lingkungan RS Jumlah pengunjung RS yang terpantau di dalam lingkungan RS



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective Sampel



Numerator



√



Sensus Harian



√ Bulanan



Frekuensi Pengumpulan Data



Triwulan



Semester



Tahunan Bulanan



Frekuensi Data



Analisa



√



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua pengunjung/pegawai/staf/karyawan RS



Kriteria eksklusi



-



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



164



Tipe Indikator Metodologi Data



Proses dan Outcome Analisa



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi K3RS



dengan



RS



lain,



Ka. Instalasi K3RS Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi K3RS



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



165



56.



KETERLAMBATAN



WAKTU



PENANGANAN



KERUSAKAN



HARDWARE/



JARINGAN Judul



Definisi operasional



Tujuan



Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP datang ke unit yang bersangkutan. Terwujudnya perbaikan hardware/jaringan yang cepat √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokuskepadapasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; KeputusanMenteriKesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 TentangStandarPelayanan Minimal RS. Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menangani laporan kerusakan hardware/jaringan Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware/jaringan pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua laporan kerusakan hardware/jaringan) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan √ Frekuensi



Triwulan



Analisa



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



166



Data



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



10%



Kriteria Inklusi



Kerusakan hardware/jaringan



Kriteria eksklusi



Kerusakan alkes dan peralatan rumah tangga



Tipe Indikator



Input



Metodologi Data Sumber Data



Analisa



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkandengan Membandingkan Trend setiapbulan Buku laporan kerusakan Hardware/Jaringan



RS



lain,



Penanggung Jawab PIC data Unit IT Pengumpul Data Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Publikasi Data Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Unit Unit IT



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



167



57. KETERLAMBATAN PELAYANAN AMBULANS DI RS Judul Indikator



Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit



Definisi Operasional



Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat.



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan ambulans



Efisiensi √ Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas



√



Keselamatan



√



Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Dasar Pemikiran/ Alasan Sakit Pemilihan Indikator Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans



Numerator Denominator Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Jumlah seluruh tersebut N/D*100% Retrospective



permintaan



ambulans



dalam



bulan



√ Sensus Harian



Populasi (Seluruh permintaan ambulans) Harian



Mingguan Frekuensi Data



pengumpulan √ Bulanan



Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



168



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data



20% Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Area Laporan pelayanan ambulans



jawab Kepala Unit Ambulans dan Transportasi



Publikasi Data



Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas Internal : rapat koordinasi



Unit



Unit Ambulans dan Transportasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



169



D. PROFIL INDIKATOR MUTU riset klinis/ pendidikan kesehatan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



170



1.KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PPDS (PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS) Judul Indikator



Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan PPDS (Program Pendidikan Dokter Spesialis)



Definisi Operasional



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dokter Spesialis yang sedang menjalankan PPDS



Tujuan



Memantau mutu pelayanan PPDS Efisiensi √



Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator



-



UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



Peraturan Pemerintah no 93 tahun 2015



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Hasil Penilaian



Cakupan Data



total sampel



Skala maksimal Penilaian N/D*100% Retrospective



√



Sensus Harian



Harian √ Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan



Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



171



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data



Area



80% Pelayanan PPDS Pelayanan Dokter Spesialis tetap RSUD Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Semua unit kerja yang dilayani/divisite PPDS



jawab PIC data Unit Kordik



Publikasi Data



Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi



Unit



Unit Kordik



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



172



2. KEPATUHAN CUCI TANGAN PESERTA DIDIK Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Cuci Tangan Peserta Didik Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal semtara di tangan denganmenggunakan sabun dan air mengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol(handrub) dalam 6 langkah(WHO.2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dan WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum mekakukan tindakan invasive dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungn dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masiuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Prosedur aseptic contoh: tindakan transfuse, perawatan luka, pemasangan kateter urin, stuctioningperawatan daerah tindakan invasive. 4. Tindakan invasive contohnya pemasangan cateter intravena, kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas untuk menulis yang ada disekitar pasien. Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok pungung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya. Petugas yang dinilai mencakup peserta didik Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Efisiensi Efektifitas



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



173



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Nilai Ambang/Standar



85 %



Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator Numerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Total kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Peluang kebersihan tangan



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √ Frekuensi Data



Triwulan



Analisa Semester



Tahunan Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Semua peluang kebersihan cuci tangan yang dilakukan peserta didik Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Tim Kordik Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



174



Unit



Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Tim Kordik



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



175



E. PROFIL INDIKATOR mutu yang dikontrakkan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



176



1. RESPON TIME PENANGANAN MESIN HD YANG BERMASALAH (< 24 JAM) Judul Indikator



Definisi Operasional Tujuan



Respon Time Penanganan Kerusakan Mesin Hemodialisa (< 24 Jam) Respon time penanganan mesin HD yang bermasalah adalah waktu yang dibutuhkan oleh teknisi alat Hemodialisa untuk menangani kerusakan sejak ada pelaporan dari Instalsi HD Tergambarnya kecepatan penanganan kerusakan alat Hemodialisa √ √



Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√



Keselamatan Fokus kepadapasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator



Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Undang-undangNomor 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 TentangKeselamatanpasien. Jumlah penanganan kerusakan alat Hemodialisa < 24 jam



Formula Pengukuran



N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Jumlah kerusakan alat Hemodialisa dalam satu bulan



Retrospective √ Sensus harian Populasi (Semua kerusakan alat) √



Frekuensi pengumpulan Data



Harian



Mingguan Bulanan



Lainnya



Bulanan



Frekuensi Data



Analisa



√ Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100 %



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



177



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Data



Semua kerusakan alat Hemodialisa yang dilaporkan Hambatan dalam perjalanan Proses Statistik : Run Chart Analisa Interpretasi Data: membandingkan dengan RS Menyimpulkan trend setiap bulan.



lain,



Sumber Data/ Area Instalasi hemodialisa Monitoring Penanggung jawab PIC data Instalasi Hemodialisa pengumpul data Publikasi Data



Unit



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Hemodialisa



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



178



2. KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT Judul



Keterlambatan waktu menangani kerusakan



Definisi Operasional



Tujuan



Waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit Tergambarnya kecepatan menangani kerusakan alat



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√ Fokus kepada pasien Kesinambungan Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah kerusakan alat yang tertangani dalam waktu >15 menit Jumlah seluruh kerusakan alat



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua kerusakan alat) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √



Triwulan



Semester Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



179



Nilai Ambang/Standar



0%



Kriteria Inklusi



Kerusakan alat yang bisa ditangani tehnisi RS sendiri



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Data



Analisa



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Unit



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi Radiologi&Instalasi Laboratorium



lain,



PIC data Instalasi Radiologi&Instalasi Laboratorium Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



180



3.



KETERLAMBATAN



WAKTU



PENANGANAN



KERUSAKAN



HARDWARE



LABORATORIUM Judul Indikator



Definisi Operasional Tujuan



Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware Laboratorium Keterlambatan tehnisi hardware Laboratorium (pihak ke 3) dalam menangani kerusakan alat di Laboratorium sejak petugas Laboratorium melaporkan kerusakan Tergambarnya kecepatan waktu penanganan kerusakan alat di Laboratorium √



Efisiensi



√ Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Undang-undangNomor 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 TentangKeselamatanpasien. Jumlah penanganan kerusakan alat Laboratorium > 24 jam Jumlah kerusakan alat Laboratorium dalam satu bulan N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospectiv



√



Sensus Harian



Populasi (Semua Kerusakan Alat) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√



Bulanan



Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



181



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Data



Sumber Data/ Monitoring



Analisa



0% Semua kerusakan alat Lab yang diperbaiki oleh tehnisi dari luar RS (pihak ke 3) Kerusakan alat kelistrikan & rumah tangga, kerusakan alkes yang bisa ditangani tehnisi RS Proses Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan.



Area Instalasi Laboratorium



Penanggung jawab PIC data Instalasi Laboratorium pengumpul data Publikasi Data



Unit



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Laboratorium



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



182



4. KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT SESUAI JADWAL Judul



Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal



Definisi Operasional



Ketepatan waktu pelaksanaan kalibrasi sesuai dengan jadwal yang direncanakan.



Tujuan



Tercapainya kalibrasi alat sesuai dengan jadwal yang telah dibuat √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Dasar Alasan Indikator Numerator



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Pemikiran/ Undang-undang No. 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Pemilihan KeputusanMenteriKesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 TentangStandarPelayanan Minimal RS. Jumlah sarana/alat yang dikalibrasi tepat waktu



Denominator



Jumlah sarana/alat yang dijjadwalkan kalibrasi



Formula Pengukuran



N/DX100%



MetodologiPengumpul an Data Cakupan Data



Retrospective√



SensusHarian



Populasi (Semua pemeriksaan IPAK) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √



Triwulan



Semester



Tahunan NilaiAmbang/Standar



80%



Kriteria Inklusi



-



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



183



Kriteria eksklusi Tipe Indikator



Proses



Metodologi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkandengan Membandingkan Trend setiap bulan Laporan



Sumber Data



Analisa



RS



lain,



Penanggung Jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Alkes Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Unit Instalasi Pemeliharaan Alat Kesesahat



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



184



5. KETEPATAN WAKTU PEMERIKSAAN KUALITAS LINGKUNGAN FISIK Judul Indikator



Ketepatan waktu pemeriksaan kualitas Lingkungan Fisik



Definisi Operasional



Ketepatan waktu petugas Laboratorium Citto dalam melaksanakan pemeriksaan kualitas lingkungan fisik sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh instalasi Sanitasi. Yang termasukLingkunganfisik: 1. Mikro Udara Ruangan 2. Udara Ambient 3. Isap Lantai 4. Isap dinding 5. Isap AC



Tujuan



Terwujudnya kualitas lingkungan fisik sesuai dengan Kep. Men.Kes 1204 tahun 2004



Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Pemikiran Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit Pemilihan Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentangKeselamatanPasien KepMenKes No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit Numerator/N Jumlah pemeriksaan yang dilaksanakan Lab. Citto sesuai (Pembilang) dengan jadwal Sanitasi Denominator/D Jumlah seluruh pemeriksaan yang dijadwalkan (Penyebut) Formula Pengukuran N/D*100% Dasar /Alasan Indikator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus harian



Populasi (Seluruh pemeriksaan) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



185



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi TipeIndikator MetodologiAnalisa Data



Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data



100% Ruangaan yang dijadwalkan untuk dilakukan pemeriksaan Ruangan yang tidak dijadwalkan untuk dilakukan pemeriksaan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Area Berita Acara Pelaksanaan Pemeriksaan Oleh Lab Cito



jawab Kepala Instalansi Sanitasi



Publikasi Data



Ekternal :Laporan kepada DewanPengawas Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Sanitasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



186



6. KEMAMPUAN PENGELOLAAN KUALITAS AIR BERSIH DAN AIR MINUM MIKROBIOLOGI SESUAI BAKU MUTU Judul Indikator



Definisi Operasi



Tujuan



Kemampuan Pengelolaan Kualitas Air Bersih dan Air Minum Mikrobiologi Sesuai Baku Mutu Kemampuan petugas instalasi sanitasi dalam penyehatan air bersih dan air minum sesuai baku mutu. Baku mutu air minum: Per Menkes RI No 492/Menkes/Per/IV/2010 tentang persyaratan kualitas Air Minum (syarat bakteriologis air minum: MPN Gol. Coli= 0/100 ml) Baku mutu air bersih: Per Menkes RI No 416/Menkes/Per/X/1990 tentang persyaratan kualitas air bersih (syarat bakteriolois air bersih: MPN Gol. Coli≤50/100 ml) Terwujudnya kualitas Air Bersih dan Air minum di lingkungan Rumah Sakit sesuai dengan Baku Mutu Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokuskepadapasien Kesinambungan



Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Dasar Pemikiran / Alasan Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pemilihan Indikator Pasien KepMenKes No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RumahSakit Numerator/N Jumlah sampel air bersih dan air minum yang memenuhi (Pembilang) baku mutu Denominator/D Jumlah sampel air bersih dan air minum yang diambil (Penyebut) Formula Pengukuran N/D*100% Metodologi Pengumpulan Retrospective √ Sensus Bulanan Data Sampel air bersih dan air Minum Cakupan Data Harian



Mingguan Frekuensi Data



pengumpulan √ Bulanan



Lainnya Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



187



Bulanan



√ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan NilaiAmbang/Standar KriteriaInklusi Kriteriaeksklusi TipeIndikator MetodologiAnalisa Data



Sumber Data/ Monitoring Penanggung pengumpul data



100% Semua air bersih dan air minum Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Area Catatan hasil pemeriksaan Laboratorium Lab. Kesda



jawab Kepala Instalasi Sanitasi



Publikasi Data



Ekternal :Laporan kepada Dewan Pengawas Internal : rapat koordinasi



Unit



Instalasi Sanitasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



188



7. KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT PENGATUR SUHU RUANG (AC) Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Pengatur Suhu Ruangan (AC) Ketepatan waktu penanganan Pemeliharaan unit AC pada kurun waktu 2 bulan dalam upaya meminimalisir risiko kerusakan dan mengefektifkan kinerja AC tersebut Tergambarnya pelayanan Pemeliharaan AC sesuai jadwal √



Efisiensi



√ Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Alasan Indikator



Pemikiran/ Pemilihan



-



UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



-



UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan



Numerator Denominator



Jumlah Pemeliharaan AC yang dilaksanakan sesuai jadwal



Formula Pengukuran



N/D*100%



Jumlah Pemeliharaan AC sesuai jadwal



Metodologi Pengumpulan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Total sampel



Cakupan Data



Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√



Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100 %



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



189



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Data



Pemeliharaan AC rutin / terjadwal Perbaikan AC karena kerusakan Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Analisa Interpretasi Data: membandingkan Menyimpulkan trend setiap bulan.



dengan



RS



lain,



Sumber Data/ Area Seluruh area Rumah Sakit yang terpasang AC Monitoring Penanggung jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah pengumpul data Tangga Publikasi Data



Unit



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Pemeliharaan Sarana Kelistrikan dan Rumah Tangga



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



190



8. KETERLAMBATAN WAKTU PENYEDIAAN GAS MEDIS Judul



Keterlambatan waktu penyediaan gas medis



Definisi Operasional



Keterlambatan waktu pengiriman gas medis > 48 jam dihitung setelah dilakukan pemesanan oleh petugas sampai gas medis datang



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pengiriman gas medis oleh pihak penyedia



Dimensi Mutu



√



Efisiensi



√



Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien



Numerator



√ Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 4 Tahun 2016 Tentang Penggunaan gas Medik dan Vakum Medik Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah keterlambatan pengiriman gas medik ˃ 48 jam



Denominator



Jumlah semua pengiriman gas medis dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi (Semua faktur penerimaan pengiriman gas medis)



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Retrospectiv



√ Sensus Harian



√ Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data



Triwulan Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



0% Semua keterlambatan pengiriman gas medis ˃ 48 jam stelah dilakukan pemesanan kepada pihak penyedia



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



191



Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data



Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Faktur penerimaan gas medis



Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul Data Publikasi Data Ekternal : Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal : rapat koordinasi Unit Instalasi Farmasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



192



F. INDIKATOR EVALUASI KEPATUHAN DPJP TERHADAP PPKCP



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



193



EVALUASI KEPATUHAN DPJP TERHADPA PPK-CP 1. PPK KSM Penyakit Dalam dan Paru dengan diagnosa Demam Berdarah 2. PPK KSM Anak dengan diagnosa Demam Dengue 3. PPK KSM Bedah dan Orthopedi dengan diagnosa Hernia Lipat Paha 4. KSM Obsgyn dengan diagnosa Tindakan Sectio Caesaria 5. KSM Neurology & Kulit dengan diagnosa Vertigo 6. KSM Mata & THT dengan diagnose Tonsilitis Cronis 7. KSM Gigi & Mulut dengan diagnose Perawatan Maloklusi Pada Masa Gigi Bercampur



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



194



G. PROFIL INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UNTUK OPPE-PPA



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



195



1. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN Penilaian terhadap: Dokter Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Waktu tunggu rawat jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter / dokter spesialis Catatan : Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter / dokter spesialis Tersedianya pelayanan dokter / dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja



Dimensi Mutu



√



Efisiensi



√



Efektifitas



√



Aksesibilitas



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah pasien yang disurvei yang dilayani Dokter < 60 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei N/D (menit)



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



√ Retrospective



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester



Tahunan



√



Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



196



Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



≤60 Menit



Kriteria Inklusi



Semua dokter yang melayani di Poliklinik RJ



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Sim RS Koordinator Perawat Rawat Jalan Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



197



2. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS Penilai terhadap: Dokter Judul



Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Kepatuhan jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP atau residen dan dokter yang memiliki kewenangan klinis adalah



Definisi Operasional



kunjungan dokter spesialis sebagai DPJP atau residen dan dokter yang memiliki kewenangan klinis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00. Tergambarnya



Tujuan



kepatuhan



dokter



spesialis



terhadap



ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap Efisiensi Efektifitas √



Aksesibilitas



Dimensi Mutu Keselamatan Fokus kepada pasien √



Kesinambungan



UU No. 36 tahun 2009Tentang kesehatan; Dasar Pemikiran/Alasan UU No. 44 tahun 2009Tentang Rumah Sakit; pemilihan indikator UU No. 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik. Numerator/N Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari (Pembilang) berjalan Denominator/D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan (Penyebut) Formula Pengukuran N/D x 100% Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua visite dokter) √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan



Triwulan



Semester Tahunan Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



198



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



80 % Semua pasien rawat Inap Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik



Penanggung Jawab Pengumpul Data



Tim penanggungjawab data Rawat Inap



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



199



3. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY Penilaian terhadap: Dokter Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan kliinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setipa RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasrkan : e. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi(High Volume) f. Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi(high risk) g. Penyakit atau kondisi yang memerlikan biaya tinggi(High Cost) h. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi keragaman dalam pengelolaannya. Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang, Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsistensi sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. √ Efisiensi √



Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu



√ Keselamatan √



Fokus kepada pasien



√ Kesinambungan



Dasar pemikiran/alasan pemilihan



Numerator Denumerator



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien; Terwujudnya penyelenggaraan system manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien. Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



200



Formula Pengukuran



N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sample √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan



Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan



Semester



Nilai Ambang/Standar



Tahunan 100 %



Kriteria Inklusi



Semua pasien dengan diagnosa yang ditetapkan dalam CP.



Kriteria Eklusi



Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien meninggal Process and Outcome



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Data/Ares Format Clinical pathway yang telah terisi



Sumber Monitoring Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Tim Clinical Pathway Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



201



4. KEPATUHAN CUCI TANGAN Penilaian terhadap: Dokter, Perawat, Dokter Patologi Klinis, Peserta Didik Judul



Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal semtara di tangan denganmenggunakan sabun dan air mengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol(handrub) dalam 6 langkah(WHO.2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dan WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum mekakukan tindakan invasive dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungn dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.



Definisi Operasional



Lima indikasi kebersihan tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masiuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Prosedur aseptic contoh: tindakan transfuse, perawatan luka, pemasangan kateter urin, stuctioningperawatan daerah tindakan invasive. 4. Tindakan invasive contohnya pemasangan cateter intravena, kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang tempat tidur, alatalat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas untuk menulis yang ada disekitar pasien. Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok pungung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



202



Tujuan



Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien umtuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan



Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Dimensi Mutu



√



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Nilai Ambang/Standar



85 %



Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Numerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Total kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Peluang kebersihan tangan



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√ Sensus Harian



Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



203



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien



Penanggung



Jawab



Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap



Pengumpul Data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



204



5. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Penilaian terhadap: Perawat, Dokter Patologi klinis, Radiografer Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. Pemberian obat 2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. Pengambilan specimen 5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll) Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang)



UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



205



Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Jumlah proses pelayanan yang di observasi N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Semua pasien RS √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua Pasien rawat inap



Kriteria eksklusi



Semua Pasien rawat inap



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data Instalasi Radiologi, Rekam medis



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



206



6. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS BAGI PASIEN BPJS Penilaian terhadap: Dokter Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat – obatan formularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti fomularium nasional. Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional Efisiensi √



Dimensi Mutu



Efektifitas Aksesibilitas



√



Keselamatan Fokus kepada pasien



Numerator



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Kepmenkes No.137 tahun 2016 Tentang Formularium Nasional. Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional



Denominator



Jumlah seluruh resep yang disurvei



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



N/D X 100%



Cakupan Data



Populasi(Semua resep JKN)



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Retrospectiv



√



Frekuensi pengumpulan Data



√



Sensus Harian



Bulanan



Triwulan Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester Tahunan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



207



Nilai Ambang/Standar



80 %



Kriteria Inklusi



Pasien JKN



Kriteria eksklusi



Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong. Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Lembar resep di instalasi farmasi



Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Kepala Instalasi Farmasi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



208



7. EMERGENCY RESPON TIME ≤ 5 MENIT Penilaian terhadap: Dokter IGD Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Emergency Respon Tme ≤ 5 Menit (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit ) Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan /trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√ Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; UU RI No. 44 tahun 2009 Pasal 1 “Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi √



Bulanan



Frekuensi pengumpulan Data Triwulan



Semester



Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



209



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi



Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat situasi bencana (disaster)/musibah massal



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data instalasi gawat darurat, Rekam Medik Ka. Instalasi IGD Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



210



8. KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS PASIEN REHABILITASI MEDIS penilaian terhadap: Dokter Rehabilitasi Medis Judul Indikator Definisi Operasional



Tujuan



Kelengkapan Asesmen Medis Pasien Rehabilitasi Medis Kelengkapan pengisian asesmen Pasien Rehabilitasi Medis adalah asesmen awal medis rawat jalan yang diisi lengkap oleh dokter/ petugas Rehabilitasi Medis setelah pasien diperiksa. Tergambarnya tanggung jawab dokter Rehabilitasi Medis terhadap pelaksanaan asesmen awal Rehabilitas medis Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu Keselamatan Fokus kepada pasien √ Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes 56 Tahun 2014 tentang Izin dan Klasifikasi RS jumlah rekam medis dengan asesmen rawat jalan yang diisi lengkap oleh Dokter Rehab Medik/Petugas setelah pemeriksaan selesai Jumlah total pasien Rehabilitasi Medis dalam 1 hari N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data



Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien Rehabilitasi Medis) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√ Bulanan



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



211



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Monitoring



Area



Penanggung pengumpul data



jawab



Publikasi Data



100 % Semua Pasien Rehabilitas Medis Proses dan Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan Menyimpulkan trend setiap bulan. Instalasi Rehabilitasi Medis



dengan



RS



lain,



Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



212



9. PENOLAKAN EKSPERTISE Penilaian terhadap: Dokter Radiologi Judul



Penolakan Ekspertisi



Definisi Operasional



Kejadian yang menunjukkan expertise oleh dokter pengirim



Tujuan



Terselenggaranya keselarasan hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter Radiologi Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RS



banyaknya



penolakan



Efisiensi √



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan √



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Jumlah penolakan expertise per bulan Jumlah seluruh pelayanan di Radiologi pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Fokus kepada pasien



Retrospective



√



Sensus Harian



Popualsi(Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ICU) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan Frekuensi Analisa Data



√



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



1%



Kriteria Inklusi



Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter Radiologi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



213



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Laporan insiden



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



214



10. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI Penilaian terhadap: Radiografer Judul



Pemeriksaan Ulang Radiologi



Definisi Operasional



Pemeriksaan ulang Radiologi akibat terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan Radiologi



Tujuan



Tergambarnya efisiensi pelayanan pemeriksaan radiologi √



Efisiensi



√



Efektifitas



Dimensi Mutu



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator Denominator Formula Pengukuran



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah pemeriksaan ulang radilologi per bulan Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pemeriksaan radiologi) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan Bulanan Frekuensi Analisa Data √



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



≤ 2%



Kriteria Inklusi



Pemeriksaan ulang radiologi terjadinya kesalahan pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan dan pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien



Kriteria eksklusi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



215



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Laporan kejadian



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Ka. Instalasi Radiologi Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



216



11. TIDAK ADANYA KOMPLAIN DARI DOKTER PENGIRIM TENTANG HASIL LABORATORIUM Penilain terhadap: Dokter Patologi Klinis Judul Definisi Operasional



Tujuan



Tidak Adanya Komplain Dari Dokter Pengirim Tentang Hasil Laboratorium Kejadian yang menunjukkan adanya komplain dari Dokter pengirim kepada dokter Patologi klinis Terselenggaranya keselarasan hasil Laboratorium antara dokter pengirim dengan dokter Patologi Klinis Efisiensi √



Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan √



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Jumlah komplain dokter pengirim per bulan Jumlah seluruh pelayanan di Laboratorium pada bulan tersebut N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Fokus kepada pasien



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi √



Bulanan



Triwulan Frekuensi Pengumpulan Data Semester



Tahunan



Frekuensi Analisa Data



Bulanan √



Triwulan Semester Tahunan



Nilai Ambang/Standar



1%



Kriteria Inklusi



Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil Laboratorium antara dokter pengirim



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



217



dengan dokter Patologi Klinis Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Outcome



Metodologi Analisa Data Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Instalasi Laboratorium Ka. Instalasi Laboratorium Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



218



H. PROFIL PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



219



1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. Pemberian obat 2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. Pemberian darah dan produk darah 4. Pengambilan specimen 5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll) Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan cepat dan aman, dengan data yang lebih akurat Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√ Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut)



Kesinambungan UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar Jumlah proses pelayanan yang di observasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



220



Formula Pengukuran



N/DX100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien RS) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua Pasien rawat inap



Kriteria eksklusi



Semua Pasien rawat inap



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data PIC data Ruang Ranap, Laborat< radiologi, Gizi PIC Data



Sumber Data PenanggungJawab Pengumpul Data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



221



2. KETEPATAN KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Ketepatan komunikasi efektif via telepon komunikasi efektif via telepon meliputi 3 indikator, sebagai berikut: 1) Angka komunikasi via telepon yang di dokumentasikan di RS 2) Dibaca ulang 3) Konfirmasi kebenaran oleh penerima pesan Untuk memberikan standar pelayanan kepada pasien agar proses pelayanan pasien berjalan dengan aman dan terhindar dari kesalahan komunikasi Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran / Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Alasan Pelihan Kesehatan Indikator Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Jumlah proses komunikasi via telepon yang efektif Numerator / N Denominator / D



Jumlah proses komunikasi via telepon yang di observasi



Formula Pengukuran



N / D * 100%



Metodologi Pengumpulan Data



√ Retrospective Sensus Harian



Cakupan Data



Sampel (Semua komunikasi via telepon pada unit Rawat Inap) Harian



Frekuensi pengumpulan Data



Mingguan √ Bulanan Lainnya



Bulanan √ Triwulan Frekuensi Analisa Data Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



222



Semester



Tahunan



Nilai Ambang/standar



100%



Kriteria inklusi



Komunikasi efektif yang dilakukan di ruang rawat inap



Kriteria ekslusi



-



Tipe indicator



Proses



Metodologi Analisa Data Sumber Data / Area Monitoring Penanggung jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : Membandingkan dengan RS lain Rekam Medis Pasien rawat inap Koordinator Keselamatan Pasien Eksternal : Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas Internal : papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



223



3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT HIGH ALERT Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Peningkatan Keamanan Obat High Alert  Obat-obat yang perlu diwaspadai ( high-alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan kesalahan / kesalahan serius ( sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse outcome ).  Elektrolit konsentrat adalah KCL (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).  Elektrolit konsentrat (Kalium Chloride 2meq/ml, NaCl > 0,9%) tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di ICU. MgSO4 hanya di ruangan anggrek/VK/Ponek  Elektrolit konsentrat harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang selalu terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit konsentrat. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.  Penataan obat High Alert dan elektrolit konsentrat harus dipisahkan antar satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen, ditempatkan di tempat yang aksesnya terbatas, pemisah diberi label, isi sesuai label.  Kepatuhan penyimpanan High Alert/elektrolit konsentrat adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai dengan ketentuan di atas  Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan.



Mencegah kesalahan pemberian obat High Alert dan elektrolit konsentrat Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas



Dimensi Mutu √



Keselamatan Fokus kepada pasien



Kesinambungan Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Dasar Pemikiran/Alasan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI No. Pemilihan Indikator 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS. Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit Numerator/N(Pembilang) konsentrat sesuai dengan ketentuan dalam satu periode audit Jumlah unit yang diamati dalam satu periode audit yang Denominator/D(Penyebut) sama Formula Pengukuran N/DX100% Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



224



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua obat high alert di ICU-PICU) √



Bulanan



Triwulan Frekuensi Data



Pengumpulan Semester



Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Semua Obat obatan yang tergolong obat higt alert



Kriteria eksklusi



Obat obatan yang tidak tergolong obat higt alert



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan



Sumber Data



Instalasi IATI



PenanggungJawab Pengumpul Data



Ka. IATI



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Unit



IATI



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



225



4. KEPATUHAN TERHADAP CUCI TANGAN Judul



Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal semtara di tangan denganmenggunakan sabun dan air mengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol(handrub) dalam 6 langkah(WHO.2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dan WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum mekakukan tindakan invasive dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungn dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.



Definisi Operasional



Lima indikasi kebersihan tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masiuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Prosedur aseptic contoh: tindakan transfuse, perawatan luka, pemasangan kateter urin, stuctioningperawatan daerah tindakan invasive. 4. Tindakan invasive contohnya pemasangan cateter intravena, kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas untuk menulis yang ada disekitar pasien. Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO: 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok pungung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



226



Tujuan



Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien umtuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Nilai Ambang/Standar



85 %



Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien



Numerator



Total kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Peluang kebersihan tangan



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data



Retrospective √ Sensus Harian Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien



Cakupan Data



√ Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √ Frekuensi Data



Triwulan



Analisa Semester



Tahunan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



227



Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Semua peluang kebersihan tangan Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



228



5. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDARA AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko jatuh Asesmen Awal risiko jatuh adalah Melakukan penilaian pasien yang kemungkinannya berisiko terjadi jatuh. Asesmen Ulang risiko jatuh adalahPenilaian ulang pasien risiko jatuh di rawat inap tiap shift sekali dan jika ada perubahan kondisi/terapi. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan pasien jatuh. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening Untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan √



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Denumerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang keselamatan Pasien; Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh



Formula Pengukuran



N/D *100%



Dasar Pemikiran/Alasan Pemikiran Numerator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



√



Retrospective



Sensus Harian



Populasi (Pasien rawat inap) √



Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



229



Triwulan Frekuensi pengumpulan Data



Semester Tahunan



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100 %



Kriteria Inklusi



Semua kasus berisiko jatuh



Kriteria eksklusi



Tipe Indikator



Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi. Process and Outcome



Frekuensi Analisa Data



1 bulan



Metodologi Analisa Data



Sumber Data



Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Rekam Medis pasien rawat inap



Tipe indikator



Process and Outcome



Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



230



6. KEPASTIAN TEPAT LAKSI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI A. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan, Salah Sisi, dan Salah Pasien pada Operasi Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Tidak adanya salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi.  Pembedahan harus dilaksanakan benar sisi/lokasi, benar pasien dan benar prosedur operasi.  Insiden salah lokasi adalah pembedahan yang dilakuakan pada sisi yang salah misalnya seharusnya kanan tapi yang disayat kiri,  Insiden salah pasien adalah operasi yang dilakukan pada pasien lain,  Insiden salah prosedur adalah pembedahan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan standar prosedur operasional.  



Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Tidak terjadinya salah tindakan, salah sisi, dan salah pasien pada waktu operasi Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas Keselamatan √



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan ndikator



Denumenator



Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Jumlah operasi dikurangi jumlah insiden salah lokasi, salah pasien dan salah prosedur operasi dalam satu bulan Jumlah operasi dalam satu bulan



Formula Pengukuran



N/Dx100%



Numerator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Frekuensi pengumpulan



√ Retrospective



Sensus Harian



Semua Pasien yang dilakukan tindakan operasi



Harian



Data Mingguan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



231



√ Bulanan



Tahunan Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Kriteria Inklusi



Pasien yang dilakukan tindakan operasi



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik: run chart, histogram Analisis trend, perbandingan dengan data eksternal/RS lain, perbandingan dengan standard



Sumber Data



IBS



Penanggung Jawab



Ka. Instalasi IBS



Pengumpul Data Publikasi Data



Eksternal : Web Site, Laporan kepda Dewan pengawas Internal



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



: papan pengumuman, rapat koordinasi



232



B.



Angka Kepatuhan Pelaksaan Prosedur Penandaan (Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi



Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Penandaan (Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi  Penandaan (Markerisasi) adalah pemberian tanda pada semua operasi yang melibatkan lateralisasi, multiple struktur (jari tangan, jari kaki) dan multiple level (tulang belakang).  Bentuk penanda adalah lingkaran (O).  Kepatuhan pelaksanaan dilakukan dengan melihat di Rekam Medis meliputi: ada penandaan, from SSC dan time out lengkap. Tergambarnya kepatuhan dokter operator pada prosedur penandaan dalam upaya keselamatan pasien



Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Dimensi Mutu √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan ndikator



Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien



Numerator



Jumlah pasien yang dilakukan prosedur penandaan (markerisasi) pada pasien pra operasi dalam satu bulan



Denominator



Jumlah pasien operasi yang disurvey



Formula Pengukuran



N/Dx100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua Pasien yang dilakukan tindakan operasi)



Harian Frekuensi



pengumpulan



Data



Mingguan Bulanan √



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



233



Lainnya



Bulanan √



Triwulan



Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



100%



Tipe indikator



Proses



Metodologi Analisa Data



Statistik: run chart, histogram Analisis trend, perbandingan dengan data eksternal/RS lain, perbandingan dengan standard Operasi dengan melibatkan Lateralisasi, multiple struktur dan multiple level Operasi dengan melibatkan non Lateralisasi, non multiple struktur dan non multiple level IRI, IGD, IBS



Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Sumber data Penanggung pengumpul data Publikasi Data



Jawab Ka. IRI, Ka. IGD, Ka. IBS Eksternal : Web Site, Laporan kepda Dewan pengawas Internal : papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



234



I.



INDIKATOR SURVEILANS infeksi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



235



1. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit ( HAI’s ) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas ( kolor ), nyeri ( dolor ), kemerahan ( rubor ), bengkak ( tumor ), gangguan fungsi ( fungsiolesa ), dan keluar nanah ( pus ), yang muncul dalam waktu 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai 1 tahun jika terdapat implan Menurunkan angka kejadian Infeksi Daerah Operasi ( IDO )



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Numerator/N (Pembilang)



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu hari



Denominator/D (Penyebut)



Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut



Formula Pengukuran



N/D*100%



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien Rawat Inap, Rawat Jalan, dan ICU) √



Frekuensi Pengumpulan Data



√



Harian



Mingguan Bulanan



Lainnya



Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



236



√ Triwulan Frekuensi Analisa Data Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



5%



Kriteria Inklusi



Semua infeksi pada daerah operasi yag terjadi minimal 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai 1 tahun jika terdapat implant



Kriteria eksklusi



Jejunostomy, ileostomy, colostomy



Tipe Indikator



Proses dan Outcome



Metodologi Data Sumber Data/ Monitoring



Analisa



Statistik : Run Chart Interpretasi Data: membandingkan Menyimpulkan trend setiap bulan.



dengan



RS



lain,



Area Rekam medis pasien / IRNA, ICU, IRJA



Penanggung jawab IPCLN pengumpul data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



237



2. INFEKSI LUKA INFUS (ILI/PLEBITIS) Judul Indikator



Infeksi Luka Infus ( ILI / Phlebithis )



Definisi Operasional



Tujuan



Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infuse di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan ( sesuai Pedoman Surveilen Infeksi Kemenkes RI tahun 2011 ) Menurunkan angka Infeksi Luka Infuse ( ILI / Phlebithis ) Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah kasus infeksi luka infuse perhari Jumlah kasus pemasangan infuse dalam bulan tersebut N/D*100%



Metodologi Pengumpulan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien Rawat Inap)



Cakupan Data



Harian



Mingguan



Frekuensi Pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya



Frekuensi Data



Analisa



√



Bulanan Triwulan



Semester



Tahunan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



238



Nilai Ambang/Standar



5% Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat Kriteria Inklusi peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan / bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan ( kalor, dolor, tumor, rubor, dan fungsiolaesa ) dengan atau tanpa nanah ( pus ) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur Infeksi kulit karena sebab sebab lain : Kriteria eksklusi  Adanya bakteremia, dengan pemeriksaan kultur  Usia ≤ 1 tahun Tipe Indikator Proses dan Outcome Metodologi Analisa Statistik : Run Chart Data Interpretasi Data: membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Sumber Data/ Area Rekam medis pasien / rawat inap Monitoring Penanggung jawab IPCLN pengumpul data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



239



3. SEPSIS Judul Indikator



Sepsis



Definisi Operasional



Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat diruah sakit



Tujuan



Menurunkan angka kejadian Sepsis di rumah sakit Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Kesinambungan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah pasien Sepsis per hari Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut N/D*100% Retrospective √ Sensus Harian Populasi (Semua pasien Rawat Inap, Rawat Jalan, dan ICU) Harian



Mingguan



Frekuensi Pengumpulan Data √



Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Data



Analisa



√



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



5% Gejala yang timbul : panas, hyperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hyptensi, syok ( Sepsis ditentukan oleh



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



240



dokter yang merawat ) Kriteria eksklusi Pasien masuk ke rumah sakit dengan Sepsis Tipe Indikator Proses dan Outcome Metodologi Analisa Statistik : Run Chart Data Interpretasi Data: membandingkan dengan Menyimpulkan trend setiap bulan. Sumber Data/ Area Rekam medis pasien / IRNA, ICU, IRJA Monitoring



RS



lain,



Penanggung jawab IPCLN pengumpul data Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



241



4. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) Judul Indikator



Infeksi Aliran Kemih ( ISK )



Definisi Operasional Tujuan



Keadaan infeksi yang terjadi disekitar urethra atau selang kateter dan timbul setelah 3 x 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit. Menurunkan angka kejadian infeksi aliran kemih ( ISK ) Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter perbulan Jumlah hasil pemasangan kateter dalam bulan tersebut N/D*100% Retrospective √ Sensus Harian Populasi (Semua pasien Rawat Inap) Harian



Mingguan Frekuensi Pengumpulan Data



√ Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √ Triwulan



Semester



Tahunan Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



242



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



10% Pada daerah urethra terjadi iritasi, gatal gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh Kriteria eksklusi Jika kadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya Tipe Indikator Proses dan Outcome Metodologi Analisa Statistik : Run Chart Data Interpretasi Data :membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Sumber Data/ Area Rekam medis pasien / Rawat Inap, ICU Monitoring Penanggung jawab pengumpul data



IPCLN



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



243



5. INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP) Judul Indikator



Definisi Operasional



Tujuan



Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP ) Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke system pembuluh darah melalui insersi intravena kateter baik berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostic ( CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infuse, double lumen untuk hemodialisa ), Infeksi timbul 3 x 24 jam ( 72 jam ) setelah pemasangan Menurunkan angka kejadian infeksi aliran darah primer ( IADP ) Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan intravaskuler kateter per hari Jumlah kasus pemasangan intravaskuler kateter dalam bulan tersebut N/D*100% Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi (Semua pasien Rawat Inap) Harian



Mingguan Frekuensi Pengumpulan Data



√ Bulanan



Lainnya



Bulanan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



244



√ Triwulan Frekuensi Data



Analisa Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar



5%  Pasien menunjukkan minimal 1 dari gejala klinis : ( suhu > 38 o C ), menggigil, hypotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hypotermi ( suhu < 37o C ), apnoe, dan bradikardi. Kriteria Inklusi  Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan infeksi dibagian lain dari tubuh pasien.  Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah positif.  Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang berbeda atau waktu sama tapi lokasinya berbeda. Kriteria eksklusi  Infeksi kulit karena sebab sebab lain  Tidak disertai dengan hasil kultur darah Tipe Indikator Proses dan Outcome Metodologi Analisa Statistik : Run Chart Data Interpretasi Data :membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Sumber Data/ Area Rekam medis pasien / Pasien Hemodialisa dan ICU Monitoring Penanggung jawab pengumpul data



IPCLN



Publikasi Data



Ekternal : Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



245



6. PNEUMONIA AKIBAT PEMAKAIAN VENTILATOR (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA/VAP) Judul Indikator



Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator ( VAP )



Definisi Operasional



VAP adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit



Tujuan



Menurunkan angka kejadian infeksi akibat pemasangan ventilator Efisiensi Efektifitas



Dimensi Mutu



Aksesibilitas √ Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan



Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien. Kepmenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator per hari Jumlah hari pemakaian ETT, pada bulan tersebut N/D*100% Retrospective



√



Sensus Harian



Populasi



Cakupan Data



Harian



Frekuensi Pengumpulan Data



Mingguan √ Bulanan



Lainnya



Bulanan Frekuensi Data



Analisa √ Triwulan



Semester



Tahunan



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



246



Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi



5% Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah pemasangan ETT  Pasien yang telah terpasang ETT sebelum pasien masuk ke Kriteria eksklusi rumah sakit  Gejala pneumonia muncul < 2 x 24 jam setelah pemasangan ETT Tipe Indikator Proses dan Outcome Metodologi Analisa Statistik : Run Chart Data Interpretasi Data :membandingkan dengan RS lain, Menyimpulkan trend setiap bulan. Sumber Data/ Area Rekam medis pasien / ICU, HD Monitoring Penanggung jawab pengumpul data



IPCLN



Publikasi Data



Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi



J.



INDIKATOR BUDAYA KESELAMATAN



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



247



1. KEPATUHAN CUCI TANGAN Judul



Definisi Operasional



Tujuan



Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal semtara di tangan denganmenggunakan sabun dan air mengalir(hand wash) atau dengan cairan berbasis alcohol(handrub) dalam 6 langkah(WHO.2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dan WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum mekakukan tindakan invasive dan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungn dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan : 7. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masiuk ruangan perawatan pasien 8. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 9. Prosedur aseptic contoh: tindakan transfuse, perawatan luka, pemasangan kateter urin, stuctioningperawatan daerah tindakan invasive. 10. Tindakan invasive contohnya pemasangan cateter intravena, kateter arteri 11. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, dll 12. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas untuk menulis yang ada disekitar pasien. Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 7. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 8. Gosok pungung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 9. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 10. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 11. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 12. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Efisiensi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



248



Efektifitas Dimensi Mutu



Aksesibilitas √



Keselamatan



√



Fokus kepada pasien Kesinambungan



Nilai Ambang/Standar



85 %



Kriteria Inklusi



Semua peluang kebersihan tangan



Kriteria eksklusi



-



Tipe Indikator



Process and Outcome



Dasar Pemikiran/alasan pemilihan indikator Numerator



Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Total kebersihan tangan yang dilakukan



Denominator



Peluang kebersihan tangan



Formula Pengukuran



N/D x 100%



Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data



Retrospective



√



Sensus Harian



Sampel √



Frekuensi pengumpulan Data



Bulanan Triwulan Semester Tahunan



Bulanan √ Frekuensi Data



Triwulan



Analisa Semester



Tahunan Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data



Semua peluang kebersihan tangan Process and Outcome Statistik : Run Chart Interpretasi Data : membandingkan dengan RS lain, Membandingkan Trend setiap bulan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Tim penanggungjawab data Instalasi Rawat Inap Ekternal :Web Site, Laporan kepada Dewan Pengawas, Sismadak



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



249



Unit



Internal :papan pengumuman, rapat koordinasi Instalasi Ranap, Instalasi RJ, Instalasi IGD/PONEK, IBS, IATI, Instalasi HD, Instalasi Rehab Medis, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalsi Gizi, Tim Kordik



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



250



2. PENANGANAN KEKERASAN TERHADAP STAF DI TEMPAT KERJA Judul Indikator Definisi Operasional



Penanganan Kekerasan Terhadap Staf Di Tempat Kerja Menurut WHO on World Report on Violence and Health,kekerasan di tempat kerja adalah secara sengaja menggunakan tekanan fisik atau kekuasaan secara mengancam atau sungguhan, terhadap diri sendiri, orang lain, atau kelompok atau komunitas yang mengakibatkan kemungkinan atau terjadinya luka, kematian, kerugian psikologis, gangguan pengembangan atau terempas. Penanganan kekerasan terhadap staf di tempat kerja adalah penanganan terhadap setiap kejadian kekerasan dengan korban adalah staf rumah sakit. Bentuk kekerasan menurut WHO adalah : 1. Kekerasan Fisik :tindakan fisik yang dilakukan terhadap orang lain atau kelompok yang mengakibatkan luka fisik, seksual, dan psikologi. Tindakan tersebut antara lain berupa memukul, menendang, menampar, menikam, menembak, mendorong (paksa) dan tindakan sejenis lainnya. 2. Kekerasan Psikologis : penggunaan kekuasaan secara sengaja termasuk memaksa secara fisik terhadap orang lain atau kelompok yang mengakibatkan luka fisik, mental, spiritual, moral dan pertumbuhan sosial. Tindakan tersebut antara lain berupa kekerasan verbal, memarahi/penghinaan/merendahkan martabat, pelecehan dan ancaman. Bentuk penanganan kekerasan : 1. Melaporkan kejadian kekerasan kepada atasan langsung dan secara berjenjang untuk tindaklanjut; 2. Koordinasi dengan petugas medis dan petugas keamanan dan ketertiban RS untuk perlindungan dan penanganan medis bila diperlukan; 3. Melaporkan ke pihak berwajib atas persetujuan dari korban; 4. Tindakan lainnya yang dipandang perlu.



Tujuan



Tergambarnyapenanganan kekerasan terhadap staf di tempat kerja



Efisiensi Efektifitas Dimensi Mutu



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Aksesibilitas



251



√



Keselamatan



Fokus kepada pasien



DasarPemikiran/AlasanPemiliha nIndikator



Numerator/N (Pembilang) Denominator/D (Penyebut) Formula Pengukuran



Kesinambungan Undang-undangNomor 36 Tahun 2009 TentangKesehatan; Undang-undangNomor 44 Tahun 2009 TentangRumahSakit; Undang-undang Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Ketenagakerjaan Permenkes No. 48Tahun 2016TentangStandar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran. Jumlah penanganan kekerasan terhadap staf di tempat kerja Jumlah kejadian kekerasan terhadap staf di tempat kerja N/D*100%



MetodologiPengumpulan Data Retrospective



Cakupan Data



√



LaporanKejadian



Populasi (Semua staf rumah sakit) Harian



Mingguan Frekuensi pengumpulan Data



√ Bulanan



Lainnya Frekuensi Analisa Data Bulanan √



Triwulan



Semester



Tahunan Nilai Ambang/Standar Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi Tipe Indikator Metodologi Analisa Data



100 % Semua kejadian kekerasan staf Kejadian kekerasan yang tidak terlaporkan Outcome Statistik : Run Chart InterpretasiData :membandingkandengan RS lain, Menyimpulkan trend setiapbulan.



Sumber Data/ Area Monitoring



Semua unit kerja (instalasi, ruangan dan unit lainnya) di RS



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



252



Penanggung jawab pengumpul Kepalaunit kerja data Publikasi Data



Ekternal :Web LaporankepadaDewanPengawas, SISMADAK Internal :papanpengumuman, rapatkoordinasi



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Site,



253



D. PENUTUP



Indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada hakekatnya merupakan parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut. Melalui penyusunan indikator Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang ini diharapkan dapat digunakan sebagai pedoman evaluasi mutu pelayanan dan memungkinan dilakukan pengukuran perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Sebagai pedoman, indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien di dalam Rumah Sakit bertujuan untuk mengukur kinerja secara menyeluruh dengan memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan, sehingga mutu RSUD dr. R. Soetrasno dapat ditingkatkan secara nyata. Dalam jangka panjangnya, diharapkan segenap pelayanan di Rumah Sakit yang selama ini telah berlangsung dapat dioptimalkan dan dapat terus meningkatkan minat masyarakat untuk menjadikan RSUD dr. R. Soetrasno Rembang sebagai pilihan tempat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.



Rembang, 12 Januari 2022 Mengetahui, Direktur RSUD dr. R. Soetrasno Rembang



dr. H. Agus Setiyo HP., M. Kes Pembina Utama Muda 19640805 199003 1 008



Profil Indikator Mutu RSUD dr. R. Soetrasno



Ketua Komite Peningkatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit



Mutu



dan



dr. Bambang Suyamto,Sp. THT Penata Tingkat I 19660302 200906 1 003



254