![Proposal BSPS 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/proposal-bsps-2018.jpg)
13 0 2 MB
FORMAT II-2
BERITA ACARA PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PENYULUHAN/REMBUK WARGA DALAM RANGKA ……………………………… BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSPS) Tahun 2018 DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: : : :
...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
Pada hari ini .............. tanggal ........ bulan ................. tahun ………. telah dilaksanakan Pertemuan Sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk Warga *), bertempat di .............................. dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut : Hasil Pertemuan Sosialisasi dan Penyuluhan/Rembuk Warga*) :
FORMAT II-2 *) coret yang tidak perlu
DAFTAR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI DAN PENYULUHAN/
REMBUK WARGA DALAM RANGKA ……………………… BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSPS ) Tahun 2018 Desa/Kel. Kecamatan Kab/Kota
No
: ........................... : ............................ : ...........................
Nama
Jabatan/ Unsur
Hari Tanggal Tempat Acara Alamat
: : : :
........................... ........................... ........................... ………………….. TandaTangan
DOKUMENTASI / FOTO KEGIATAN :.........................
FOTO KEGIATAN
FOTO KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
LEMBAR PENILAIAN RTLH
FORMAT II-3
A. FORMAT PENILAIAN
FOTO
B. FOTO/DOKUMENTASI
…………,…………….. 20…… Tenaga Fasilitator Lapangan
Calon Penerima Bantuan,
(…………………………………..)
(……………………………………..)
FORMAT II-4
IDENTIFIKASI KESWADAYAAN Nomor BNBA
:
Nama Penerima Bantuan
:
Nomor KTP
:
Alamat
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
1
Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………
2
Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………
4
Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………
FOTO BENTUK SWADAYA
3
Bentuk Swadaya : …………………………………… Besaran/Jumlah : ……………………………………
FOTO BENTUK SWADAYA
Tenaga Fasilitator Lapangan
…………,…………….. 20…… Calon Penerima Bantuan,
(…………………………………..)
(……………………………………..)
Mengetahui dan menyetujui, Kepala Desa/Lurah
(………………………………….)
FORMAT II-5
BERITA ACARA REMBUK WARGA IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA BSPS Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20…., bertempat di ........………… Desa/Kelurahan ……………..., Kecamatan ………….. telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang & Pekerja untuk kegiatan BSPS oleh KPB ......................................................, dengan hasil Identifikasi sebagai berikut :
No
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ket : L = laki-laki P = perempuan
Umur
L/P
Keterangan Asal Dl Ds/ Lr Ds
Tukang/ Pekerja
Tanda tangan / Cap Jempol
Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………….., …………… 20.. Tenaga Fasilitator Lapangan
Ketua KPB
(…………………………………..)
(………………………..)
Anggota Penerima Bantuan 1.
( ……………………)
2.
( ……………………)
3. ( ……………………)
4.
( ……………………)
5.
( ……………………)
6. ( ……………………)
7.
( ……………………)
8.
( ……………………)
9. ( ……………………)
10. ( ……………..…….)
11.
( ……………………)
12. ( ……………………)
13. ( ……….……….… )
14.
( ……………………)
15. ( ………………...…)
16. ( ……….……….… )
17.
( ……………………)
18. ( ………………...…)
19. ( ……….……….… )
20.
( ……………………)
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah
(nama lengkap dan tanda tangan)
FORMAT II-6
REKAPITULASI HASIL SELEKSI CALON PENERIMA BSPS PERSEORANGAN BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
: : : :
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Keselamatan Bangunan Kesanggupan Berswadaya
Kesehatan
1
1
SARMIJA HI OK
P OK
2
2
SUKIMI
P
3
SUKIMI MAEMU D MAIMUN AH
OK
3
P OK
36012341067 30003 0K 36012351018 80002 OK 36012357108 90001 36012357208 90000
11
12
13
14
15
KP CAHAYA RT 01 RW 01 OK KP CAHAYA RT 01 RW 01 OK KP CAHAYA RT 01 RW 01
16
17
18
1 9
20
21
22
DIREKOMENDASIKANTIDAK
10
DIREKOMENDASIKAN
9
Tidak
8
Ya
7
Catatan MCK
6
Pencahayaan
5
Penghawaan
4
Kecukupan ruang
3
Lantai
2
Kusen
1
Dinding Pengisi
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Penutup Atap
NO. KTP
Rangka Atap
JENIS KELAMIN
HASIL REMBUG
Komponen Non Struktural
Ring Balok
NAMA
Tiang/Kolom
NO. BNBA
Sloof
NO
Pondasi
Komponen Struktural
23
24
KTP Mati, akan mengurus ke desa
OK
Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak ……………., ……………………….. 20..
Kepala Desa/Lurah
Wakil dari Peserta/CPB
Tenaga Fasilitator Lapangan
(…………………………)
(…………………………)
(………………………)
(………………………)
-49 -
FORMAT II-7
KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB)..............................(nama KPB) bersepakat dan berkomitmen sebagai berikut : 1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BSPS sesuai ketentuan 2. Bersedia
berswadaya
dalam
melaksanakan
peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya 3. Bertanggungjawab
atas
penggunaan
dana
bantuan
untuk
peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan 4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BSPS 5. Menyelesaikan pelaksanaan kegiatan sesuai waktu yang ditentukan 6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang 7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPS 8. Bersedia untuk melakukan tanggung renteng dalam pelaksanaan BSPS 9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi penyimpangan dalam kegiatan BSPS. 10.Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum. 11............................................................................................................................ ............ 12............................................................................................................................ ............ ....................,........,.............20… Sekretaris
Bendahara
(....................)
(...........................)
Ketua KPB
(...........................)
Anggota :
(......................)
(..........................)
(...........................)
FORMAT II-8
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH(*) .................................... NOMOR : ……………………….. TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 20.. Menimbang
:
Mengingat
:
Menetapkan
:
KESATU
:
a.
bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok tanggal ……… perlu ditetapkan Kelompok Penerima Bantuan kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya; b. bahwa anggota kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini telah memenuhi kriteria dan persyaratan penerima bantuan stimulan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20.. 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……/PRT/M/2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya; 2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : ............ tentang Penetapan Lokasi dan Besaran BSPS MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH *) ..................................... TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 20.. Membentuk kelompok penerima bantuan stimulan perumahan swadaya yang selanjutnya disebut KPB ..... **), dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel berikut:
No.
Nama
1.
..............................
Jenis Bantuan (PKRS/ PBRS)
Alamat
Besar Bantuan (Rp)
Struktur Keanggotaan Ketua merangkap anggota Sekretaris merangkap anggota Bendahara merangkap anggota
................................
2.
3. 4.
Anggota
dst. 11.
Anggota
KEDUA
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapan keputusan ini. DITETAPKAN DI : .......................... TANGGAL : ......................... KEPALA DESA/LURAH *) ................................. Stempel
(nama lengkap, NIP, dan tandatangan ) Catatan: *) coret yang tidak perlu **) diisi dengan angka romawi seperti KPB I, KPB II, KPB III, dan seterusnya
FORMAT II-11
PERMOHONAN BSPS …………, ………... 20…. Kepada Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya Wilayah 1 Satuan Kerja Penyedian Rumah Swadaya Perihal
:
Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
........................................................................................................................ ............ Tahun ........................................................................................................................ Jl. ................................................................................................................... ........................................................................................................................ Desa/Kelurahan ............................................................................................. Kabupaten/Kota ............................................................................................. Provinsi ...........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. 2. 3. 4.
warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga; termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BSPS; memiliki/menguasai tanah; belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi
5. 6.
tidak layak huni *); belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah; memiliki keswadayaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kualitas rumah *);
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS tahun 20… Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan: a.
fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku;
b.
surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja *);
c.
fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah *);
d.
rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang);
e.
surat pernyataan mengikuti program; dan
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan. Mengetahui dan menyetujui, Kepala Desa/Lurah
(nama lengkap dan tanda tangan) Catatan: *) coret yang tidak perlu
Pemohon,
(nama lengkap dan tanda tangan)
FORMAT II-12
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
NIK
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp......................../bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS). Demikian surat pernyataan ini saya dipergunakan sebagaimana mestinya.
buat
dengan
sebenar-benarnya
Mengetahui, Lurah/Kepala Desa
(kota), (tanggal-bulan-tahun) Yang membuat pernyataan,
(nama lengkap dan tanda tangan)
(nama lengkap dan tanda tangan)
untuk
FORMAT II-13
(KOP DESA/KELURAHAN) SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH Nomor : ……..……………………….
Yang bertanda tangan ini : Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dengan ini menerangkan bahwa : 1. Sebidang tanah milik/dikuasai …………………(Penerima BSPS), berupa tanah kering dengan batas-batas : Utara
:
Timur
:
Selatan
:
Barat
:
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : ……………………. (Penerima BSPS) Alamat……………………….., Desa/Kel………………… Kecamatan………………, Kabupaten/Kota………………, Provinsi………….. 2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan …………………….. 3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ……………… (Penerima BSPS) dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya. 4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan. 5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)
…………., ………………..2018 Kepala Desa/Lurah …………
(nama lengkap dan tanda tangan) *) Coret yang tidak perlu
FORMAT II-14
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
.............................................................................................................. ........... Tahun .............................................................................................................. Jl. ......................................................................................................... .............................................................................................................. Desa/Kelurahan ................................................................................... Kabupaten/Kota ................................................................................... Provinsi ................................................................................................
dengan ini menyatakan: 1. memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa; 2. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni; 3. belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah; 4. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah; 5. menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni *) dalam tahun anggaran berjalan; 6. akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS *); 7. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang; 8. dalam hal bantuan berupa uang: a. memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening; b. bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS, yaitu: 1) mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada
PPK untuk
melakukan pendebetan rekening; 2) sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak saya manfaatkan. Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan. .............,.................20.. Yang menyatakan
(………….……………….) Catatan: *) coret yang tidak perlu
FORMAT II-15
SPESIFIKASI TEKNIS Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya
Nomor BNBA
:
Nomor KTP
:
Nama Penerima Bantuan
:
Alamat
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
FOTO PERSPEKTIF KONDISI AWAL RUMAH
A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan FOTO KOMPONEN RUMAH YANG
SKETSA
AKAN DIPERBAIKI
FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI
FOTO KOMPONEN RUMAH YANG
FOTO KOMPONEN RUMAH YANG
AKAN DIPERBAIKI
AKAN DIPERBAIKI
FOTO KOMPONEN RUMAH YANG
FOTO KOMPONEN RUMAH YANG
AKAN DIPERBAIKI
AKAN DIPERBAIKI
Kondisi Awal Ukuran rumah : Kondisi Struktur - Pondasi : - Sloof : - Kolom/tiang - Ring balok : - Kerangka atap : Kondisi Non Struktur : - Penutup Atap - Dinding pengisi - Kusen : - Lantai : Pencahayaan : Penghawaan Ketersediaan MCK : Titik Koordinat :
m2
%
:
%
: :
Rencana Usulan Ukuran rumah : Kondisi Struktur - Pondasi : - Sloof : - Kolom/tiang - Ring balok : - Kerangka atap : Kondisi Non Struktur : - Penutup Atap - Dinding pengisi - Kusen : - Lantai : Pencahayaan : Penghawaan MCK : Titik Koordinat : :
m2
% %
: o
.... ....'...." LU o
.... ....'...." BT
:
o ....FORMAT ....'...." LU II-15
....o....'...." BT
…….………, ….….. 20.. Difasilitasi oleh,
Diajukan oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan
(..................................)
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(.................................) (.................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Dinas Bidang PKP Kabupaten/Kota
Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
FORMAT II-16
GAMBAR TEKNIS Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru
Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota A.
: : : : : : :
Gambar Foto Rumah/Tanah Kondisi Awal dan Rencana Usulan Foto Kondisi Awal
Tampak Perspektif Rumah Rusak Total/Tanah Matang Kondisi Awal *) Rencana Usulan Ukuran rumah : m2 Ukuran rumah : Kondisi Struktur Kondisi Struktur - Pondasi - Pondasi : : - Sloof - Sloof : : - Kolong/tiang - Kolom/tiang - Ring balok - Ring balok : : - Kerangka atap - Kerangka atap : : Kondisi Non Struktur Kondisi Non Struktur : : - Penutup Atap - Penutup Atap - Dinding pengisi - Dinding pengisi - Kusen - Kusen : : - Lantai - Lantai : : Pencahayaan Pencahayaan : : Penghawaan Penghawaan Ketersediaan MCK MCK : : Titik Koordinat Titik Koordinat : % : :
%
:
:
m2
% %
:
: ....o....'...." LU FORMAT II-16 ....o....'...." BT
:
....o....'...." LU ....o....'...." BT
*) Rumah Rusak Total B. Gambar Rencana Usulan (Skala NTS1:100) 1. Tampak Depan
2. Tampak Belakang
3. Tampak Samping Kanan
4. Tampak Samping Kiri
5. Potongan Melintang
6. Potongan Memanjang
…….………, …..…….. 20.. Difasilitasi, Tenaga Fasilitator Lapangan
Ketua KPB
Diajukan oleh, Penerima Bantuan
(..................................)
(..................................)
(..................................)
Disahkan oleh, Dinas Bidang PKP Kabupaten/Kota
Diverifikasi oleh, Koordinator Fasilitator
(................................)
(................................)
Kabupaten/Kota
FORMAT II-17
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BSPS Nomor BNBA
:
………………………………………………………
Nomor KTP
:
………………………………………………………
Nama Penerima Bantuan
:
………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………
Desa/Kelurahan
:
………………………………………………………
Kecamatan
:
………………………………………………………
Kabupaten/Kota
:
………………………………………………………
Jenis Kegiatan
:
PKRS/PBRS *)
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
HARGA
TOTAL
SATUAN
HARGA
(Rp)
(Rp)
SUMBER DANA/BAHAN SWADAYA Memakai BSPS
Dana
Bahan
Tunai
Bangunan Lama
I
Pekerjaan Persiapan Bongkar Rumah Lama
ls
Gotong Royong KPB
II 1 2 3
4 III 1 2
Pekerjaan Pondasi Galian Tanah Pondasi Urugan Pasir Pasangan Pondasi Semen @ 50 kg Pasir Beton
Batu Kali Urugan kembali Pekerjaan Sloof Pekerjaan bekisting Cor Beton Sloof, Ukuran……..
IV 1 2
M3 M3 M3 Zak M3 M3 M3 M3
Besi beton Φ10 - Φ12 mm SNI
Btg
Besi beton Φ 8 mm SNI
Btg
Semen @ 40 kg / 50 kg Pasir Beton Batu Pecah Pekerjaan Kolom Pekerjaan bekisting Cor Beton Kolom, Ukuran…… min.
Zak M3 M3 M2 Bh
T=3m
V 1
Besi beton Φ10 - Φ12 mm SNI
Btg
Besi beton Φ 8 mm SNI
Btg
Semen @ 40 kg / 50 kg Batu pecah Dinding Permanen Tembok FORMAT II-17 Pasir Pasang
Zak
2
3
VI
Semen @ 40 kg / 50 kg
Batu Bata atau Batako Pekerjaan Plester Pasir Pasang
Semen @ 40 kg / 50 kg Papan
M3 M2 M3 Zak Bh M3 Zak
Papan, Ukuran………
Lbr
Kayu, Ukuran………. Pekerjaan Pintu dan Jendela
Btg
Kusen Pintu, Ukuran……..
Unit
Kusen Jendela, Ukuran…….
Unit
Kusen Ventilasi, Ukuran……
Unit
Daun Pintu Kayu, Ukuran……….
Unit
Daun Jendela Kayu, Ukuran……….
Unit
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
HARGA
TOTAL
SATUAN
HARGA
(Rp)
(Rp)
SUMBER DANA/BAHAN SWADAYA Memakai BSPS
Dana
Bahan
Tunai
Bangunan Lama
Daun Jendela Kaca, Ukuran……… Handle Pintu dan Kunci Pintu
VII 1 2
Handle Jendela dan Kunci Jendela Engsel Pintu Engsel Jendela Ring Balok Pekerjaan bekisting Pekerjaan Cor Beton Besi beton Φ 10 mm SNI Besi beton Φ 8 mm SNI
VIII
Semen @ 40 kg / 50 kg Pasir beton Batu pecah Pekerjaan Struktur Atap
Kayu rangka kuda-kuda, Ukuran
Unit Set Set Set Set M3 Btg Btg Zak M3 M3 Btg
…….
IX 1
3 X 1
Btg
Kayu gordeng, Ukuran …….
Btg
Kayu Reng dan Usuk, Ukuran ……. Pekerjaan Penutup Atap Penutup Atap Seng gelombang (0,2 cm x 80 cm x
Btg
Lbr
180 cm), atau Genteng Bahan penutup atap lainnya yang
Bh Lbr
diijinkan Bubungan Atap Seng Genteng Bahan penutup atap lainnya yang
Bh Lbr Bh Lbr
2
Kayu gapit, Ukuran …….
diijinkan Listplang papan, Ukuran……. Pekerjaan Lantai Lantai Rabat Campuran minimal 1:5,
M3 M2
T=.......
2
Semen @ 40 kg / 50 kg Pasir pasang Lantai Papan
FORMAT Papan, Ukuran……….. II-17 Kayu, Ukuran……….. XI
MCK Septic Tank Closet Jongkok
XII
XIII
Pipa Air Bersih, Ukuran……
Pipa Air Kotor, Ukuran…… Kran Pintu Kamar Mandi Lain-lain Paku Kawat dll Upah Kerja Tukang Pembantu Tukang JUMLAH
Zak M3 M2 Lbr Btg Unit Unit Btg Btg Bh Set Kg Kg
Oh Oh Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
…….………, ….….. 20.. Difasilitasi,
Diajukan oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(........................................... )
(.................................. )
(..................................)
Disahkan oleh, Tim Teknis Kabupaten/Kota
Diverifikasi oleh, Koordinator Fasilitator
(................................)
(................................)
*) Coret yang tidak perlu
FORMAT II-18
KUITANSI
Sudah Terima dari
: Pejabat Wilayah
Pembuat 1
Komitmen
Satuan
Kerja
Rumah
Swadaya
Penyediaan
Rumah
Swadaya Jumlah Uang
: ……………………………………. (terbilang)
Untuk Pembayaran
: Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) berupa Uang untuk Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya/ Pembangunan Baru Rumah Swadaya *) bagi
Penerima
Bantuan
Dasa/Kelurahan
Atas
Nama
………………..,
…………… Kecamatan
…………….., Kabupaten/Kota ……………… Jumlah
: Rp.………………………
……………, ……………. 20…. Yang Menerima, Materai Rp 6000,-
……………………………
FORMAT II-19 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BSPS BERUPA UANG UNTUK PERSEORANGAN Desa/Kelurahan Kabupaten/Kota Provinsi
:................................................. :................................................. :.................................................
Jumlah Penerima Bantuan Nama Calon Penerima BSPS
No
: orang Nomor BNBA
NIK
Alamat
PKRS/ PBRS
Kelengkapan A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10
Rekomendasi Ya Tidak
1 2 n Keterangan A1. Surat Permohonan A2. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) A3. Salinan Kartu Keluarga (KK) A4. Surat pernyataan penghasilan A5. Salinan sertifikat tanah atau bukti kepemilikan/penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6. A7. A8. A9. A10.
Surat pernyataan mengikuti program Lembar verifikasi RTLH/Kebutuhan Rumah Spesifikasi Teknis/Gambar Teknis Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kuitansi
Rekomendasi Verifikator No 1 2 3
Level Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota
Nama dan NIP
………………………………… NIP
Tanda Tangan & Stempel Lembaga/Instansi
Tanggal
Keterangan/Catatan
FORMAT II-20
PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)
No Perihal Lampiran
: : Permohonan Penetapan Penerima BSPS Desa/Kelurahan ………………… :
……., ………. 20..
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Swadaya Wilayah 1 Satuan Kerja Penyediaan Rumah Swadaya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di Tempat Berdasarkan hasil verifikasi proposal BSPS yang dilakukan bersama Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota ……………, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima BSPS di: Desa/Kelurahan :............................................. Kabupaten/Kota :............................................. Provinsi :............................................. Jumlah Penerima Bantuan :..........................orang Terlampir kami sampaikan: 1. Lembar Verifikasi Proposal BSPS. 2. Proposal Penerima BSPS. Selanjutnya kami bersedia: 1. Menjamin pelaksanaan kegiatan BSPS sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar dapat melaksanakan pembangunan. Demikian permohonan penetapan penerima BSPS ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya. Dinas Bidang PKP Kabupaten/Kota ….
(..................................) NIP……… Tembusan: 1. Bupati/Walikota …………
FORMAT II-20.1
