![Proposal STBM Baya Mulya - Vinal [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/proposal-stbm-baya-mulya-vinal.jpg)
5 0 3 MB
PROPOSAL INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN ANGGARAN 2021
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN KABUPATEN SINTANG PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN 2021
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KEPALA DESA BAYA MULYA, Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertandatangan di bawah ini : 1.
Nama Kepala NIP Alamat Kantor
: drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan : 196512131991012001 : Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9 Kuningan - Jakarta Selatan 12950
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2.
Nama Jabatan NIK Alamat Kantor
: STEVANUS SANTAPSIUS : Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA : 6105130304740004 : Dusun Tebodak Kaca, RT/RW 005/002, Desa Baya Mulya, Kecamatan Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua. PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban, sarana jamban sehat dan sarana cuci alat/ bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangganya serta intervensi lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola. PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola. Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan. Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1 Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masingmasing pihak dalam rangka intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021. PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5.
Pembangunan Sarana Jamban Pembangunan Sarana Cuci Bahan/ Alat Pangan Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga Tempat Sampah Terpilah, dan Ventilasi dan atau Pencahayaan (Genteng Kaca) PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) PKTD STBM Plus selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa. PASAL 4 Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. PASAL 5 1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung mulai tanggal ……….... bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir. 2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir. Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid
STEVANUS SANTAPSIUS
NIP. 196512131991012001
PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN 2021
Nomor Tanggal
: KN.01.03/6.1/ /2021 :
Pada hari ini ......… tanggal .… bertanda tangan di bawah ini :
........ bulan ..…
..... tahun dua ribu dua puluh satu kami yang
I. Nama Jabatan
: :
Adhi Sambodo, ST, MKM Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan atas nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi – Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/7157/2020 tanggal 14 Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama Jabatan
: :
Robintara Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Propinsi Kalimantan Barat yang berkedudukan di Dusun Baya RT/RW 003/001 Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang berdasarkan Kartu Identitas nomor 6105130306930001 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Baya Mulya nomor 141/10/sk-Kades/2021 bertindak untuk dan atas nama masyarakat Desa Baya Mulya selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak memperhatikan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM); PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga; Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kemenkes; Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola; Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16 Maret 2018; Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD); Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. 10.
11. 12.
13.
14.
Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5 April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi Tahun 2020; Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus covid-19; Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021; Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan Revisi DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021; Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor : HK.02.03/5/390/2021 tanggal 21 Januari 2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa (PKTD) Pengelolaan Intervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan TB Tahun 2021 ; Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya Mulya Nomor 141/10/SK-Kades/2021 Tangga;
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut : 1) . PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan nilai sebesar Rp.150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai pelaksanaan kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Baya Mulya Tahun 2021 sesuai yang tertera di bawah ini : 2) No.
Uraian kegiatan
Vol.
Biaya (Rp)
Keterangan
1.
Biaya Upah Kerja (30%)
1 PT
45.000.000
Maksimal
2.
Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah terpilah dan ventilasi dan atau genteng kaca (65%)
97.500.000
Minimal
3.
Pemberdayaan masyarakat / rapat dan administrasi (5%)
7.500.000
Maksimal
Total Dana
1 PT
150.000.000
2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit. 3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini. 4). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini. 6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Untuk dan atas nama : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK PERTAMA)
Untuk dan atas nama : Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya Mulya (selaku PIHAK KEDUA)
Materai 10.000
Adhi Sambodo, ST, MKM NIP 197007301994031001
ROBINTARA
SYARAT-SYARAT KHUSUS PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA) INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN 2021 I. DEFENISI : Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan; 2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; 3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana cuci bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah terpilah dan ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat desa baya mulya, 4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kab/ Kota Sintang dipilih oleh kepala desa/lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; 5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas. II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 1. Ketua a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan; b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat; c) Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaatan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM; d) Memfasilitasi kegiatan rembuk warga; e) Menandatangani kontrak/Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 2. Bendahara a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban; b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap kontruksi antara lain : Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk transparasi); Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat; 3. Tim Persiapan a) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnya yang memenuhi syarat kepada masyarakat; b) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan; c) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang dipilih masyarakat;
d)
Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesling (jamban, sarana cuci bahan/ alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari : Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik) Penyusunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/ sanitarian Puskesmas dan fasilitator teknis yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis);
e) f) g) h) i) j)
Melakukan inventarisasi tenaga kerja; Merekrut tenaga kerja; Mengatur tenaga kerja di lapangan; Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja; Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan; k) Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat, Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan; 4. Tim Pelaksana a) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa); b) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; c) Membuat laporan tentang keadaan material; d) Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; e) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%; f) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan; g) Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggungjawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis): h) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana; i) Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan; 5. Tim Pengawas a) Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; b) Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana; c) Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik; d) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/ atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; e) Melakukan pengawasan administrasi, teknis dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan; f) Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47 pada juknis); III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan 1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian dan administrasi; 2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana Kerja Masyarakat; 3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan “amandemen” Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama; 4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Tenaga Pelaksana. 1. Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang berasal dari masyarakat desa/kelurahan; 2. Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian. V. Administrasi dan Pelaporan 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb; 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan; 3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Baya Mulya dapat melihat dan memeriksanya; 4. Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut; 5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan. VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya Mulya sebesar Rp. 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah). Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu : 1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.105.000.000,-) dengan rincian : a. 70% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 70% = Rp.31.500.000) maksimal b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 70% = Rp.68.250.000) minimal c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (Rp.7.500.000 x 70% = Rp.5.250.000) maksimal 2. Tahap II sebesar 30% (Rp.45.000.000,-) dengan rincian : a. 30% dari dana bantuan untuk upah (Rp.45.000.000 x 30% = Rp.13.500.000) maksimal b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (Rp.97.500.000 x 30% = Rp.29.250.000) minimal c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (Rp.7.500.000 x 30% = Rp.2.250.000) maksimal Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan telah diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desa/ Lurah (Asli) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM, Bendahara KKM) Melampirkan usulan pembangunan sarana Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I sebesar Rp.105.000.000,Mengajukan surat permohonan pencairan dana 70% dari Rp.150.000.000 yang ditandatangani oleh Ketua KKM Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
8)
Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : [email protected] berupa soft copy.
Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut : 1) 2)
3) 4) 5) 6) 7)
Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 100% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik pembangunan setiap penerima manfaat. Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan oleh Kepala Desa/ Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Berita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas sanitarian dan ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota. Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari Rp.150.000.000,- yang ditandatangani oleh Ketua KKM Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin II sebesar Rp.45.000.000,Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan selaku penanggungjawab kegiatan melalui alamat email : [email protected] berupa soft copy.
VII. Sumber Pembiayaan Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar Rp.150.000.0000 (seratus lima puluh juta rupiah). VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama, hal ini dapat terjadi, apabila : 1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan; 2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan; 3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. IX. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerja Sama yang menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan : 1. 2. 3. 4.
Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis; Penangguhan pembayaran; Pemberian perintah perbaikan/pergantian; Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan
X. Transparansi 1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan; 2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional tingkat desa;
XI. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga 1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan; 2. Kerja Sama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian kesepakatan; 3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan dimulai; 4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA. XII. Jangka Waktu Pelaksanan 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit; 2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis. XIII. Keadaan memaksa (Force Majeure) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut : a) Bencana Alam b) Kebakaran c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini; 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. Penyelesaian perselisihan. 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA; b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. XV. Bea Materai Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat kuitansi dengan nilai pembayaran Rp 1.000.000.- dikenakan bea materai sebesar Rp. 10.000,-
XVI. Lain-Lain 1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama dan syarat-syarat khusus dan pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama. 2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan Baya Mulya selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun 2021.
Untuk dan atas nama : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK PERTAMA)
Untuk dan atas nama : Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya Mulya (selaku PIHAK KEDUA)
Adhi Sambodo, ST, MKM NIP 197007301994031001
ROBINTARA Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655
Baya Mulya, 02 Maret 2021 Nomor Lapiran Perihal
: 140/45/Pemdes/2021 : : UNDANGAN
Kepada Yth : ............................................................ Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari / Tanggal Waktu Tempat Acara Kegiatan
: Kamis, 04 Maret 2021 : 10.00 Wib – Selesai : Kantor Desa Baya Mulya : Sosialisasi Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus ( Pktd Stbm Plus )
Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,
STEVANUS SANTAPSIUS
Tembusan : 1. Camat Sungai Tebelian ( Sebagai Laporan ) 2. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelain 3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655
DAFTAR HADIR SOSIALISASI KEGIATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655
BERITA ACARA SOSIALISASI PADAT KARYA TUNAI DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT PLUS ( PKTD STBM PLUS ) Berkaitan dengan Pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021 di Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat, Maka pada : -
Hari/Tanggal Pukul Tempat
: Kamis, 04 Maret 2021 : 09.00 – Selesai : Kantor Desa Baya Mulya
Telah dilakukan kegiatan Sosialisasi dengan penjelasan sebagai berikut : Narasumber
: 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor 2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
Materi / Topik : Tentang Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus Yang Hadir
: Terlampir
Hasil Keputusan / Kesepakatan Menetapkan di Desa Baya Mulya Akan mengadakan Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus dan Akan dibentuk Kepengurusan Kelompok Kerja Masyakarakat. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahka dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Baya Mulya, 04 Maret 2021 Pimpinan Rembuk, Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,
Notulen, SEKRETARIS DESA
STEVANUS SANTAPSIUS
ROBINTARA
Mengetahui : Yang Memimpin Daerah/Wilayah/Lingkungan/Faslilator Pembangunan
Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
.........................................................
.........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655
Baya Mulya, 04 Maret 2021 Nomor Lapiran Perihal
: 140/47/Pemdes/2021 : : UNDANGAN
Kepada Yth : ............................................................ Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021, Maka dengan kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari / Tanggal Waktu Tempat Acara Kegiatan
: Jumat, 05 Maret 2021 : 09.00 Wib – Selesai : Kantor Desa Baya Mulya : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM )
Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,
STEVANUS SANTAPSIUS
Tembusan : 4. Camat Sungai Tebelian ( Sebagai Laporan ) 5. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelain 6. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655 NOTULEN Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Lingkungan RT/RW
: Kalimantan Barat : Sintang : Sungai Tebelian : Baya Mulya : Dusun Baya dan Dusun Tebodak Kaca : 01 s/d 06 dan 01 s/d 02
Hari/Tanggl Pukul Tempat Acara
: Jumat, 05 Maret 2021 : 09.00 Wib s/d Selesai : Kantor Desa Baya Mulya : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
Pimpinan Rapat Jabatan Narasumber
: Stevanus Santapsius : Pj. Kepala Desa Baya Mulya : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor 2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi
Agenda Acara : 1. Pembukaan 2. Sambutan
: Uraian Singkat Prakata ( Pimpinan Rapat ) : 1. Stevanus Santapsius JabatanPj. Kepala Desa Baya Mulya 2. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor 3. Acara Inti : : Yang menyampaikan Materi : 1. Solehhudin, S.ST Jabatan Staf Seksi Kesling dan Kesjaor 2. Susiati SKM Jabatan Petugas Sanitasi 4. Tanya JawaB : 5. Kesimpulan : a. Memilih dan Mentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM ) b. Ketua : Robintara, Bendahara : Tati Nurawati, Tim Persiapan : Muhammad Ratim, Alfonsius Hernandes Paskalis, Frankius Agistinus, Tim Pelaksana : Hermanus Suri, Uci Sanusi, Andrawati, Tim Pengawas : Trisno, Manisa, Fx. Kedahan Pimpinan Rembuk Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA
Notulen SEKRETARIS DESA
STEVANUSN SANTAPSIUS
ROBINTARA
Mengetahui : FASILILATOR
.....................................................
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
.......................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN DESA BAYA MULYA Alamat : jalan Nobal-Baya Mulya Km 44 Kode Post 78655
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT Pada Hari ini Jumat Tanggal 05 Maret 2021 di Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat telah dilaksanakan Pemilihan dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ( KKM ) untuk melaksanakan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan bersama masyarakat, Pertemuan yang di hadiri oleh Masyakat Desa Baya Mulya Yang terdiri dari Perempuan 5 Orang dan Laki – Laki 17 Orang dan dipimpin Oleh Kepala Desa Baya Mulya. Susunan KKM terdiri dari : Ketua
: Robintara
Bendahara
: Tati Nurawati
Anggota Tim Persiapan
: 1. Muhammad Ratim. 2. Alfonsius H.P. 3. Frankius Agustinus
Anggota Tim Pelaksana
: 1. Hermanus Suri. 2. Uci Sanusi. 3. Andrawati
Anggota Tim Pengawas
: 2. Trisno. 2. Manisa. 3. Fx. Kedahan
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Mengetahui : Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
Ketua KKM
Pj. Kepala Desa Baya Mulya
.......................................................
Robintara
Stevanus Santapsius
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG KECAMATAN SUNGA TEBELIAN DESA BAYA MULYA
KEPUTUSAN KEPALA DESA BAYA MULYA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN Nomor : 141/10/SK-Kades/2021
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI
TEBELIAN KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021 KEPALA DESA BAYA MULYA, Menimbang
: Bahwa untuk kelancaran
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021 Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada Intervensi Kesehatan Lingkungan. Mengingat
: Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah ; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang
Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan. Memperhatikan ...
Memperhatikan
: Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021 Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang pada tanggal 05 Maret 2021 bertempat Kantor Desa Baya Mulya tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) pada
Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Propinsi Sulit
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: Keputusan Kepala Desa Baya Mulya Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tentang Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa .Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2021.
Kesatu
: Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang Provinsi Kalimatan Barat Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua
: Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Baya Mulya sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas: I. Bertanggung jawab atas Peningkatan
Kualitas
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Sanitasi
Lingkungan
dari
mulai
persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungan dimaksud dinyatakan selesai; II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021.
Ketiga ...
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Baya Mulya Pada Tanggal : 05 Maret 2021 Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,
STEVANUS SANTAPSIUS
Tembusan: 1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan ; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang ; 3. Kepala Puskesmas Kecamatan Sungai Tebelian.
Keputusan ...
KEPUTUSAN KEPALA DESA BAYA MULYA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor : 140/10/SK-Kades/2021 Tanggal : 05 Maret 2021
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) DESA BAYA MULYA KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN KABUPATEN SINTANG
NO
NAMA
JABATAN
TUGAS Mengkoordinasikan
1.
ROBINTARA
KETUA
perencanaan
kegiatan
pembangunan; Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaat intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM Memfasilitasi kegiatan rembuk warga Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat. Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas
2.
TATI NURAWATI
BENDAHARA
nama Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan NPWP Bendahara Desa Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan
pertanggungjawaban; administrasi
dokumendokumen
Melakukan
keuangan
pengelolaan
dengan melakukan
pencatatan pada tahap konstruksi antara lain: Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga
dapat
dilihat
dengan
masyarakat; Laporan keuangan
mudah bulanan
oleh yaitu
laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.
Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban 3.
1. M. RATIM 2. ALFONSIUS. H.P 3. FRANKIUS. A
TIM PERSIAPAN
dll yang memenuhi syarat kepada masyarakat; Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban, sarana cuci alat bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan; Menyusun
analisa
teknis,
membuat
Detail
Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan saran cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang dipilih masyarakat; Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam intervensi kesehatan lingkungan (jamban, sarana cuci bahan/alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan
di
tingkat
desa
dengan
percepatan desa STBM yang terdiri dari: Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui Kepala Desa (Lampiran 11) Melakukan inventarisasi tenaga kerja; Merekrut tenaga kerja; Mengatur tenaga kerja di lapangan; Mengatur
dan
mengkoordinir
material
yang
diperlukan; Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja; Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen terlampir);
Melakukan
koordinasi
dengan
Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan, Kepala
Desa/Lurah,
Kader
Masyarakat
dan
Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan.
Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
4.
1. H. SURI
TIM
2. UCI SANUSI
PELAKSANA
3. ANDRAWATI
peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa). Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; Membuat laporan tentang keadaan material; Mengalokasikan
material
sesuai
dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi; Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%; Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan
dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah) (Lampiran 30) Melaporkan
kepada
Tim
Pengawas
kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana Menyerahkan
hasil
pekerjaan
dan
laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Bertanggung jawab terhadap 5.
1. TRISNO
TIM
2. MANISA
PENGAWAS
3. FX. KEDAHAN
pengawasan
administrasi, teknis dan keuangan; Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan
prasarana/sarana; Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik; Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan
dan/atau
ditindaklanjuti
ke
Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan
sejak
persiapan,
pelaksanaan,
dan
penyerahan hasil pekerjaan Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36) /
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: BAYA MULYA : SINGAI TEBELIAN : SINTANG : KALIMANTAN BARAT : 2021
Diketahui : Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA,
STEVANUS SANTAPSIUS
Diperiksa : Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas
.(JANGKAN,SKM,M.Kes.) NIP. 196712311987031035
..................................................
Disahkan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
ADHI SAMBODO,ST,MKM NIP. 197007301994031001
NOMOR
: 140/48/Pemdes/2021
TANGGAL
: 08 MARET 2021
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, Atas nama masyarakat Desa Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang, Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan : -
Mulai Tanggal
: 08 MARET 2021
-
Selesai Tanggal
: 14 MARET 2021
Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya. Atas Nama Masyarakat Desa Baya Mulya Ketua KKM
ROBINTARA
Mengetahui : Pj. KEPALA DESA BAYA MULYA
STEVANUS SANTAPSIUS
RENCANA KERJA KERJA MASYARAKAT INFORMASI UMUM
1. Data Awal Komunitas
Jumlah Penduduk Jumlah KK
Miskin 95 35
Menengah 395 120
Kaya 19 7
Total 509 162
Jiwa 509 509
%
Akses Awal Sanitasi 584 Jiwa ________________________________________
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun : a. Jumlah Masyakarat Miskin : 95 KK b. Jumlah Masyarakat Miskin Yang berubah prilaku : 34 KK c. Sarana yang akan dibangun : 15 KK d. Jenis sarana yang akan dibangun ( Sesuai dengan RKM ) 1. Jamban Leher Angsa : 15 Unit 2. Sarana Cuci Alat/Bahan Memenuhi Syarat ( SPAL RT ) : 15 Unit 3. Tempat Sampah Terpisah : 15 Unit 4. Jendela/Ventilasi :15 Unit 5. Genteng Kaca : 15 Unit
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Desa/Kelurahan Baya Mulya Kecamatan Sungai Tebelian Kabupaten Sintang yang perlu mendapatkan karena masih rendahnya kesadaranmasyarakat dalam berperilaku hidup bersih dan sehat, sebagai akibat tidak adanya sarana sanitasi seperti WC, Wastapel dan CTPS, Bak sampah dan Juga saluran IPAL di masyarakat, dengan kondisi tersebut maka Desa Baya Mulya memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan
Sarana Cuci bahan/alat yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta fasilitas ventilasi dan pencahayaan rumah yang memadai. 1.2 TUJUAN Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan ini adalah sebagai berikut: Jumlah akses sanitasi saat ini 146 KK Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan kegiatan 15 KK 1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1.3.1. Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Tabel 1.1 Kasus Stunting & TBC Desa Baya Mulya Tahun 2021 Kasus Stunting Dusun/RW
Kasus TBC
Jumlah Rumah Ta ngga/KK dengan K asus Stunting & T BC
Jumlah Kasus (J iwa)
Jumlah Rumah Tangga/KK
Jumlah Kasus (J iwa)
Jumlah Ruma h Tangga/KK
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Baya
0
0
0
0
0
Tebodak Kaca
0
0
0
0
0
Total
0
0
0
0
0
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga Berdasarkan Klarifikasi Kesejahteraan Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Dusun/RW ( Jiwa ) Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK) L P Jml Kaya Menenga Miskin Jml h 1 2 3 4 5 6 7 8 3 63 18 84 Baya 131 123 254 Tebodak Kaca
133
120
253
4
57
17
78
Total
262
244
509
7
120
35
162
Tabel 1.2 Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK) Desa Baya Mulya Tahun 2021 Jumlah Penduduk (Jiwa) Dusun/RW Laki-laki (1)
Perempuan
(2)
131
(3)
123
Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Tota l
Kaya
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
3
63
18
84
254
Menengah
Miskin
Total
Jumlah Rumah Tangga Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (Rumah/KK)
Jumlah Penduduk (Jiwa) Dusun/RW Laki-laki
Perempuan
Tota l
Kaya
Menengah
Miskin
Total
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(1)
Baya Tebodak Kaca
134
121
255
4
57
17
78
Total
265
144
509
7
120
35
162
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap sarana sanitasi Jumlah Rumah Tangga Yang memiliki Sanitasi Penduduk Rumah Tangga Sarana Sanitasi Sarana Dusun/RW (Jiwa ) (Rumah/KK) (Jamban)MS(Jiwa) Sanitasi (Jamban) Yg Tdk MS atau yg belum (Rumah/kk) Baya
254
84
39
12
Tebodak Kaca
253
78
51
9
Total
509
162
90
21
Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sanitasi dan Rumah Sehat Desa Baya Mulya Tahun 2021 Jumlah Rumah Tangga ya ng Mempunyai Akses San itasi (Jamban)
Jumlah
Dusun/R W
Rumah Tan Penduduk gga (Rumah (Jiwa) /KK)
Jumlah Rumah Tangga yang Tinggal di Rumah dg Ventilasi & Pencahayaan MS
Sarana Sani tasi (Jamba n) MS (Rum ah/KK)
Sarana Sani tasi (Jamba n) yg TMS a tau Belum Memiliki (R umah/KK)
Ventilas i MS
Pencahayaan MS
Ventilasi & P encahayaan MS
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Baya
255
72
39
12
39
39
39
Tebodak Kaca
254
78
51
9
51
51
51
Total
509
162 90 21 90 90 Tabel 1.4 Jumlah Rumah Tangga yang Melaksanakan Pilar STBM
90
Desa Baya Mulya Tahun 2021
Dusun/RW (1)
Baya Tebodak Kaca Total
Jumlah Rumah Tangga/KK yang Melaksanakan Pilar ST BM Pilar 1
Pilar 2
Pilar 3
Pilar 4
5 Pilar
(2)
(3)
(4)
(5)
(7)
57
0
72
0
0
75
0
103
0
0
132
0
175
0
0
BAB II RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 2.1. RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT, SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN P ANGAN, SPAL, TEMPAT SAMPAH, VENTILASI, & PENCAHAYAAN MEMENUHI SYARAT Tabel Rencana Pembangunan Sarana Sanitasi & Rumah Sehat Desa Baya Mulya Tahun 2021
Dusun/RW
Jumlah Rumah Tangga/ KK yang Me miliki Jamban Sehat Permanen Berd asarkan Tingkat Kesejahteraan (Ru mah/KK)
Rencana Penam bahan Akses unt uk KK Miskin
Rencana Penyediaan Jamban Sehat, Sarana Cuci Peralatan & Bahan Pangan, SPAL, Tem pat Sampah, Ventilasi, & Pen cahayaan
Kaya
Menengah
Miskin
Total
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Baya Tebodak
3
63
18
84
12
9
4
57
17
78
0
6
7
120
35
162
12
15
Kaca Total
BAB III REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel 3.1 Rencana Kegiatan dan Biaya RKM Desa Baya Mulya Tahun 2021 DESA BAYA MULYA
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
KKM DESA BAYA MULYA
KABUPATEN SINTANG Ket:
N o
Kegiatan
Vol
Satuan
Harga Satuan (Rp)
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
97.500.000,00
PEMBANGUNAN
67.372.500,00
BAHAN / MATERIAL
A
BAHAN MATERIAL JAMBAN / WC
Jumlah Biaya (Rp)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
85.000,00
5.497.000,0 0 3.825.000,0 0 8.050.000,0 0 2.925.000,0 0 2.250.000,0 0 2.475.000,0 0 4.200.000,0 0 900.000,0 0 3.375.000,0 0 1.350.000,0 0 920.500,0 0 3.442.500,0 0 300.000,0 0 150.000,0 0 375.000,0 0 210.000,0 0 6.450.000,0 0 900.000,0 0 1.402.500,0 0 375.000,0 0 75.000,0 0 15.375.000,0 0 2.550.000,0 0
B
BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PANGAN
13.485.000,00
1
Batako
2390
Bh
2.300,00
2
Semen
45
Sak
85.000,00
3
Pasir
35
M3
230.000,00
Balok
45
Btg
65.000,00
Kasau
75
Btg
30.000,00
Seng
45
Kpg
55.000,00
Pintu Plastik
15
Bh
280.000,00
Engsel pintu
45
Bh
20.000,00
Kerikil
22,5
M3
150.000,00
Papan
45
Kpg
30.000,00
Paku Campur
46
Kg
20.000,00
Closet
15
Bh
229.500,00
Kran Air 1/2
15
Bh
20.000,00
Dudukan Kran 1/2
15
Bh
10.000,00
Paralon 1/2
15
Bh
25.000,00
Elbow 1/2
30
Bh
7.000,00
Paralon ( 4 In )
30
Bh
215.000,00
Elbow Paralon 4 in
30
Bh
30.000,00
Paralon ( 2 In )
15
Btg
93.500,00
Elbow Paralon 2 in
15
Bh
25.000,00
Lem Paralon
15
Bh
5.000,00
Gorong - Gorong
75
Bh
205.000,00
Tutup Gorong - Gorong
30
Bh
1
Sarana Cuci Peralatan Pangan dan Bahan Pangan
1
13.485.000,00
Westapel
15
Bh
600.000,00
2
Dudukan Kran1/2
15
Bh
10.000,00
3
Kran 1/2
15
Bh
20.000,00
4
Paralon 1/2 in
15
Btg
25.000,00
5
Paralon 1.1/2 in
30
Btg
85.000,00
9.000.000,0 0 150.000,0 0 300.000,0 0 375.000,0 0 2.550.000,0
(Perbaikan atau Pembangunan)
6
Elbow Paralon 1/2 In
30
Bh
7.000,00
7
Elbow Paralon 1.1/2 In
30
Bh
20.000,00
8
Lem Paralon
15
Bh
5.000,00
9
Sambungan 1.1/2 In
15
Bh
15.000,00
C
BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1
2
3
4
D
1.
E
Bh
2.300,00
Pasir
7,5
m3
230.000,00
Kerikil
6,05
m3
150.000,00
Bh
85.000,00
Tempat Sampah
9.240.000,00
9.240.000,00
Tong Sampah 30 Bh ( 2 Bh x 15 ) 308.000,00 BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN RUMAH 1
Ventilasi
15
Bh
118.000,00
UPAH TENAGA KERJA ( 30 % )
9.240.000,0 0 1.770.000,00 1.770.000,00
45.000.000,00
Biaya Upah Tenaga Kerja ( Kepala Tukang & Anak Buah )
1
1.725.000,0 0 1.725.000,0 0 907.500,0 0 1.275.000,0 0
1
F
750
5.632.500,00
Batako
Semen 15 BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT SAMPAH
0 210.000,0 0 600.000,0 0 75.000,0 0 225.000,0 0
1
Kepala Tukang
90
Org/Hr
2
Anak Buah
90
Org/Hr
3
Anak Buah
90
Org/Hr
4
Anak Buah
90
Org/Hr
45.000.000,00
140.000,00
12.600.000,0 0
120.000,00
10.800.000,0 0
120.000,00
10.800.000,0 0
120.000,00
10.800.000,0 0
OPERASIONAL ( 5 % ) G
7.500.000,00
1
Belanja ATK
455.000,00
1
Kertas HVS
1
Rim
60.000,00
60.000,0 0
2
Kertas Sampul
1
Rim
34.000,00
34.000,0 0
3
Tinta Printer
1
Bh
125.000,00
125.000,0 0
4
Materai 10.000
6
Lbr
11.000,00
66.000,0 0
5
Bolpoint
1
Ktk
45.000,00
45.000,0 0
7
Stempel Cap
1
BH
125.000,00
125.000,0 0
87.000,00
290
Lbr
87.000,0 0
168.000,00
2 3
Belanja Foto Copy 1
Foto Copy Proposal KKM
Bahan Perlengkapan
300,00
1
Pilok
4
Bh
25.000,00
100.000,0 0
2
Seng Polos Ukuran 10 Cm x 20 Cm
1
Kpg
68.000,00
68.000,0 0
750.000,00 750.000,0 0 3.160.000,00
4
Belanja Papan Informasi Kegiatan
5
1 Baliho 15 Bh 50.000,00 Biaya Transfot ( Pencairan Dana di Bank, Belanja Material, Konsultasi Ke Kecamatan Maupun Kabupaten
1 2
Ketua Bendahara
9 10
Kali Kali
100.000,00 90.000,00
900.000,0 0 900.000,0
3
Tim Persiapan
5
Kali
80.000,00
4
Tim Pelaksana
6
Kali
80.000,00
5
Tim Pengawas
6
Kali
80.000,00
Biaya Konsumsi Rapat KKM
0 400.000,0 0 480.000,0 0 480.000,0 0
2.880.000,00 2.125.000,0 0 580.000,0 0 175.000,0 0
TOTAL KESELURUHAN
150.000.000,00
TOTAL PENGAJUAN
150.000.000,00
7.
1
Nasi Kotak
85
Bks
25.000,00
2
Snek
116
Bks
5.000,00
3
Air Aqua Gelas
7
Dus
25.000,00
TERBILANG:
Seratus Lima Puluh Juta Rupiah
FOTO TITIK KEGIATAN PKTD STBM PLUS
N O
NAMA
1
LI WIARSIH
NAMA
2
CICI MARTINI
NAMA
3
ALBINA LILA
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
NO
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
NO
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
NO
NAMA
4
LUSIANA
NO
NAMA
5
ANTONIA KRISTIN
NO
NAMA
6
PUTRI
NO
NAMA
7
ENDANG WALUYANINGTYAS
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
NO
NAMA
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
8
SUTIFAH
NO
NAMA
9
DEA
NO
NAMA
10
WIHELMINA KUKUN
NAMA
11
LINA
NO
NAMA
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
NO
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
12
MARSIANA
NO
NAMA
13
NITA
NO
NAMA
14
IDA MIRAWATI
NO
NAMA
15
LINDA
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
FOTO DEPAN RUMAH
FOTO 0 % TITIK PEMBANGUNAN JAMBAN
GAMBAR DESAIN (DED) WC DAN WASTAFEL
BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN Pada hari ini Senin Tanggal 22 Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa Baya Mulya yang beralamat di RT/RW 005/002 Dusun Tebodak Kaca telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kegiatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh masyarakat sendiri, seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh Perangkat Desa Dalam Menentukan Calon titik lokasi, yaitu : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nama Penerima Manfaat Li Wiarsih Cici Martini Albina Lila Lusiana Antoni Kristin Apriani Putri Endang Sutifah Dea Wihelmina Kukun Lina Nita Yuniati Ida Mirawati Linda Marsiana Apriandini Thereseia Vinawati Mira
Alamat Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Baya Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca
Sesuai dengan hasil rembuk, Maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Tahun 2021, adalah titik lokasi Dusun Baya dan Dusun Tebodak Kaca. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Penerima Manfaat Li Wiarsih Cici Martini Albina Lila Lusiana Antoni Kristin Apriani Putri Endang Sutifah Dea Wihelmina Kukun Lina Nita Yuniati Ida Mirawati Linda Marsiana
Alamat Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Baya Dusun Baya Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Tebodak Kaca Dusun Baya
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Baya Mulya, ............................ 2021 Ketua KKM
ROBINTARA
Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Baya Mulya
Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas
Stevanus Santapsius
...........................................................
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I DESA BAYA MULYA
KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN
NAMA KKM 1265 BAYA MULYA
KABUPATEN SINTANG
NO I I.a
URAIAN
HARGA SATUAN
KEBUTUHAN
BAHAN / MATERIAL
BAHAN MATERIAL JAMBAN / WC
UNIT
JUMLAH ( Rp )
68.250.000,00
48.020.000,00
1
Batako
1500
2.300,00
Bh
3.450.000,00
2
Semen
40
85.000,00
Sak
3.400.000,00
3 4
Pasir
30
230.000,00
M3
6.900.000,00
Balok
40
65.000,00
Btg
2.600.000,00
5
Kasau
60
30.000,00
Btg
1.800.000,00
6
Seng
30
55.000,00
Kpg
1.650.000,00
7
Pintu Plastik
10
280.000,00
Bh
2.800.000,00
8
Engsel pintu
30
20.000,00
Bh
600.000,00
9
Kerikil
15
150.000,00
M3
2.250.000,00
10
Papan
30
30.000,00
Kpg
900.000,00
11
Paku Campur
30
20.000,00
Kg
600.000,00
12
Closet
10
229.500,00
Bh
2.295.000,00
13
Kran Air ½
10
20.000,00
Bh
200.000,00
14
Dudukan Kran ½
10
10.000,00
Bh
100.000,00
15
Paralon ½
10
25.000,00
Bh
250.000,00
16
Elbow ½
20
7.000,00
Bh
140.000,00
17
Paralon ( 4 In )
20
215.000,00
Bh
4.300.000,00
18
Elbow Paralon 4 in
20
30.000,00
Bh
600.000,00
19
Paralon ( 2 In )
10
93.500,00
Btg
935.000,00
20
Elbow Paralon 2 in
10
25.000,00
Bh
250.000,00
21
Lem Paralon
10
5.000,00
Bh
50.000,00
22
Gorong - Gorong
50
205.000,00
Bh
10.250.000,00
23
Tutup Gorong – Gorong
20
85.000,00
Bh
1.700.000,00
I.b
BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PANGAN
8.990.000,00
1
Westapel
10
600.000,00
Bh
6.000.000,00
2
Dudukan Kran1/2
10
10.000,00
Bh
100.000,00
3
Kran 1/2
10
20.000,00
Bh
200.000,00
4
Paralon 1/2 in
10
25.000,00
Btg
250.000,00
5
Paralon 1.1/2 in
20
85.000,00
Btg
1.700.000,00
6
Elbow Paralon 1/2 In
20
7.000,00
Bh
140.000,00
7
Elbow Paralon 1.1/2 In
20
20.000,00
Bh
400.000,00
8
Lem Paralon
10
5.000,00
Bh
50.000,00
9
Sambungan 1.1/2 In
10
15.000,00
Bh
150.000,00
I.c
BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1
Batako
500
2
Pasir
3
Kerikil
4
Semen
3.900.000,00
2.300,00
Bh
1.150.000,00
5
230.000,00
m3
1.150.000,00
5
150.000,00
m3
750.000,00
10
85.000,00
Bh
850.000,00
I.d
BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT SAMPAH
6.160.000,00
1
Tong Sampah ( 2 Bh x 10 KK )
I.e
BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN RUMAH
1
Ventilasi
II
1
Kepala Tukang
63
140.000,00
Org/Hr
8.820.000,00
2
Anak Buah
63
120.000,00
Org/Hr
7.560.000,00
3
Anak Buah
63
120.000,00
Org/Hr
7.560.000,00
4
Anak Buah OPERASIONAL ( 5 % )
63
120.000,00
Org/Hr
7.560.000,00
III III.a
20
308.000,00
6.160.000,00 1.180.000,00
10
118.000,00
UPAH TENAGA KERJA ( 30 % )
Bh
Bh
1.180.000,00
31.500.000,00
5.250.000,00
455.000,00
Belanja ATK
1
Kertas HVS
1
60.000,00
Rim
60.000,00
2
Kertas Sampul
1
34.000,00
Rim
34.000,00
3
Tinta Printer
1
125.000,00
Bh
125.000,00
4
Materai 10.000
6
11.000,00
Lbr
66.000,00
5
Bolpoint
1
45.000,00
Ktk
45.000,00
6
Stempel Cap
1
125.000,00
BH
125.000,00
Belanja Foto Copy Foto Copy Proposal KKM Bahan Perlengkapan
15.000,00
50
1
Pilok
4
Belanja Papan Informasi Kegiatan
III.b 1 III.c
III.d 1
300,00
Lbr
25.000,00
15.000,00 100.000,00
Bh
100.000,00
Baliho
III.e
200.000,00
4
50.000,00
Bh
200.000,00
Biaya Transfot ( Pencairan Dana di Bank, Belanja Material, Konsultasi Ke Kecamatan Maupun Kabupaten
2.880.000,00
1
Ketua
8
100.000,00
Kali
800.000,00
2
Bendahara
8
90.000,00
Kali
720.000,00
3
Tim Persiapan Per/ 1 Org x 3 Kali
5
80.000,00
Kali
400.000,00
4
Tim Pelaksana Per/ 1 Org x 3 Kali
6
80.000,00
Kali
480.000,00
5
Tim Pengawas Per/ 1 Org x 2 Kali
6
80.000,00
Kali
480.000,00
III.g
Biaya Konsumsi Rapat KKM
1.600.000,00
1
Nasi Kotak
50
25.000,00
Bks
1.250.000,00
2
Snek
50
5.000,00
Bks
250.000,00
4
25.000,00
Dus
100.000,00
3 Air Aqua Gelas Total Pembulan ( I + II - III )
Terbilang : Seratus Lima Juta Rupiah Diverifikasi :
Diperiksa Oleh :
105.000.000,00
105.000.000,00
Disusun Oleh :
Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Satker Dit. Kesling
Kepala Puskesmas /
Sanitarian Puskesman
Ketu KKM
..................................
ROBINTARA
(Wahyuningsih, SKM) NIP.196909061994032002
Jangkan,SKM,M.Kes NIP. 96712311987031035
PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN 1 Nomor Lampiran Perihal :
: 140/ /KKM/IV/2021 : 1 (satu) berkas Permohonan Pembayaran Termin I
BayaMulya,
April 2021
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721 Jakarta Selatan Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
beantara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan
Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Baya Mulya Nomor : ......................... Tanggal ........................ maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 150.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut : Nilai Bantuan
Rp. 150.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%)
Rp 105.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan : 1. Kuitansi bukti penerimaan uang 2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) 4. Fotocopy rekening KKM 5. Rincian Anggaran Biaya (RAB) 6. Rencana Penggunaan Dana 7. Rencana Penarikan Dana Bank Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Ketua KKM Desa Baya Mulya
ROBINTARA
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TERMIN I
Tahun Anggaran Nomor Bukti Mata Anggaran
: 2021 :………............................... : 526312
Sudah terima dari Jumlah uang Terbilang Untuk Pembayaran
: Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2020 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan : Rp 105.000.000 : Seratus lima Juta Rupiah : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……....... Tanggal …….. ..........................
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Baya Mulya, KKM Desa Baya Mulya
2021
Materai 10000
ADHI SAMBODO,ST,MKM NIP. 197007301994031001
ROBINTARA Ketua KKM
Materai 6000
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK Kepada Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Bank ……….................... Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Desa Baya Mulya Kami mohon rekomendasi ntuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2021. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan , kami sampaikan terima kasih.
Sintang, 2021 Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten Hormat saya,
Jangkan,SKM,M.Kes NIP. 96712311987031035
Tembusan: 1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan 2. Kepala Desa 3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas 4. Arsip
