RCA Tertusuk Jarum 1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN I.



Laporan insiden 1. Data pasien a. Nama b. No. RM c. Ruang d. Umur e. Jenis kelamin



: Tn. A :: CS ( Cleaning Service) : 26 tahun : Laki- Laki



2. Rincian kejadian a. Tanggal dan waktu kejadian : 21 Juli 2018 b. Insiden : Tertusuk jarum c. Kronologi insiden : Tanggal 21 Juli 2018, petugas CS pada saat melakukan tugasnya yaitu menuang sampah infeksius di ruangan Tulip II petugas CS tertusuk jarum suntik, kemudian petugas membersihkan tangannya dengan menggunakan sabun di bawah air mengalir dan menutup dengan kassa steril. Setelah itu perawat E melaporkan kejadian kepada atasannya dan ke PPI untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. d. Orang pertama yang melaporkan insiden : Petugas CS e. Tempat insiden : Ruang Tulip II f. Insiden terjadi pada : Petugas CS g. Unit/departemen terkait penyebab insiden : h. Akibat insiden terhadap pasien : i. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : Membersihkan area tertusuk jarum dengan sabun batang dan air mengalir dan menutup dengan kassa steril j. Tindakan dilkukan oleh : Petugas CS k. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? : Pernah.



1



ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM Insiden



:Cleaning Service tertusuk jarum suntik saat menuang sampah infeksius.



Tim



:



Ketua



: Dr. Tapisari Tambunan, Sp.P-KH



Sekretaris



: Siti Mariani Damanik, S.kep Ners.



Anggota



:



 



1. Drg. Iskandar Muda Siregar, Sp.Ortho 2. Dr. M. Taufiq, Sp.THT-KL 3. Drg. Eva Rotua Simanjuntak 4. Rohaya Simbolon, S.Kep,Ns 5. Dewi Lindayani, S.Kep.Ns 6. Mugi (Kepala CS) Notulen : Adek Asnita, AMK Tanggal dimulai RCA : 21 Juli 2018



LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI A. Observasi Langsung : B. Dokumentasi : 1. Laporan pajanan dari komite PPI 2. Hasil laboratorium C. Interview : 1. Petugas CS 2. Komite PPI 3. Tim VCT



LANGKAH 4 : Narrative Chronology Petugas menuang sampah infeksius



Petugas tertusuk jarum suntik



Ibu jari sebelah kiri tertusuk jarum suntik



LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CMP



FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah Jari telunjuk tertusuk jarum suntik



Instrumen / Tools Fish bone diagram



2



LANGKAH 6 : FISH BONE DIAGRAM



Faktor penghalang



Faktor pendidikan & pelatihan



Faktor kebijakan/prosedur



Faktor komunikasi



Faktor individu



SPO pembuangan limbah dan benda tajam belum di laksakan. Nald ditutup kembali setelah dipakai



Barier yang ada tidak dirancang untuk keselamatan staf Barier yang ada tidak menghalangi insiden



Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat



Tertusuk jarum saat menuang sampah infeksius



Alat tidak menjamin keselamatan



Faktor organisasi dan strategis



Faktor pasien



Faktor tim dan sosial



Faktor kondisi kerja



Faktor peralatan



3



Analisa penghalang tertusuk jarum :



Petugas menuang sampah infeksius



B A R R I E R



Petugas tertusuk jarum suntik



Aktifitas : Pembuangan limbah dan benda tajam Bahaya Penghalang Tingkat Tindakan yang ada keberhasila Perbaikan n Tertusu Jarum Rendah Mengganti k jarum ditutup jarum suntik suntik setelah dengan digunakan jarum suntik yang dapat melindungi jarum setelah digunakan. Jarum tidak ditutup setelah digunakan, langsung dibuang ke dalam safety box



Ibu jari sebelah kiri tertusuk jarum suntik



Tingkat Keberhasila n Tinggi



Implikasi Biaya



Penanggu ng Jawab



Tinggi



Instalasi farmasi



Tinggi



Rendah



Bidang keperawat an



4



LANGKAH 7 : REKOMENDASI No



Akar Masalah



Rekomendasi



1.



Penghalang yang ada tidak dirancang untuk keselamatan staf



Mengganti jarum suntik dengan jarum suntik yang dapat melindungi jarum setelah digunakan (tingkat keberhasilannya tinggi)



Jika rekomendasi diatas tidak dapat dilaksanakan atau menunggu terlaksananya rekomendasi tersebut, alternatifnya adalah : Jarum tidak ditutup setelah digunakan, langsung dibuang ke dalam safety box



2.



SPO pembuangan limbah dan benda tajam belum dilaksanakan dengan baik.



Resosialisasi SPO pembuangan limbah dan benda tajam kepada seluruh staf medis dan keperawatan



Ukuran Keberhasilan



Penanggung jawab



 Seluruh jarum  Instalasi suntik telah farmasi diganti dengan  Bidang yang aman. keperawatan  Prosedur penggunaan jarum yang aman telah diberlakukan.  Seluruh staf perawat telah disosialisasika n dan melaksanakan 100 % prosedur tersebut.  Tersedianya  Bidang safety box di pengadaan setiap ruang  Bidang rawat inap dan Keperawatan poliklinik.  Prosedur terkait telah diberlakukan.  Seluruh staf perawat telah disosialisasika n dan melaksanakan 100 % prosedur tersebut. Seluruh staf Komite PPI sudah mengerti dan telah melaksanakan prosedur.



Batas waktu penyeles aian Agustus 2018



Juli 2018



5



6