Refarat HFMD [PDF]

Citation preview

REFARAT



MEI 2019



PENYAKIT TANGAN, KAKI , DAN MULUT (HAND FOOT AND MOUTH DISEASE)



Nama



: Yosia Kevin Poluan



No. Stambuk



: N 111 18 059



Pembimbing



: dr.Kartin Akune, Sp.A



DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2019



BAB I



PENDAHULUAN



Penyakit Kaki, Tangan, dan Mulut (KTM), atau Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) dan dikenal juga dengan istilah “Flu Singapura” adalah penyakit yang umumnya diderita oleh bayi dan anak-anak di bawah usia 10 tahun. Periode usia yang terkena yaitu antara usia 6 bulan sampai 3 tahun, namun ada laporan kasus yang menyebutkan bahwa bayi baru lahir atau usia dewasa di atas 25 tahun dapat terkena penyakit ini.(1) Tangan, kaki dan penyakit mulut (HFMD) adalah infeksi virus yang biasanya ringan dan selflimiting disease. Hal ini ditandai dengan demam prodromal singkat, diikuti oleh faringitis, ulkus pada mulut dan ruam pada tangan dan kaki. Penyakit ini disebabkan oleh virus dari anggota Enterovirus dari genus Picornaviridae misalnya Coxsackievirus tipe A (CA) dan Enterovirus 71 (EV71), dengan gambaran klinis yang berbeda. Transmisi terjadi dari manusia ke manusia melalui kontak langsung dengan air liur, tinja, cairan tubuh atau droplet dari saluran napas dari orang yang terinfeksi dan secara tidak langsung melalui benda(2). Di Singapura, wabah pertama HFMD dilaporkan pada bulan Juni sampai Juli 1970 namun agen etiologinya belum diketahui.(3) Dua wabah lainnya terkait dengan CA16 yang dilaporkan selama periode antara September 1972 dan Januari 1973, dan antara September dan Desember 1981.(4) Wabah terbesar dari HFMD yang disebabkan oleh EV71 dengan 3790 kasus dan 4 kematian terjadi di Singapura antara September dan Desember 2000. Temuan patologis utama yang didapat dari hasil pada otopsi adalah pneumonitis interstitial, miokarditis dan ensefalitis.(5) Dari berbagai sumber dilaporkan bahwa akhir-akhir ini penyakit tersebut sudah banyak penderitanya di Indonesia. Penyakit ini banyak berjangkit pada musim panas dan kering, dan pada masa awal turunnya hujan. Meskipun di Indonesia penyakit ini dinyatakan bukan merupakan penyakit yang digolongkan berbahaya, namun wabah yang terjadi selama April sampai Juli 1998 di Taiwan, dimana Enterovirus 71 (EV71) telah diidentifikasi sebagai agen etiologi yang utama. Wabah itu dikaitkan dengan tingkat kematian sangat tinggi pada anak-anak kecil. Setidaknya terdapat 55 kasus fatal yang awalnya dilaporkan(6,7) pada anakanak yang memiliki keluhan yang sulit disembuhkan setelah fase prodromal akut penyakit, banyak dari mereka yang mengalami gangguan neurologis selama sakit dan meninggal dalam waktu 24 jam rawat inap (8). Selain itu dari April sampai Juni 1997, 29 anak yang sebelumnya sehat berusia kurang dari 6 tahun di Sarawak, Malaysia, meninggal karena kegagalan



kardiorespirasi cepat progresif selama wabah HFMD yang terutama disebabkan oleh enterovirus 71 (EV71)(9) . Untuk pengobatan HFMD, sampai sekarang belum ada obat spesifik untuk mengatasinya kecuali obat-obatan simptomatik untuk menekan gejala. Penyakit ini disebabkan oleh virus yang sama sekali berbeda dengan penyakit kaki dan mulut pada binatang ternak. Gejalanya yang mirip dengan sindroma Stevens-Johnson akibat alergi terhadap penggunaan beberapa jenis obat



(10)



, dan juga mirip dengan cacar air tetapi lokasi



pertumbuhan vesikel dan ulkus di kulit secara spesifik banyak timbul di rongga mulut, telapak tangan, dan telapak kaki.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Dalam masyarakat infeksi virus tersebut sering disebut sebagai "Flu Singapura". Dalam dunia kedokteran dikenal sebagai Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) atau penyakit Kaki, Tangan dan Mulut ( KTM ). KTM adalah penyakit yang disebabkan oleh sekelompok enterovirus yang disebut coxsackievirus, anggota dari famili Picornaviridae; dengan gejala klinis berupa lepuhan di mulut, tangan , dan kaki, terutama di bagian telapak, terkadang di bokong. Lepuhan di mulut segera pecah dan membentuk ulser yang dirasakan sangat nyeri dan perih oleh penderitanya sedangkan lepuhan di telapak kaki, tangan, dan beberapa bagian tubuh lain tidak terasa sakit atau gatal, tapi sedikit nyeri jika ditekan.(10,16) 2.2 Epidemiologi(2,19,25) HFMD terkait dengan EV71 telah lebih sering di Asia Tenggara dalam beberapa tahun terakhir. Faktor resiko dalam epidemi penyakit ini termasuk kehadiran pusat penitipan anak, seringnya berkontak dengan penderita HFMD, jumlah anggota keluarga yang besar, dan tempat tinggal di pedesaan. Menurut laporan, HFMD menunjukkan tidak memiliki predileksi seksual. Beberapa data epidemi mengamati rasio laki-laki dan perempuan dominasi sedikit 1.2-1.3:1. Baru-baru ini (Juli 2012), di Asia (terutama Kamboja), anak-anak yang diduga terinfeksi Enterovirus 71 memiliki angka kematian 90%. Ini epidemi (terutama pada bayi, balita, dan anak di bawah 2 tahun) masih dalam penyelidikan intensif dan itu adalah peneliti kemungkinan akan memiliki pemahaman yang lebih baik dari angka kematian yang tinggi terkait dengan enterovirus 71. Jika Enterovirus 71 yang pada akhirnya ditemukan bertanggung jawab atas kematian, kemungkinan virus telah mengembangkan kemampuan mematikan baru untuk cepat menginfeksi dan merusak jaringan paru-paru anak-anak. Namun, penelitian yang sedang berlangsung dan beberapa peneliti menunjukkan bahwa anak-anak mati dari kombinasi enterovirus 71, suis Streptococcus, dan koinfeksi virus dengue.



2.3 Etiologi(25) Penyakit KTM ini adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus RNA yang masuk dalam family Picornaviridae, Genus Enterovirus. Genus yang lain adalah Rhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus. Didalam Genus enterovirus terdiri dari Coxsackie A virus, Coxsackie B virus. Penyebab KTM yang paling sering pada pasien rawat jalan adalah Coxsackie A16, sedangkan yang sering memerlukan perawatan karena keadaannya lebih berat atau ada komplikasi sampai meninggal adalah Enterovirus 71. Coxsackie virus yang dipisahkan menjadi dua kelompok yaitu A dan B, yang didasarkan pada pengaruhnya terhadap tikus yang baru lahir (Coxsackie A menyebabkan cedera otot, kelumpuhan, dan kematian,. Coxsackie B mengakibatkan kerusakan organ, tetapi hasil kurang parah). Ada lebih dari 24 berbeda serotipe virus dimana masing-masing virus memiliki protein yang berbeda pada permukaannya. Virus Coxsackie menginfeksi sel inang dan menyebabkan sel inang menjadi lisis.



Tipe A virus penyebab Herpangina (lepuh menyakitkan di mulut, tenggorokan, tangan, kaki, atau di semua bidang). Tangan, kaki, dan penyakit mulut (HFMD) adalah nama umum dari infeksi virus. Coxsackie A 16 (CVA16) menyebabkan sebagian besar infeksi. HFMD di AS Ini biasanya terjadi pada anakanak (usia 10 dan di bawah), tetapi orang dewasa juga dapat mengembangkan kondisi. Ini penyakit anak-anak tidak harus bingung dengan "penyakit kaki dan mulut" biasanya ditemukan pada hewan dengan kuku (misalnya, pada sapi, babi, dan rusa).



Tipe A juga menyebabkan konjungtivitis (peradangan pada kelopak mata dan area putihmata). Tipe B menyebabkan epidemi virus pleurodynia (demam, paru-paru, dan nyeri perut dengan sakit kepala yang berlangsung sekitar dua sampai 12 hari dan resolve). Pleurodynia juga disebut penyakit Bornholm. Ada enam serotipe dari Coxsackie B (16, dengan B 4 dianggap oleh beberapa peneliti sebagai kemungkinan penyebab diabetes di sejumlah individu). Kedua jenis virus (A dan B) dapat menyebabkan meningitis, miokarditis, dan perikarditis, tetapi ini jarang terjadi dari infeksi Coxsackie. Beberapa peneliti menyarankan virus Coxsackie (terutama Coxsackie B4) memiliki peran dalam pengembangan tipe onset akut I (sebelumnya dikenal sebagai juvenile) diabetes, namun hubungan ini masih dalam penyelidikan. Virus Coxsackie dan enterovirus lainnya dapat menyebabkan penyakit anak dari tangan, kaki, dan penyakit mulut. Namun, sebagian besar anak-anak dengan infeksi virus Coxsackie sepenuhnya menyelesaikan gejala dan infeksi dalam waktu sekitar 10-12 hari.



2.4 Mortalitas dan Morbiditas Secara umum, penyakit ini biasa menyerang anak-anak dan balita, tetapi dilaporkan terjadi juga pada orang dewasa. Untuk pasien dengan kondisi tubuh yang baik, penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya selama 7-10 hari sejak gejala timbul. Namun komplikasi yang berbahaya juga dilaporkan meliputi miokarditis, pneumonia, meningitis, ensefalitis, hingga kematian. Penyakit KTM juga dapat menjangkit kembali, terutama oleh virus dengan jenis yang berbeda. Infeksi pada kehamilan trimester pertama dapat menyebabkan keguguran spontan atau pertumbuhan janin yang tidak normal. Di Taiwan dengan kasus penjangkitan oleh enterovirus 71 menyebabkan 20 % kematian pada penderitanya. Tidak dilaporkan adanya perbedaan reaksi pada jenis kelamin dan ras penderita yang berbeda (4,5,6,8,9).



2.5 Patofisiologi Penyakit ini sangat menular dan sering terjadi dalam musim panas. KTM adalah penyakit umum yang biasa terjadi pada kelompok masyarakat yang sangat



padat dan menyerang anak-anak usia 2 minggu sampai 5 tahun. Orang dewasa umumnya kebal terhadap enterovirus. Penularannya melalui kontak langsung dari manusia ke manusia yaitu melalui droplet, air liur, tinja, cairan dari vesikel atau ekskreta. Penularan kontak tidak langsung melalui barang, handuk, pakaian, peralatan makanan, dan mainan yang terkontaminasi oleh sekret tersebut. Tidak ada vektor tetapi ada pembawa penyakit seperti lalat dan kecoa. Penyakit KTM ini mempunyai imunitas spesifik, namun anak dapat terkena KTM lagi oleh virus strain Enterovirus lainnya. Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit umum dan penyebarannya dapat terjadi di antara kelompok anak, misalnya di sekolah atau di tempat penitipan anak. Penyakit tangan, kaki dan mulut biasanya tersebar melalui hubungan sesama manusia. Virus ini tersebar melalui fekaloral pada tangan yang tercemar, namun bisa juga disebarkan melalui lendir mulut atau sistem pernapasan dan kontak langsung dengan cairan di dalam lepuhnya. Sesudah berhubungan dengan orang yang terkena, biasanya di antara 3-5 hari lepuh baru akan timbul. Selama masih ada cairannya, lepuh ini bisa menular dan virus ini juga bisa berminggu-minggu berada di dalam kotoran. Penyakit KTM mempunyai masa inkubasi 3-6 hari. Selama masa epidemik, virus menyebar dengan sangat cepat dari satu anak ke anak yang lain atau dari ibu kepada janin yang dikandungnya. Virus menular melalui kontak langsung dengan sekresi hidung dan mulut, tinja, maupun virus yang terhisap dari udara. Implantasi dari virus di dalam bukal dan mukosa ileum segera diikuti dengan penyebaran menuju nodus-nodus limfatik selama 24 jam. Setelah itu segera timbul reaksi berupa bintik merah yang kemudian membentuk lepuhan kecil mirip dengan cacar air di bagian mulut, telapak tangan, dan telapak kaki. Selama 7 hari kemudian kadar antibodi penetral akan mencapai puncak dan virus tereliminasi (8,9,10).



2.6 Manifestasi Klinis Penyakit tangan, kaki dan mulut yang ringan biasanya disebabkan oleh Coxsackievirus. Anak usia di bawah 5 tahun sering terkena infeksi virus ini, meskipun pada orang dewasa dapat juga terjadi. Infeksi Coxsackievirus mungkin sama sekali tidak menunjukkan gejala atau hanya ringan(12).



Gejala penyakit diawali dengan demam tidak tinggi 2-3 hari, diikuti nyeri tenggorokan atau faringitis, sulit makan dan minum karena nyeri akibat luka di mulut dan lidah. Kadang disertai sedikit pilek atau gejala seperti flu. Timbul lepuhan atau vesikel yang kemudian pecah selama 5-10 hari. Lepuhan di mulut berukuran 2-3 mm yang segera pecah dan membentuk ulkus yang dirasakan sangat perih terutama saat makan/minum, sehingga sukar untuk menelan. Jumlah ulkus di mulut mencapai 5-10 yang tersebar di daerah bukal, palatal, gusi, dan lidah seperti ditunjukkan pada gambar 1(18). Ulkus di lidah paling lama sembuh. Ulkus juga dapat menyebar hingga saluran cerna yang lebih dalam sampai ke lambung. Pada kondisi pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik, seluruh gejala dapat membaik selama 5 –7 hari. Bersamaan dengan itu timbul rash atau ruam atau vesikel (lepuh kemerahan/blister yang kecil dan rata), papulovesikel yang tidak gatal ditelapak tangan dan kaki. Kadang-kadang rash atau ruam (makulopapul) ada pada daerah bokong(12,13,14,15,16). Pada bayi atau anak usia di bawah 5 tahun yang timbul gejala berat harus dirujuk ke rumah sakit. Gejala yang dianggap berat adalah hiperpireksia (suhu lebih dari 39OC) atau demam tidak turun-turun, takikardi, sesak, anoreksia, muntah atau diare dengan dehidrasi, badan sangat lemas, kesadaran menurun dan kejang.



Gambar 1 : Lepuhan pada bibir dan lidah



Lepuhan atau vesikel di kaki dan tangan dijumpai pada 2/3 penderita, yang terutama tumbuh di bagian dorsal dan sisi-sisi jari serta telapak tangan seperti ditunjukkan pada



gambar 2 multiforma



(19)



. Lepuhan/vesikel yang dikenal dalam istilah kedokteran sebagai erythema



(14)



ini secara khas berbentuk bulat atau elips yang akan mengering sendiri



selama 3-7 hari.



Gambar 2 : Lepuhan pada telapak tangan



Permasalahan utama pada anak-anak dan balita adalah kesulitan untuk makan dan minum yang dengan beberapa bentuk komplikasi seperti mual, muntah, dan diare akibat ulkus di saluran pencernaan, serta demam panas, dapat menyebabkan dehidrasi. Di samping itu kemungkinan terjadinya superinfeksi oleh mikroba lain dapat memperparah penyakit dan menyebabkan berbagai komplikasi.



2.7 Pemeriksaan Laboratorium Pasien biasanya didiagnosis dengan penampilan klinis mereka. Secara klinis, ruam yang tampak biasanya pada tangan, kaki, dan mulut pada anak dengan demam dianggap diagnostik infeksi virus Coxsackie. Biasanya, diagnosis HFM dibuat pada kombinasi dari sejarah klinis dan temuan fisik karakteristik. Konfirmasi laboratorium jarang diperlukan kecuali pada komplikasi berat. Namun, dalam kasus yang jarang



terjadi, tes virus dapat dilakukan untuk mengidentifikasi virus, tetapi tes ini sangat mahal, biasanya perlu dikirim ke laboratorium diagnostik khusus virus yang menggunakan RT-PCR dan sering memakan waktu sekitar dua minggu untuk mendapatkan hasilnya. Pengujian ini hampir tidak pernah dilakukan karena sebagian besar infeksi diri terbatas dan biasanya ringan, tapi situasi ini bisa berubah karena wabah di Alabama (38 anak, 12% dirawat di rumah sakit namun tidak ada kematian pada tahun 2011-2012) dan Enterovirus 71 epidemi terbaru (sekitar 905 anak-anak dirawat di rumah sakit telah meninggal) di Kamboja. RT-PCR pengujian dapat membedakan antara genera virus banyak, spesies, dan subtipe. Strain virus Coxsackie Membedakan dari adenovirus, jenis enterovirus lainnya, virus gema, dan lain-lain dapat menjadi diperlukan di masa depan. Virus dapat diisolasi dan diidentifikasi melalui media kultur dan immunoassay dari lesi kulit, lesi mukosa, atau sampel tinja. Spesimen oral memiliki tingkat isolasi tertinggi. Pada pasien dengan vesikel, penyeka vesikel juga merupakan sumber yang baik untuk koleksi virus. Pada pasien tanpa vesikel, penyeka dubur dapat dikumpulkan. Untuk isolasi virus, 2 swab koleksi yang direkomendasikan dari tenggorokan dan lainnya baik dari vesikel atau rektum. Uji serologi (misalnya, akut dan tingkat antibodi sembuh) dapat diperoleh. Membedakan coxsackie-terkait dari EV-71-terkait HFMD mungkin memiliki makna prognostik. Polymerase chain reaction (PCR) dan teknologi microarray antara berbagai cara untuk mengidentifikasi virus penyebab. Tes spesifik bervariasi antara rumah sakit.(19,25)



2.8 Diagnosis Banding - Herpangina - Herpes Simplex - Herpes Zoster - Stomatitis - Varicella



2.9 Komplikasi Beberapa komplikasi yang perlu diwaspadai adalah sebagai berikut :



-



Dehidrasi pada anak-anak dan balita, harus dirawat di rumah sakit dan diinfus dengan cairan elektrolit dan nutrisi. Sebagai pencegahan banyak diberikan cairan elektrolit, misalnya oralit.



-



Infeksi pada kulit atau ulser di mulut oleh bakteri dan/atau jamur.



-



Kasus komplikasi yang jarang: meningoensefalitis, miokarditis, edema paru, dan kematian(18,19).



2.10 Pengobatan Pada kondisi penderita dengan kekebalan dan kondisi tubuh cukup baik, biasanya tidak diperlukan pengobatan khusus. Peningkatan kekebalan tubuh penderita dilakukan dengan pemberian konsumsi makanan dan cairan dalam jumlah banyak dan dengan kualitas gizi yang tinggi, serta diberikan tambahan vitamin dan mineral jika perlu. Jika didapati terjadinya gejala superinfeksi akibat bakteri maka diperlukan antibiotika atau diberikan antibiotika dosis rendah sebagai pencegahan. Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya luka di mulut dan untuk menurunkan panas dan demam, digunakan obat-obatan golongan analgetika dan antipiretika. Dari aspek farmakoterapi, hal penting untuk diperhatikan dalam pengobatan penyakit KTM adalah bahwa beberapa golongan obat dapat menimbulkan sindroma StenvenJohnson yang menunjukkan gejala mirip dengan penyakit KTM dan dapat memperparah ulser. Golongan obat tersebut adalah : barbiturat, karbamazepin, diflusinal, hidantoin, ibuprofen, penisilin, fenoftalein, fenilbutazon, propranolol, kuinin, salisilat, sulfonamida, sulfonilurea, sulindac, dan tiazida (20). Antiseptik oral digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat jamur atau bakteri. Beberapa golongan antasida dan pelapis mukosa lambung juga digunakan untuk mengatasi ulkus di saluran cerna dan lambung. Berikut adalah daftar obat-obatan yang bisa digunakan untuk mengatasi simptomatik Penyakit Kaki Tangan dan Mulut (20,21,22,23,24).



1. Antipiretika : digunakan untuk menurunkan demam, misalnya : asetaminofen. Perlu diperhatikan bahwa penggunaan golongan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) dapat menimbulkan gejala sindrom Stenven-Johnson yang menunjukkan gejala mirip dengan penyakit ini dan dapat memperparah ulser sehingga disarankan untuk digunakan dengan golongan antasida, atau jika ada dipilih golongan antipiretika/analgetika yang lain. 2. Antiseptika : berbagai bentuk sediaan kumur, seperti : betadine, rebusan daun sirih, dan tablet hisap, seperti SP troches, FG troches, dsb.



3. Antibiotika : lokal atau sistemik, digunakan untuk mencegah atau mengatasi infeksi karena mikroba pada ulser di mulut dan kulit, ditentukan oleh dokter, seperti : neosporin (lokal), klindamisin, eritromisin,dsb. 4. Bahan anestetika lokal untuk mengurangi rasa sakit di daerah mulut.



2.11 Prognosis Prognosis pada HFMD sangat baik. Dan sebagian besar pasien dengan penyakit ini dapat sembuh sepenuhnya.(19)



2.12 Edukasi kepada penderita - Virus masih dapat berada di dalam tinja penderita hingga 1 bulan. - Isolasi pasien sebenarnya tidak diperlukan, namun perlu istirahat untuk pemulihan dan pencegahan penularan lebih luas. - Selalu mencuci tangan dengan benar untuk mengurangi resiko penularan. - Jangan memecah vesikel. - Mencegah kontak dengan cairan mulut dan pernafasan antara penderita dengan anggota keluarga yang lain. - Meningkatkan kekebalan tubuh dengan sebisa mungkin makan makanan bergizi, sayur sayuran berkuah, jus buah, segera setelah rasa nyeri di mulut berkurang. - Mencegah dehidrasi dengan memasukkan cairan, untuk mengurangi rasa sakit sebisa mungkin cairan yang isotonis dan isohidris (tidak terasa asam/terlalu manis).



BAB III KESIMPULAN Penyakit KTM adalah penyakit yang disebabkan oleh virus coxsackie A19 dan enterovirus 71. Pencegahan utama yang dilakukan adalah pemutusan rantai penularan penyakit dengan mencegah kontak dari satu penderita ke penderita yang lain. Pengobatan secara simptomatik terutama dilakukan untuk menekan rasa nyeri di mulut, mempercepat penyembuhan ulser di mulut, penekan demam, dan pencegahan infeksi skunder. Golongan obat yang bisa diberikan : antipiretik, antasida, antihistamin non steroid, analgetik, dan antiseptik. Di samping itu bisa diberikan vitamin dan mineral tambahan bagi penderita atau kerabat penderita untuk membantu meningkatkan kekebalan tubuh.



DAFTAR PUSTAKA



1. Goh KT, Ong A, Low J, editors. A Guide on Infectious Diseases of Public Health Importance in Singapore. 6th ed. Singapore: Ministry of Health and Tan Tock Seng Hospital; 2014. 2. Tay CH, Gaw CYN, Low T, Ong C, Chia KW, Yeo H, et al. In : Outbreak of hand, foot and mouth disease in Singapore. Singapore Med J; 2015. p.174-83. 3. Goh KT, Doraisingham S, Tan JL, Lim GN, Chew SE. In : An outbreak of hand, foot and mouth disease in Singapore. Bull World Health Organ ;2015 p.965-9. 4. Chan KP, Goh KT, Chong CY, Teo ES, Lau G, Ling AE. In : Epidemic hand foot and mouth disease caused by human enterovirus 71, Singapore. Emerg Infect Dis; 2015 p.78-85. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Deaths among children during an outbreak of hand, foot, and mouth disease –Taiwan, Republic of China, April-July 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep ; 2015 p.629-32. 6. Ho M, Chen ER, Hsu KH, Twu SJ, Chen KT, Tsai SF, et al. In : An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan. Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group. N Engl J Med ;2016. p.929-35. 7. Liu C, Tseng H, Wang S, Wang J, Su I. In : An outbreak of enterovirus 71 infection in Taiwan, 2016: epidemiologic and clinical manifestations. J Clin Virol ; 2014. p.23-30. 8. Tierney, L.M., Jr., Mc Phee, J.A. In : Current Medical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Book. New York ; 2014. p.1327-28. 9. Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases. Available from URL : http://www.cdc.gov./ncidod/dvrd/revb/enterovirus/hfhf.htm. Accessed April 28 2019.. 10. Cherry



JD.



Enteroviruses:



polioviruses,



coxsackieviruses,



echoviruses



and



enteroviruses. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. 2012:2014. 11. Chang LY, Tsao KC, Hsia SH, et al. In : Transmission and clinical features of enterovirus 71 infections in household contacts in Taiwan. JAMA ; 2014. p.222-7.



12. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Viral infections of skin and mucosa. In: Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.p.790-92. 13. Chen KT, Chang HL, Wang ST, Cheng YT, Yang JY. In : Epidemiologic features of hand-foot-mouth disease and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan, 20082012. Pediatrics ; 2014. p.244-52. 14. Wang CY, Li Lu F, Wu MH, et al. Fatal coxsackievirus A16 infection. Pediatr Infect Dis J ;2014.p.275-6. 15. Dyne, P., MD, Pediatrics, Hand-Foot-and-Mouth Disease, e-Medicine.com, last up date 5 January 2015, diakses 20 april 2019. 16. Graham, B.S., MD, Hand-Foot-and-Mouth Disease, e-Medicine.com, last up date 6 January 2015, diakses 22 april 2019. 17. Departemen of Dermatology – Univ. Iowa College of Medicine, Available from URL : http://tray.dermatology.uiowa.edu/Coxsack01.htm. Accessed April 29 2019. 18. Goksugur N. Hand Foot and Mouth Disease. Available from URL : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0910628.Accessed April 29, 2019. 19. Nervi SJ. Hand Foot and Mouth Disease. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/218402-overview#a0199. Accessed April 22, 2019. 20. Di Piro, J.T., et.al. Pharmacotherapy, 3th ed. Appleton & Lange. Stamford; 2014. p.1842-1844. 21. Tjay, T. H., & Kirana, R. Obat-Obat Penting. Elex Media Komputindo. Jakarta; 2015. 22. Harfindal, E.T., Gourley, D.R.Textbook of Theurapeutics Drug and Disease Management. Lippincott Williams & Wilson, 7th ed. Philadelphia ; 2016. P.973-1046. 23. Chavis, L.M., R.Ph. Ask Your Pharmacist.St. Martin’sGriffin. New York ;2016. 24. American Soc. of Health – System Pharmacist. AHFS Drug Information. ;2017. 25. Mersch J. Hand Foot and Mouth Syndrome. Available from URL : http://www.medicinenet.com/hand-foot-and-mouth_syndrome/page3.htm. April 29, 2019.



Accessed