Referat Distosia Bahu [PDF]

Citation preview

Kepada Yth: .............................................. ........ Dibacakan pada tanggal:



REFERAT DISTOSIA BAHU



Oleh: R. Bonifacius Bayu Erlangga Kusuma



Pembimbing : Dr. Maya Mewengkang, Sp. OG



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2014



BAB I PENDAHULUAN Distosia bahu adalah suatu keadaan darurat obstetri dengan hasil luaran yang berpotensi kurang baik. Setelah kepala lahir, pelahiran bahu dan badan tidak mudah karena impaksi bahu bayi dengan panggul ibu. Biasanya distosia bahu merupakan istilah untuk menggambarkan kelahiran dengan manuver tambahan kecuali traksi ringan ke bawah untuk melahirkan bahu anterior. Insidensi distosia bahu bervariasi berdasarkan berat janin, terjadi pada 0,6% - 1,4% kelahiran dimana berat bayi antara 2500 gram – 4000 gram. Pada bayi dengan berat lahir 4000 gram – 4500 gram, tingakt kejadian distosia bahu meningkat menjadi 5% 9%.1 Insidensi juga bervariasi tergantung pada kriteria yang digunakan untuk diagnosis.2,3 Distosia bahu juga dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi fisik maupun psikologis pada ibu dan bayi baru lahir. Komplikasi pada ibu umumnya meliputi ruptur uteri, perdarahan post partum (11%), dan kerusakan jaringan lunak serviks dan vagina (3,8%).1 Secara psikologis ibu mungkin mengalami depresi setelah melahirkan, sindroma stress paska trauma, dan mungkin memiliki masalah pada interaksi ibu-bayi.2 Konsekuensi yang segera terjadi pada janin termasuk asfiksia dan aspirasi mekonium. Pada persalinan, cedera pleksus brakialis umumnya terjadi pada 4% 15% bayi baru lahir.1 Pleksus brakialis merupakan jaringan saraf utama yang mempersarafi ekstremitas atas, mulai dari leher, meluas ke aksila, dan bisa juga cedera karena peregangan yang berlebihan pada leher selama proses persalinan. Sebagian besar cedera pleksus brakialis pulih dalam waktu 6 hingga 12 bulan. Kasus lain mungkin memerlukan operasi untuk memulihkan fungsinya, tetapi kurang dari 10% yang mengalami cedera permanen. Cedera pada tulang melibatkan klavikula, lebih jarang, melibatkan humerus.4 Meskipun usaha untuk memprediksi kasus distosia bahu secara bener memiliki keberhasilan yang terbatas, beberapa faktor risiko berhubungan dengan peningkatan kejadian tersebut. Makrosomia merupakan denominator umum yang



dikaitkan dengan sebagian besar laporan terkini mengenai faktor risiko pada ibu dan bayi untuk distosia bahu. Faktor risiko pada ibu meliputi diabetes, obesitas, dan multiparitas. Pada tahun 1911, Keller mengidentifikasi distosia bahu pada 7% kehamilan dengan penyulit diabetes gestasional. Hal ini penting untuk dicatat bahwa wanita diabetes dengan bayi makrosomia lebih mungkin mengalami kesulitan dalam persalinan pervaginam.3,4 Pada tahun 1998, McFarland melaporkan bahwa bayi makrosomia dari ibu diabetes memiliki bahu yang lebih besar dan terjadi penurunan rasio kepalabahu daripada ibu non-diabetes. Perbedaan karakteristik antropometri ini dapat menjelaskan kecenderungan untuk terjadinya distosia bahu.2,4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Distosia bahu didefinisikan sebagai persalinan pervaginam letak kepala yang memerlukan manuver obstetrik tambahan setelah traksi ringan pada kepala gagal untuk melahirkan bayi. Secara objektif juga didefinisikan sebagai perpanjangan waktu pelahiran kepala-badan lebih dari 60 detik.5



2.2 Faktor risiko6 2.2.1 Makrosomia Makrosomia dideskripsikan sebagai bayi besar, didasarkan pada berat bayi setelah lahir. Makrosomia tidak dapat didiagnosis secara pasti sebelum lahir. Definisi makrosomia menggunakan variasi cutt-of berkisar antara 4000 gram hingga 5000 gram. Bayi besar memiliki kemungkinan untuk menjadi distosia bahu, tetapi mencoba menentukan bayi besar sangat sulit, seperti menggunakan manuver Leopold akan sangat tidak akurat dakam menentukan berat bayi, dan USG pun tidak jauh lebih baik.7 Buletin ACOG mengenai distosia bahu menyatakan bahwa sensitivitas USG hanya 22-44% dan positive predictive value hanya 30-44% memprediksi makrosomia.6 Kebanyakan bayi dengan berat badan lahir diatas 4000 gram yang dilahirkan pervaginam tidak mengalami distosia bahu.



2.2.2 Diabetes Bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes memiliki kemungkinan lebih tinggi terjadinya distosia bahu, tetapi makrosomia sangatlah susah diprediksi pada ibu diabetes seperti halnya pada pasien non diabetes.



2.2.3 Riwayat Distosia Bahu Sebelumnya Riwayat distosia bahu sebelumnya terbukti merupakan prediktor yang paling akurat untuk rekurensi distosia bahu. Hal ini dinilai cukup masuk akal karena anatomi pelvis pada wanita cenderung tidak berubah pada saat kehamilan berikutnya. Terlebih lagi, bayi ke dua dan selanjutnya biasanya lebih besar daripada bayi yang lahir pertama atau yang lahir sebelumnya. Risiko berulangnya kejadian distosia bahu antara 1,1% hingga 16,7% berdasarkan analisis retrospektif. The Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS trial) menemukan bahwa tidak ada hubungan antara riwayat melahirkan bayi dengan distosia bahu dan risiko untuk berulangnya kejadian tersebut.8 ACOG mengungkapkan bahwa seksio sesarea pada pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya masih dipertanyakan.6 2.2.4



Etnisitas



Wanita Afrika-Amerika memiliki peningkatan resiko terjadinya distosia bahu. Ini dimungkinkan karena kecenderungan memiliki panggul tipe android. 2.2.5 Presentasi janin Posisi occipitoposterior memiliki efek protektif untuk distosia bahu, namun risiko cedera pleksus brakialis meningkat dalam persalinan dengan occipitoposterior yang persisten.9 2.2.6 Kelainan persalinan Insiden yang lebih tinggi distosia bahu bisa didapatkan pada persalinan kala II lama yang mungkin berkaitan dengan makrosomia. Keterlambatan pada kala II persalinan dan lambatnya penurunan kepala pada wanita obese juga meningkatkan peluang terjadinya distosia bahu



10,11



Juga



banyak dilaporkan pada kala I lama, partus macet, stimulasi oksitosin, dan persalinan pervaginam dengan tindakan.5 2.2.7 Obesitas dan Peningkatan berat badan berlebihan Beberapa penelitian melaporkan bahwa BMI yang tinggi dan peningkatan berat badan berlebihan selama kehamilan merupakan salah satu faktor terjadinya distosia bahu. 2.2.8 Multiparitas4 2.3 Diagnosis Beberapa klinisi menggunakan penilaian sendiri untuk mendiagnosis distosia bahu, dan sebaguan membagi distosia bahu menjadi ringan atau berat tergantung jumlah manuver yang digunakan untuk melahirkan bayi.8 Klinisi lain menggunakan waktu pelahiran kepala-badan dengan acuan lebih dari 60 detik untuk mendiagnosis distosia bahu dan atau untuk mengambil tindakan berupa manuver obstetrik.3



Salah satu gambaran yang sering terjadi adalah turtle sign dimana bisa terlihatnya kepala janin namun juga bisa retraksi (analog dengan kura-kura menarik ke dalam cangkangnya) dan wajah bayi yang eritematous. Ini terjadi ketika bahu bayi mengalami impaksi didalam panggul ibu.12



   



Distosia bahu juga dapat dikenali bila didapatkan keadaan : Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan Kepala bayi telah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang Dagu tertarik dan menekan perineum Traksi pada kepala bayi tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap berada di kranial simfisis pubis meskipun dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar.13



2.4 Penanganan14 Dalam penanganan distosia bahu diusahakan untuk menghindari: a. Pull



: Menarik atau traksi kepala / leher terlalu kuat atau ke



lateral, akan meningkatkan resiko cedera pleksus brakialis. b. Push : Melakukan dorongan pada fundus, karena tidak akan membantu ketika bahu benar-benar mengalami impaksi dan meningkatkan risiko ruptur uteri. c. Panic : Panik. Semua penanganan dilakukan melalui manuver sistematis dan setiap penolong harus tenang agar dapat mendengar dan mengerti ketika ada permintaan bantuan dan dapat dengan jelas memimpin ibu untuk kapan mengejan dan kapan tidak mengejan. d. Pivot : Hiperfleksi kepala dengan os. Coccygeus sebagai poros.14 Mengingat distosia bahu tidak dapat diprediksi, tenaga medis harus selalu siap menghadapi kemungkinan distosia bahu pada setiap kelahiran.Oleh karena itu, prosedur standar harus diketahui semua tenaga medis. Jembatan keledai (Mnemonic) ALARMER telah dikembangkan untuk membantu dalam ketepatan manajemen distosia bahu. Ask for help Lift / hyperflexed Legs



Anterior shoulder disimpaction Rotation of the posterior shoulder Manual removal posterior arm Episiotomy Roll over onto “all fours”14,15 a. Ask for help - Meminta bantuan  Diperlukan suatu sistem untuk memanggil bantuan pada keadaan darurat 



sehingga peralatan dan personel dibutuhkan siap sedia. Diperlukan penolong tambahan untuk melakukan manuver McRoberts dan







penekanan suprapubik. Menyiapkan penolong untuk resusitasi neonatus.



b. Lift / hyperflexed Legs - Kaki hiperfleksi (manuver McRoberts) 14,15  Singkirkan bantal atau penahan dari bgaian belakang ibu dan membantu 



ibu untuk berpindah ke posisi yang datar. Disiapkan masing-masing satu penolong di setiap sisi kaki ibu untuk







membantu hyperfleksi kaki dan sekaligus mengabduksi panggul. Distosia bahu biasanya dapat dilepaskan dengan hanya menggunakan manuver ini.



*Perubahan yang terjadi pada panggul



c. Anterior shoulder disimpaction - Disimpksi bahu depan 14,15 Tekanan Suprapubis - (Mazzanti manoeuvre)  Bahu bayi yang terjepit didorong menjauh dari midline ibu, ditekan pada  



atas simfisis pubis ibu. Penekanan pada suprapubis menggunakan tumit telapak tangan. Tekanan suprapubik ini dilakukan untuk mendorong bahu posterior bayi



 



agar dapat dikeluarkan dari jalan lahir Jangan melakukan penekanan pada fundus. Pada kombinasi dengan manuver McRoberts, penekanan suprapubis dapat melahirkan bayi pada 91% kasus.



Rubin manoeuvre 



Adduksi dari bahu depan dengan melakukan penekanan pada bagian belakang bahu. Bahu ditekan didekatkan ke dada, atau tekanan dilakukan



 



pada skapula bagian bahu depan. Pikirkan tindakan episiotomi. Tidak boleh menekan fundus



d. Rotation of the posterior shoulder – Wood’s screw manoeuvre14,15 Digunakan 2 jari untuk menekan bagian depan bahu belakang dan memutarnya hingga 1800 atau oblique, dapat diulang jika diperlukan. Manuver ini pada dasarnya untuk merotasi bahu posterior ke posisi anterior. Pada prateknya, manuver disimpaksi anterior dan manuver wood dapat dilakukan secara simultan dan berulang.



e. Manual removal posterior arm – Mengeluarkan lengan posterior secara manual14,15 Biasanya lengan fleksi pada siku. Jika tidak, tekanan pada fossa antekubiti dapat membantu fleksi lengan. Tangan bayi dipegang dan disapukan melewati dada dan dilahirkan. Manuver ini dapat menyebabkan fraktur humerus, tetapi tidak menyebabkan kerusakan saraf permanen.



f. Episiotomy 14,15 Prosedur ini secara tidak langsung membantu penanganan distosia bahu, dengan memungkinkan penolong untuk meletakkan tangan penolong ke dalam vagina untuk melakukan manuver lainnya. g. Roll over onto “all fours” 14,15 Mengubah ibu ke posisi “all fours” meningkatkan dimensi pelvis dan memungkinkan posisi janin bergeser, dengan ini diharapkan terjadi disimpaksi bahu. Dengan tekanan ringan pada bahu posterior, bahu anterior mungkin menjadi semakin terimpaksi (dengan gravitasi), tetapi akan membantu membebaskan bahu posterior. Selain itu, posisi ini memungkinkan akses yang mudah ke bahu posterior untuk manuver rotasi atau mengeluarkan lengan posterior secara manual.14



Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil, ada cara-cara lain yang diusulkan, yaitu16 a. Mematahkan tulang klavikula bayi



b. Simfisiotomi c. Zavanelli manoeuvre - cephalic replacement Manuver ini membalikkan gerakan kardinal persalinan dan dilakukan seksio sesarea.



Sedangkan



Royal



College



of



Obstetricians



and



Gynecologist



memperkenalkan mnemonic HELPERR : H E L P E R R



Call for Help Evaluate for episiotomy Legs (the McRobert’s manoeuvre) Suprapubic Pressure Enter manoeuvres (internal rotation) Remove the posterior arm Roll the woman / rotate onto ‘all fours´



Penjabaran dari HELPERR mnemonic Royal College of Obstetricians and Gynecologist adalah sebagai berikut : 1. Memanggil bantuan tenaga medis lain – spesialis kandungan, spesialis anestesi, spesialis anak, dan bidan senior 2. Tetap tenang. Penolong mencoba menjelaskan dan menenangkan ibu untuk memastikan adanya kerjasama dari penolong dan pasien terhadap manuver yang akan dilakukan. 3. Penekanan fundus sebaiknya tidak dilakukan, karena berhubungan dengan tingginya insiden komplikasi pada janin dan dapat menyebabkan ruptur uteri.5 4. Tempatkan ibu pada posisi McRoberts, sehingga ibu berbaring lurus dengan kaki abduksi dan hiperfleksi 45° pada abdomen-posisi ini akan memutar sudut dari simfisis pubis, membantu meluruskan promontorium



sakrum, meningkatkan diameter dari pintu bawah panggul, dan melepaskan tekanan pada bahu depan. Manuver McRoberts berhubungan dengan morbiditas yang sangat rendah dan memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 40 %, dimana meningkat hingga lebih dari 50 % ketika penekanan suprapubis juga dilakukan. 5. Evaluasi apakah diperlukan tindakan



episiotomi,



dimana



dapat



meningkatkan ruang untuk manipulasi dan akses ke bayi tanpa melukai perineum dan dinding vagina.5 6. Melakukan traksi ringan pada kepala janin ke arah axis longitudinal badan janin, bukan traksi kuat ke bawah dimana dapat menyebabkan cedera cervical. 7. Manuver Rubin



dapat



digunakan, dimana



penolong harus



bisa



mengidentifikasi bahu belakang dari pemeriksaan dalam. Kemudian bahu belakang didorong ke arah dada janin, dan memutar bahu depan menjauhi simfisis pubis. Manuver ini mengurangi diameter bi-sacromial. 8. Manuver Woodscrew bisa dilakukan untuk memutar badan janin sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Manuver ini akan membuat bahu abduksi, tetapi tetap dapat membuat janin berputar hingga mencapai diameter yang cukup untuk lahir.18 9. Melahirkan lengan belakang dan bahu dapat dilakukan dengan memasukkan tangan penolong ke dalam ruang kecil yang dibentuk oleh cekungan sakrum sehingga penolong dapat memfleksikan lengan posterior pada siku dan kemudian menyapu lengan bawah melalui dada janin. Sekali lengan belakang berhasil dibawa ke bawah, terdapat ruang dan bahu depan meluncur di belakang simfisis pubis sehingga dapat dilahirkan. 10. Apabila semua manuver tersebut gagal, penolong sebaiknya mempertimbangkan menggunakan manuver Zavanelli sebagai jalan untuk melahirkan bayi hidup.5,18 Royal College of Obstetricians and Gynecologist juga menyarankan kepada penolong untuk mencatat secara detail hal-hal berikut : -



Waktu lahirnya kepala Arah kepala Waktu lahirnya badan janin



- Kondisi dari janin (APGAR) - Waktu saat datangnya staf penolong.5 2.5 Komplikasi16,17 2.5.1 Komplikasi Maternal  Perdarahan post partum - Atonia uteri - Ruptur perineum grade III dan IV - Laserasi vagina-cervix  Trauma - Ruptur uteri - Fistula rectovagina - Hematoma vagina - Cedera kandung kemih - Cedera simfisis pubis dengan neuropati femoral  Infeksi - Endometriosis  Stress psikis 2.5.2 Neonatal  Cedera Pleksus Brakialis - Erb-Duchene Palsy – Cabang cervical 5 dan 6 - Klumpke’s Paralysis – Cabang cervical 8 dan thorax 1  Fraktura - Klavikula - Humerus  Asfiksia  Cedera neurologis  Kematian bayi



2.5.3



SETELAH DISTOSIA BAHU 14 a. Ingat risiko yang terjadi pada ibu, laserasi dan perdarahan post partum. b. Eksplorasi laserasi dan trauma. c. Lakukan manajemen aktif kala III. d. Pastikan resusitasi neonatus yang adekuat, dan catat semua manajemen yang dilakukan.



BAB III KESIMPULAN







Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi komplikasi ini, bahkan sebagian besar kasus terjadi tanpa adanya suatu faktor resiko.







Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan adanya makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan.







Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat lahir janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahir janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 g.







Bila distosia bahu terjadi, jangan panik, jangan menarik, jangan mendorong dan jangan memutar kepala bayi dengan menggunakan leher atau kepala bayi.







Penanganan distosia bahu menggunakan mnemonic ALARMER.



DAFTAR PUSTAKA 1. Baxley E. G., Gobbo R.W. 2004. Shoulder Dystocia. American Family Physician 2004; Vol. 69, N. 7: 1707-1714 2. Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. 2007. Cochrane review: Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia.The Cochrane Library. 3. Okeke T. C., Anyaehie B. U. 2014. Shoulder dystocia. Annual Research & Review in Biology 4(14):2414-2426. 4. Lerner H. 2004. Shoulder dystocia review- Facts, Evidence and Conclusions. http://shoulderdystociainfo.com/index.htm



5. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. 2012. Green-top Guideline No.42: Shoulder Dysocia. RCOG 6. American College of Obstetricians and Gynecologists: Shoulder dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Number 40, Obstet Gynecol 2002; 100(5 Pt 1): 1045-1050. 7. Hendrix N. W., Grady C. S., Chauhan S.P. 2000. Clinical vs. sonographic estimate of birth weight in term parturients. A randomized clinical trial. J Reprod Med 2000; 45: 317-220. 8. Gottlieb A. G., Galan H. L. 2007. Shoulder dystocia: an update. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34(3): 501-531, xii 9. Cheng Y. W., Norwitz E. R., Caughey A.B. 2006. The relationship of fetal position and ethnicity with shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(3): 856-862. 10. Politi S. et.al. 2010. Shoulder Dystocia: An Evidence-Based Approach. Journal of Prenatal Medicine 2010;4(3):35-42. 11. Cluver C. A., Hofmeyr G. J. 2009. Shoulder dystocia: An update and review of new techniques. SAJOG Vol.15, No.3 12. Mir S., Ahmad A. 2010. Review article : Shoulder dystocia. JK Science volume 12 No.4 13. Broek N. V. 2002. Life saving skills manual essential obstetric care. London : RCOG Press 14. ALARM international. 2006. Fourth edition of the ALARM international program. 15. Druzin M. L., Charles B., Johnson L. A. 2002. Shoulder Dystocia. Department of Obstetric and Gynecology: Stanford University Medical Center. 16. Ouzounian J. G. 2011. Shoulder dystocia: Diagnosis and Management. California: Keck School of Medicine University of Southern California 17. Perinatal Services BC. 2011. Obstetrical emergencies – shoulder dystocia. Managing Labour Decision Support Tool. 18. Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A eds. 2003. Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology. Shoulder Dystocia. University Press. E-book version



Oxford: Oxford