Referat PSMBA Anak [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) adalah masalah kesehatan umum yang diperkirakan terjadi pada 80 hingga 150 dari 100.000 orang setiap tahun. Perkiraan tingkat kematian akibat PSMBA adalah antara 2 hingga 15%. PSMBA digambarkan sebagai kehilangan darah dari sumber gastrointestinal di atas ligamen Treitz. Perdarahan dapat bermanifestasi sebagai hematemesis seperti emesis merah cerah atau emesis bubuk kopi, hematochezia, atau melena. Pasien juga dapat mengalami gejala sekunder akibat kehilangan darah seperti episode sinkop, kelelahan, dan kelemahan. PSMBA bisa terjadi secara akut atau asimtomatik.1 Sebagian besar perdarahan GI dikaitkan dengan patologi jinak dan dapat sembuh sendiri, tetapi diperkirakan lebih dari 10% hingga 15% dari rujukan ke ahli gastroenterologi pediatrik. Frekuensi ini memerlukan pendekatan sistematis yang berfokus pada lokasi perdarahan dan kelompok usia.2 Pada populasi pediatrik, tingkat rawat inap ke unit perawatan intensif anak akibat PSMBA berkisar antara 0,4 hingga 1,6% karena PSMBA parah dengan tingkat kematian yang dilaporkan dapat mencapai 21%.3 Etiologi dari PSMBA pada anak bervariasi berdasarkan usia dan penyebabnya secara substansial tumpang tindih.4 Diagnosis dan tatalaksana PSMBA pada anak masih menjadi tantangan bagi tenaga medis. Riwayat klinis terperinci, evaluasi cepat can ekstensif, pengobatan yang tepat, pemeriksaan endoskopi tepat waktu, dan pengobatan yang tepat untuk penyebab yang spesifik penting untuk manajemen PSMBA. Terlepas dari variasi dalam presentasi, pengetahuan menyeluruh tentang patologi potensial juga mampu memberikan kesempatan kepada tenaga medis untuk menegakkan diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif.2,5,6 PSMBA merupakan salah satu penyebab paling penting dari kedaruratan pediatrik. Tulisan ini bertujuan untuk menjelaskan faktor risiko, penyebab, diagnosis, dan tatalaksana perdarahan saluran mana bagian atas (PSMBA) pada anak untuk meningkatkan pengetahuan mengenai manajemen kepada pasien. 1



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. Definisi Perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) merujuk pada perdarahan yang berasal dari bagian proksimal ligamen Treitz. PSMBA dapat terjadi di esofagus, lambung atau duodenum. Perdarahan juga dapat berasal dari pankreas (haemosuccous pancreaticus) dan sistem bilier (haemobilia) namun kejadiannya jarang.5,7 2.2. Epidemiologi PSMBA menyumbang 75% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal akut. Insidennya sekitar 80 hingga 150 per 100.000 populasi per tahun. 8 Insiden perdarahan saluran cerna pada anak yang dirawat di PICU berkisar antara 0,4 hingga 1,6%.7 Tingkat mortalitas berkisar antara 2 hingga 10%,9 Data mengenai epidemiologi PSMBA di Indonesia masih terbatas khususnya pada kelompok anak. 2.3. Etiologi Sekitar 6,5 hingga 25% perdarahan gastrointestinal pada anak-anak berasal dari ligamen Treitz proksimal.4 Di negara berpenghasilan rendah dan menengah, perdarahan saluran cerna biasanya disebabkan oleh perdarahan varises sedangkan etiologi non-varises (seperti penyakit tukak lambung) umum terjadi di negara berpenghasilan tinggi.7 Dari seluruh kemungkinan etiologi PSMBA, penyakit ulkus peptikum menyumbang 40% hingga 50% dari seluruh kasus PSMBA. PUD juga menjadi penyebab paling umum anak dengan PSMBA masuk rumah sakit. 9,10 Etiologi PSMBA pada anak juga dapat dikelompokkan menjadi etiologi nonvarises dan varises.2 2.3.1. Etiologi Non-Varises Perdarahan saluran cerna akut yang tidak terkait dengan varises esofagus dapat terjadi dari berbagai sumber termasuk tukak lambung, duodenum, dan jejunum.2 Gastritis, gastropati, dan penyakit ulkus peptikum (PUD), secara 3



kolektif digambarkan sebagai spektrum penyakit yang sama. Insiden PUD pada anak-anak bervariasi dari 2% sampai 8%. PUD juga dapat mengalami komplikasi teramsuk perdarahan. Pasien biasanya datang dengan hematemesis, melena, atau gejala anemia seperti kelelahan atau sinkop. Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah penyebab kematian paling umum dan indikasi paling umum untuk dilakukan pembedahan akibat PUD.11 Infeksi Helicobacter pylori dan obat antiinflamasi non-steriodal (NSAID) termasuk aspirin dosis rendah merupakan penyebab sebagian besar penyakit ulkus peptikum.12 Meskipun tidak umum, penyebab lainnya dari perdarahan saluran cerna bagian atas adalah penyakit mukosa difus, lesi Dieulafoy, dan robekan MalloryWeiss. Perdarahan akibat sindrom Mallory-Weiss memiliki tingat mortalitas yang serupa dengan perdarahan ulkus peptik.13 Lesi Dieulafoy seringkali terlewatkan saat pemeriksaan karena pembuluh darah yang menonjol biasanya kecil, mukosa di sekitarnya biasanya tampak normal, dan perdarahan sering kali intermiten.14 Lesi berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang tinggi (50%) termasuk ulkus yang berdarah secara aktif dan berukuran lebih dari 2 cm pada pemeriksaan endoskopi. Lesi Dieulafoy dengan pembuluh darah terisolasi menonjol melalui defek mukosa kecil juga terkait dengan tingkat komplikasi yang tinggi jika tidak ditangani. Sebaliknya, ulkus yang relatif datar atau ulkus dengan pembentukan bekuan di atasnya memiliki insiden perdarahan berulang yang jauh lebih rendah.2,10 2.3.2. Etiologi Varises Pada anak dengan perdarahan saluran cerna yang masif dan mendadak, varises esofagus dengan hipertensi portal (PH) dapat menjadi etiologi PSMBA. Perdarahan dari varises esofagus merupakan peristiwa yang berpotensi mengancam jiwa sehingga membutuhkan resusitasi segera seperti transfusi darah dan agen farmakologis untuk mengendalikan perdarahan. PH yang mengarah pada perkembangan varises esofagus seringkali ekstrahepatik akibat trombosis vena porta. Riwayat kateterisasi vena umbilikalis sebelumnya atau omphalitis dapat menjadi etiologi trombosis vena porta. Selain itu, riwayat atresia bilier dapat menyebabkan trombosis vena portal dan penyakit hati progresif yang 4



menyebabkan hipertensi portal intrahepatik dan varises esofagus.2 2.4. Manifestasi Klinis Pasien biasanya datang dengan hematemesis (emesis berdarah atau bubuk kopi) atau melena. Hematochezia dapat terjadi dalam konteks perdarahan besar dan biasanya berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik. Pasien dengan melena biasanya disertai dengan nilai hemoglobin yang lebih rendah daripada pasien dengan hematemesis karena presentasi lebih cenderung tertunda.9 Berdasarkan tingkat keparahannya, perdarahan saluran cerna dapat diklasifikasikan sebagai mayor dan minor. Perdarahan saluran cerna mayor biasanya berkaitan dengan ketidakstabilan hemodinamik dengan penurunan Hb (>2 g/dL). Berdasarkan lokasi perdarahan, kecepatan dan etiologi perdarahan, manifestasi perdarahan saluran cerna yang biasanya terjadi adalah:7 



Hematemesis Muntah darah berwarna merah terang atau berwarna seperti bubuk kopi yang berpotensi berhubungan dengan gumpalan darah. Warna bubuk kopi disebabkan oleh perubahan hemoglobin menjadi asam hematin ketika terjadi kontak dengan asam di lambung. Warna merah cerah menunjukkan pendarahan cepat, yaitu ketika hemoglobin tidak memiliki waktu untuk berubah menjadi asam hematin. Sekepal gumpalan setara dengan 500 ml darah menjadi indikator tingkat kehilangan darah.7,15,16







Melaena Ditunjukkan oleh tinja berwarna hitam dan seperti lem. Jumlah minimum darah yang dibutuhkan untuk menghasilkan melena adalah 60 ml dan darah harus berada di usus setidaknya selama 6 jam. Tinja berwarna hitam diakibatkan karena bakteri kolon mengubah besi dalam hemoglobin menjadi besi sulfat yang berwarna hitam. Riwayat melena memberikan indikasi jumlah kehilangan darah. Presentasi dengan hematemesis tanpa melena atau hematochezia secara klinis tidak menunjukkan perdarahan yang signifikan.7







Perdarahan samar



5



Ditunjukkan oleh sejumlah kecil perdarahan yang tidak terlihat oleh mata telanjang tetapi terdeteksi dengan tes biokimia (tes darah samar feses). 



Perdarahan GI yang tidak jelas Penyebab perdarahan GI tidak diketahui hingga dilakukan endoskopi dua arah (endoskopi dan kolonoskopi UGI) dan evaluasi usus kecil konvensional. PSMBA mungkin tidak jelas dan lokasinya tidak dapat dideteksi.



2.5. Diagnosis Modalitas untuk melakukan diagnosis PSMBA pada anak dapat dilakukan berdasarkan algoritma berikut.2



Gambar 2. 1. Algoritma Diagnostik Untuk Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas2 2.5.1. Anamnesis Pemeriksaan awal pasien dengan dugaan perdarahan GI membutuhkan orang tua dan pengasuh untuk mengkonfirmasi adanya perdarahan pada anak. 2 Selama anamnesis, pemeriksaan juga harus difokuskan pada komorbiditas. Riwayat penggunaan NSAID, obat antiplatelet, atau antikoagulan juga harus



6



ditanyakan.17 2.5.2. Pemeriksaan Fisik Evaluasi awal harus mencakup pemeriksaan status jalan napas, laju respirasi,



dan



sirkulasi



pasien.



Pemeriksaan



fisik



dilakukan



untuk



mengidentifikasi potensi sumber perdarahan. Takikardia seringkali merupakan tanda pertama bahwa anak telah kehilangan volume darah yang signifikan sehingga berakibat pada penurunan denyut jantung. Kondisi ini membutuhkan resusitas segera.2 Selama resusitasi sedang berjalan, beberapa upaya sederhana dapat dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan GI dan membedakan antara sumber atas dan bawah menggunakan tabung nasogastrik (NG). Tabun NG ditempatkan dan lavage lambung digunakan untuk membantu menentukan apakah ada perdarahan GI bagian atas yang sedang berlangsung. Munculnya material seperti bubuk kopi atau darah merah cerah melalui pipa nasogastrik adalah pertanda perdarahan terjadi di bagian proksimal ligamen Treitz. Pemeriksaan dubur juga harus dilakukan untuk mengetahui adanya darah, dan verifikasi perdarahan dapat dilakukan dengan pengujian tinja atau emesis.2 Diagnosis klinis yang didasari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengikuti bagan berikut.7



7



Gambar 2. 2. Pendekatan Klinis Pada Anak Dengan Perdarahan Gastrointestinal Bagian Atas7 2.5.3. Pemeriksaan Penunjang Perdarahan saluran makan bagian atas dapat didiagnosis dan diobati dengan endoskopi. Endoskopi saluran penceraan atas merupakan tes diagnostik awal yang umum dilakukan. Temuan endoskopi yang paling umum dalam penelitian ini adalah gastropati, terutama gastritis.11,18 Endoskopi dapat bersifat diagnostik dan terapeutik untuk anak dengan PSMBA. Hasil endoskopi tergantung pada interval waktu antara onset perdarahan dan prosedur endoskopi dilakukan. Ketika dilakukan dalam 24 jam, kemungkinan untuk mendeteksi lesi perdarahan adalah >80%, tetapi ini menurun menjadi