![Rekam Medik Rawat Jalan Pout [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rekam-medik-rawat-jalan-pout.jpg)
6 0 285 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN (Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada
Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
DATA UMUM (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
Status Perkawinan Nama Suami / Istri Status Pembiayaan
: ……………………………………………………………………………………………………………… : □ Laki-laki □ Perempuan : ..................................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................................... : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana : ……………………………………………………………………………………………………………… : Jalan ……………………………………………………………………… RT / RW …………………… Kelurahan ……………………………………. Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …………………………………… Propinsi ………………..………………………………. : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda : ……………………………………………………………………………………………………………… : □ Bayar Sendiri (Pasien Umum) □ JKN (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………) No. Peserta : ……………………………………… Petugas Pendaftaran
Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien Tanggal Lahir Alamat
: : : :
No. Telepon
:
Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan untuk memberikan pengobatan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II.PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III.
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV.
INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas
Ponorogo, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien
Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik : Nama Lengkap : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat : Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN UMUM (diisi oleh Perawat pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Unit Pelayanan : TANDA – TANDA VITAL 1. Tekanan Darah 2. Nadi STATUS NUTRISI 1. 2.
Tanggal : : ………………………. mmHg : ………………………. x/menit
ANTROPOMETRI a. Berat Badan : ………………............ kg b. Tinggi Badan : ………………………. cm MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST) 1.
3.
Pasien Usia > 18 tahun Pasien Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2) Ya, BB turun : 1 – 5 kg (skor 1) 6 – 10 kg (skor 2) 11 – 15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4)
: ………………………. oC : ………………………. x/menit
c. IMT (BB/TB)2
: ………………………………….
1.
Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Skor
2.
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Tidak (skor 0) Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………
3. Suhu 4. Frek. nafas
Skor
TOTAL SKOR (1 + 2) 3.
: : :L/P : : Jam :
□ Tidak □ Ya
4.
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..
□ Tidak □ Ya
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilaporkan ke DPJP untuk pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi STATUS PSIKO – SOSIOKULTURAL & SPIRITUAL 1. 2. 3. 4. 5.
Status mental Respons emosi
: :
□ orientasi baik □ tenang □ sedih Hubungan pasien dengan keluarga : Ketaatan menjalankan ibadah : Bahasa :
□ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Indonesia
□ gelisah □ tegang □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ Jawa
□ tidak respons □ marah
□ lainnya ………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN : Perawat …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN UMUM (diisi oleh Dokter pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Unit Pelayanan : 1.
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
Tanggal :
: : :L/P : : Jam :
SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
2.
: …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : …………………………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : …………………………………………………………………………………………….. Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………... OBJECTIVE A.
PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) Status Generalis a. Kepala / Leher - Konjungtiva : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Sclera : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Hidung : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Telinga : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Tonsil : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Faring : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Lainnya : ........................................................................................................................................... b. Thorax - Jantung : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Paru : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Lainnya : ........................................................................................................................................... c. Abdomen - Hepatobilier : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Bising Usus : □ normal □ abnormal : ........................................................................ - Lainnya : ........................................................................................................................................... d. Ekstremitas - Ekstremitas atas : □ normal □ abnormal : ….................................................... - Ekstremitas bawah : □ normal □ abnormal : ….................................................... 5) Status Lokalis Anterior :
Posterior :
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
B.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : EKG : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain : … ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………… … ………………………………………………………………… … ………………………………………………………………… … 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. C. Rencana Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………………….. D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………............... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………………….. E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………………… □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………………… □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………………… □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………………… □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………………… F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (Ditulis dengan prinsip SOAP)
TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
: : :L/P : : PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Unit Pelayanan : 1.
2.
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
: : :L/P : : Jam :
SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ……………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : …………………………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : …………………………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : …………………………………………………………………………………………….. Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………... OBJECTIVE A.
ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema
: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada
□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Gigi anomaly
: □ tidak ada
Lain-lain
: ………………………………………………………………………………………………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
B.
3.
4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………
ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan
B.
Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E.
Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN UMUM (Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah pengkajian awal)
Unit Pelayanan : 1. 2. 3. 4. 1.
2.
3.
4.
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
: : :L/P : : Jam :
PENGKAJIAN ULANG KEPERAWATAN : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Data Obyektif : Tanda –tanda vital : Tekanan Darah : ……………………… mmHg Nadi : ………………. x/menit Frek. Nafas : ……………………… x/menit Suhu : ………………. oC Diagnosa Keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rencana Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN ULANG MEDIS SUBJECTIVE Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Peny. Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Peny. Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ……………………………………………………….. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ……………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………………………………………. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : ……………………… mmHg Nadi : ………………. x/menit Frek. Nafas : ……………………… x/menit Suhu : ………………. oC 4) Pemeriksaan Fisik Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ASSESMENT Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………………..) ……………………………………………………………………………………………………. (ICD X : ...………………..) ……………………………………………………………………………………………………. (ICD X : ...………………..) PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….… B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………….……… D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………………………………….…... □ lainnya : ………………………………………………………………………………………….…… E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………........................... Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :…………………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………………................. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………...……….............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :…………………............ Jam : …………. F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : …………………………………………………………. Perawat, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Data Subyektif
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN ULANG PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Unit Pelayanan : 1.
2.
Tanggal :
SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu OBJECTIVE A. ODONTOGRAM
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
: : :L/P : : Jam :
: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………
11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
B. 3. 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
PENGKAJIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Unit Pelayanan : A.
KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI
B. KEBUTUHAN EDUKASI C. METODE EDUKASI D. CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI
Tanggal :
: : :L/P : : Jam :
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL (Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
: : :L/P : : Jam :
SUBYEKTIF □ Pil
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
□ Tidak Menggunakan
□ Suntik
□ IUD
□ Implan
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : ………………………………………… Bersuami : □ Ya □ Tidak ………………………………………… Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain : Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu : HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : ………………………………………………….. □ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga : □ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : ………………………………………………….. Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol
PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Hamil KeUmur Anak
□ Lain-lain : ………………………………………………………..
PENOLONG PERSALINAN
BERAT LAHIR (gram)
Dokter
Bidan
Dukun Terlatih
Dukun Tak Terlatih
CARA PERSALINAN Normal
Sungsang
Alat
KEADAAN BAYI SC
Sehat
Sakit/ Cacat
KOMPLIKASI Mati
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
HT
Infeksi
Partus lama
Partus Praterm
1 2 3 4 5
OBYEKTIF Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital
Bentuk Tubuh Kepala / leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
STATUS KEBIDANAN
STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit
Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan
: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hb Urine : Albumin Reduksi Feses Darah Tepi HIV HbsAg …………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….
Hasil
ASSESMENT : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING
Diagnosa
PEMBERIAN IMUNISASI TT PEMBERIAN OBAT
EDUKASI
Nama Obat
Dosis
Cara Minum
□ Tablet Fe □ Obat Cacing □ Obat Malaria □ Anti Pusing □ Anti Emesis □ Anti Hypertensi ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :
RENCANA PELAYANAN LAINNYA
Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
Bidan,
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL
SUBYEKTIF
Kunj. Ke-
OBYEKTIF
ANAMNESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
UMUM TGL
BB
TD
KEBIDANAN
Nadi
RR
TFU
Bentuk uteri normal
PENUNJANG
Letak janin
kelainan
Kepala Sungsang
Gerak Janin Lintang
Aktif
DJJ
Hb Sgr %
Jarang
Urine T%
Albumin
Lain2
Reduksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
ASSESMENT
TGL
: : :L/P : :
TGL
DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra uterin
Letak
Puka/puki
Presentasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
TGL
PEMBERIAN IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT Fe
Obat Cacing
Obat Malaria
Anti Emesis
Anti Pusing
EDUKASI Anti Hipertensi
Lain2
PLANNING
Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih KB setelah melahirkan ……………………………………………. …………………………………………….. …………………………………………….. Rencana Tempat Persalinan :
Rencana Rujukan Tanggal : Dirujuk ke : Indikasi :
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
LEMBAR PENGKAJIAN PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Unit Pelayanan : I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG DPT Polio Campak
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Alamat Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
: : :L/P : : : :
Berat Lahir : Umur Ayah : Umur Ibu :
gram
Tanggal : Jam : II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Tanggal Diberikan
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
Hasil Pemeriksaan pada Umur :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….
No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER RESPONS AWAL Tidak ada respons Merespons nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi PERNAFASAN Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat RR < 10x/ menit RR > 32x/ menit Sianosis
RESPON AWAL Merespon suara
RESPON AWAL Sadar KU lemah
RESPON AWAL Sadar KU baik
JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi PERNAFASAN Sesak nafas RR > 32x/ menit
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Sesak nafas RR normal
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Normal
SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI Nadi irregular
SIRKULASI Nadi kuat
SIRKULASI Nadi kuat
KATEGORI 1 RESUSITASI
KATEGORI 2 KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Tindakan di UGD Rujuk ke ………………………........
KATEGORI 4 NON URGENSI
Petugas Triase,
_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik : Nama Pasien : PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin :L/P PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : Alamat : Pasien mulai dilayani di UGD Cara Datang : Cara Datang : Tanggal : ……………………… □ Datang sendiri □ Datang sendiri Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ……………….. □ Rujukan dari : …………………………………………………….. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
