5 0 1 MB
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIALANG
RM.01
Jln. Sialang-Galugua Km 5 JorongSialangAtasNagariSialangKecamatanKapur IX E Mail : [email protected] 26273
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada
Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
IDENTITASPASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Sialang untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Sialang, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sialang untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sialanguntuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Sialangmelalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami. Sialang, ………………………………….. Petugas Pasien / Wali Pasien ……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)
: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……) Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya 1 2 3
Tidak Beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Tidak ada tindakan Edukasi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi
Ya
Tidak
Keterangan
Tidak
Nama & Tanda Tangan Petugas
RM.02a No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Unit Pelayanan :
Tanggal :
: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………… Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….................... 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2) Ya, BB turun : 1 – 5 kg (skor 1) 6 – 10 kg (skor 2) 11 – 15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4)
Skor 1.
2.
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
3.
TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………
□ Tidak □ Ya
Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Skor
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Tidak (skor 0) Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..
□ Tidak □ Ya
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi 5)
Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen d. Ekstremitas e. Lainnya
: ......................................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................................... : …...................................................................................................................................................... : …......................................................................................................................................................
6)
Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia
□ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Jawa
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis
□ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya ………………….
EKG : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Penunjang Lain : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
…………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
…………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat,
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
Rencana Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
RM.02b
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR No Urut Pendaftaran Tanggal kunjungan I No. Identitas No. Hp Email Agama Keluhan Utama : Diabetes Hipertensi Penyakit jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol tinggi PPOK Thalassemia Lupus
: : : : : :
Riw PTM pada diri sendiri Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu
FAKTOR RESIKO Merokok Kurang makan sayur buah Stress
: ya / tidak : ya / tidak : ya / tidak
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Perkawinan : Gol Darah
Diabetes Hipertensi Penyakit jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol tinggi PPOK Thalassemia Lupus Kurang aktivitas Fisik konsumsi alcohol
: : :L/P : : : : :
Riw PTM pada keluarga Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu Ya / Tidak / tidak Tahu : ya / tidak : ya / tidak
RM.03
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP) TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
No Rekam Medik : Nama Pasien : P Tanggal Lahir : Alamat : Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………) DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
L/
Nama & Paraf Petugas
RM.04
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema Gigi anomaly Lain-lain
: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada
□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
RM.05a Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :
PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL Unit Pelayanan :
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Pil
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
□ Tidak Menggunakan
□ Suntik
□ IUD
□ Implan
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..
Hamil KeUmur Anak
□ Lain-lain : ………………………………………………………..
PENOLONG PERSALINAN
BERAT LAHIR (gram)
Dokter
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
Bidan
Dukun Terlatih
Dukun Tak Terlatih
CARA PERSALINAN Normal
Sungsang
Alat
KEADAAN BAYI SC
Sehat
Sakit/ Cacat
KOMPLIKASI Mati
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
HT
Infeksi
Partus lama
Partus Praterm
1 2 3 4 5
RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor
: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
Keluhan Utama : ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital
Bentuk Tubuh Kepala / leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas Lainnya
: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81] Kesimpulan :normal / abnormal
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
STATUS KEBIDANAN
STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit
Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan
: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm
Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Hb Urine : -
Albumin
HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….
ASSESMENT Diagnosa
: …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING
PEMBERIAN IMUNISASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
PEMBERIAN OBAT
EDUKASI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :
RENCANA PELAYANAN LAINNYA
Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
Bidan,
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
RM.05b
IDENTITAS BUMIL
PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
SUBYEKTIF
Kunj. Ke-
OBYEKTIF
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:
TGL
ANAMNESA
UMUM TGL
BB
TD
KEBIDANAN Nadi
R R
TFU
Bentuk uteri normal
PENUNJANG
Letak janin
kelainan
Kepala
Sungsang
Gerak Janin Lintang
Aktif
Jarang
DJJ
Hb gr %
Urine T%
Albumin
Reduksi
Lain2
DIAGNOSA KEBIDANAN TGL
G…… P...... A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra uterin
Letak
Puka/puki
Presentasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
TGL
IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl
Kunj. ke-1 Tgl ………
EDUKASI Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih KB setelah melahirkan ……………………………………………. ……………………………………………..
Kontrol kembali tgl
Rencana Rujukan Indikasi :
Rencana Tempat Persalinan :
PEMBERI LAYANAN
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
ASSESMENT
Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
IDENTITAS IBU KANDUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
PLANNING
IDENTITAS SUAMI
Kunj ke-2 Tgl ………
Kunj ke-3 Tgl ………
Kunj ke-4 Tgl ………
Kunj ke-5 Tgl ………
Kunj ke-6 Tgl ………
Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ………
Kunj ke-8 Tgl ………
Kunj ke-9 Tgl ………
Kunj ke-10 Tgl ………
RM.6 No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak
: : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu :
Jam :
II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Tanggal Diberikan
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan 3 6 9 A Motorik kasar B Motorik halus C Gangguan Bicara D Gangguan sosialisasi & kemandirian E Pendengaran F Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
12
Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48
54
60
66
72
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
RM.7a
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ………………………………..Jam :……………………….
No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER RESPONS AWAL Tidak ada respons Merespons nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi PERNAFASAN Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat RR < 10x/ menit RR > 32x/ menit Sianosis
RESPON AWAL Merespon suara
RESPON AWAL Sadar KU lemah
RESPON AWAL Sadar KU baik
JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi PERNAFASAN Sesak nafas RR > 32x/ menit
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Sesak nafas RR normal
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Normal
SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI Nadi irregular
SIRKULASI Nadi kuat
SIRKULASI Nadi kuat
KATEGORI 1 RESUSITASI
KATEGORI 2 KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Tindakan di UGD Rujuk ke ………………………........
KATEGORI 4 NON URGENSI
Petugas Triase,
_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap
RM.7b
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
: : :L/P : :
Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………
Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif Tidak paten Resiko gagal nafas Snoring Gargling Stridor Benda asing Lain – lain BREATHING Pola nafas tidak efektif - Irama nafas : teratur Gangguan pertukaran gas tidak teratur - Suara nafas : vesikuler bronchovesikuler wheezing ronchi - Pola nafas : apneu dispneu bradipneu takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya : Retraksi dada Cuping hidung - Jenis nafas : pernafasan dada pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral : hangat dingin Resiko syok hipovolemik pucat Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis : tidak ya elektrolit - Capillary refill time : < 2 detik > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi : tidak teraba teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar Tidak Ya, Diare …………… x/hr Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit : lembap kering - Turgor : normal kurang - Luka bakar : tidak ada Ada, luas ……………... % Grade …………........ DISABILITY - Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
-
-
-
compos mentis apatis somnolence spoor koma GCS : E ……… V ………. M ………. Pupil : isokor anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :
Resiko Jatuh
: resiko jatuh rendah resiko jatuh sedang resiko jatuh tinggi
serebral Intoleransi aktivitas Komunikasi verbal
RM.7c
PENGKAJIAN KLINIS PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
Tingkat Kegawatan : Jenis Pasien : ANAMNESA - Keluhan Utama
Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
-
Riwayat Penyakit Dahulu
: : :L/P : :
Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………
□ Merah □ Trauma
-
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN □ Kuning □ Hijau □Hitam □ Non Trauma
: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan : STATUS LOKALIS: (Jika Diperlukan) Keadaan Umum :……………… Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit, Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit Kesadaran : ………………. GCS : E …..M …..V..... : pupil isokor/anisokor. d=……….. RCL…/…, RCTL …/… Conj:…….., sklera…… Lain-lain:………………………… Thorax : simetris/asimetis. Cor : ………………………….............. …………………………………… …………………………………… Kepala
-
Pulmo : …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Abdomen : …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Extremitas : ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. STATUS NEUROLOGIS: (Jika Diperlukan)
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS KERJA 1.
CODE ICD X:
2. 3.
CODE ICD X: CODE ICD X:
PLANNING:
TINDAK LANJUT 1. Pulang, berobat jalan 2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga 3. Menolak dirawat : ……………………………………………………………. 4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam……………………. Sebab meninggal ……………………………………………….. Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Jam :
Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Jam :
Dokter Ruang Tindakan,
Perawat Ruang Tindakan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan