6 0 149 KB
DOKTER PRAKTEK KELUARGA
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
dr. Syahrul Hamidi Nasution
Nama Tgl lahir Umur Alamat
: : : :
No. RM
Riwayat penyakit : Jenis kelamin RT:
1.Lk 2.Pr RW: Riwayat alergi :
No. HP : Agama : Status kawin : 1. Kawin 2. Blm kawin Pekerjaan : Nama orang tua/wali : Alamat orang tua/wali :
Tanggal Berobat
Catatan: TD,N,R,T,BB,Lab dan Anamnesa
Diagnose
Terapi dan Tindakan
Paraf Dokter