Sop Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PELAYANAN REKAM MEDIS



SOP



UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SITU



1. Pengertian



No Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: : :



: 2 Halaman



dr. Hj. Ratih Noor Agni NIP. 19870721 201410 2 002



Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.



2. Tujuan



3. Kebijakan



1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Rawat Inap Situ 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis. 3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis SK Kepala Puskesmas No. tentang Penyelenggaraan Rekam Medis



4. Referensi



1. PERMENKES RI No. 24 tahun 2022 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis UPTD Pusksmas Rawat Inap Situ



5. Prosedur



1. Menyiapkan formulir serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu



formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu. b. Aplikasi EPuskesmas, yaitu aplikasi yang dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan pencatatan data secara digital pada puskesmas. c. Karcis pendaftaran pasien. 2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama 3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi: a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan dan diinput pada aplikasi Epuskesmas b. Menanyakan tujuan poli guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. c. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : d. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan. e. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai. f. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai. g. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai 4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi : a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk disiapkan rekam medisnya dan diinput ke aplikasi Epuskesmas. b. Menanyakan tujuan poli guna memudahkan mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. c. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa: d. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan. e. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai. f. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai. g. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai



Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah : a. Memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis di tiap unit pelayanan b. Merapikan kembali rekam medis yang telah digunakan ke tempat penyimpanan rekam medis 6. Bagan Alir Pendaftaran



Petugas Tiap Ruangan



7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 9.



Rekaman Historis Perubahan



Petugas pendaftaran, rekam medis mengisi identitas di rekam medis Petugas tiap ruangan( dokter , dokter gigi, perawat, bidan, dan petugas lainnya mengisi sesuai pedoman



Rekam medis selesai dan kembali keruangan rekam medis



Unit pendaftaran Unit Rekam Medis Semua unit pelayanan rawat jalan 1. Rekam Medis 2. Family Folder No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tgl Mulai Diberlakukan