3.8.1.3 SOP Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS



SOP



No Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



:::: 1/4



UPTD. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKAMANTRI



1. Pengertian



Dr. Hj Dewi Nurmalasari A,M.Mkes



NIP 19820302 0141 02 0013



Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya. 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukamantri.



2. Tujuan



2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan rekam medis. 3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.



3. Kebijakan



4. Referensi 5. Prosedur



1. Hanya petugas rekam medis dan petugas piket (Perawat dan Bidan) yang berwenang dan berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis. 2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki oleh Puskesmas Sukamantri dilarang disebarluaskan oleh pegawai Puskesmas Sukamantri kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas Sukamantri untuk kepentingan hukum. SK Pelayanan Rekam Medis. 1. Menyiapkan E-Registrasi dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu : a. Formulir – formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberikan nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu. b. E-Registrasi pendaftaran pasien rawaj jalan, yaitu register online (Spreedsheet) yang berisikan catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran pasien untuk digunakan kembali bila datag berobat lagi. c. Buku ekspedisi yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang memberikan dan menerimanya. d. KIB (Kartu Identitas Berobat) adalah kartu yang diberikan oleh Fasilitas kesehatan kepada Pasien untuk dibawa kembali jika pasien tersebut akan kembali berobat ke Fasilitas tersebut. e. Tracer, yaitu alat yang digunakan untuk penanda



digunakannya (keluarnya) rekam medis dari rak penyimpanan atau family folder. Sehingga terlihat rekam medis mana saja yang belum kembali ke rak penyimpanan atau rak family folder. f. Karcis Pendaftaran pasien BPJS dan Pasien Umum. 2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah pasien sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah pernah berarti pasien lama. 3. Pelayanan Kepada pasien meliputi : Pasien Lama  Petugas membawa kartu berobat pasien dan mengambil rekam medis.  Petugas melihat kelengkapan identitas pasien di rekam medis.  Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli yang dituju.  Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register (Spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli tujuan di EPuskesmas.  Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.  Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang dituju. Pasien Baru  Petugas mengambil kartu identitas pasien berupa KTP/BPJS/KK/SIM atau identitas lainnya dan membuatkan rekam medis baru.  Jika pasien tidak membawa identitas maka akan dilakukan wawancara terhadap identitas pasien.  Pasien yang masuk kedalam wilayah binaan Puskesmas Sukamantri maka akan di Family Folderka.  Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli yang dituju.  Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register (spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli yang dituju di E-Puskesmas.  Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.  Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang dituju. Pasien lama tidak membawa kartu  Pasien menanyakan nama pasien beserta alamat pasien kemudian mencari Nomer status RM pasien di EPuskesmas.  Petugas mengambil rekam medis pasien.  Petugas melihat kelengkapan identitas pasien di rekam medis.  Petugas menanyakan keluhan pasien dan menanyakan poli yang dituju.  Petugas memasukan registrasi pasien di E-Register (Spreedsheet) dan mendaftarkan pasien ke poli tujuan di EPuskesmas.  Petugas mengembalikan kartu berobat pasien.  Petugas mengantarkan rekam medis pasien ke poli yang dituju.



4. Setelah akhir pelayanan kegiatan yang dilakukan: a. Mencocokan jumlah pasien pendaftaran Umum dan BPJS. b. Mencocokan jumlah pasien bayar dengan kasir. c. Melihat kembali nomor rekam medis baru agar tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis. d. Merekapitulasi rekam medis yang telah kembali dari poli. e. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,untuk keperluan statistic puskesmas. 6. Bagan Alir Pelayanan Rekam Medis



Persiapan pada pelayanan rekam medis di pendaftaran.



Menanyakan kepada pasien status pasien.



Petugas menanyakan nama pasien dan mencari No Rm pasien di EPuskesmas



Tdk bawa KIB



Baru Status Pasien



Petugas mengambil kartu identitas pasien yang disimpan



Lama Petugas Mengambil Kartu berobat pasien



Membawa Rekam Medis Pasien



Petugas melakukan wawancara identitas pasien jika tidak membawa identitas



Membuatkan Rekam Medis dan Kartu Berobat pasien



Menanyakan keluhan atau poli yang dituju



Mengantarkan rekam medis ke poli yang dituju



Rekam medis kembali dari poli



Merekapitulasi jumlah pasien dan mencocokan data



Mengembali kan rm ke ruang penyimpana n



7. Hal-hal yang



harus diperhatikan



8. Unit Terkait



9. Dokumen



Terkait



10. Rekaman



Hostoris Perubahan



Kesesuaian antara data pasien dengan data rekam medis pasien. Ruang BP Umum Ruang KIA/KB Ruang Gigi dan Mulut Ruang Gawat Darurat Laboratorium Ruang TB Ruang Rawat Inap Ruang PONED E-Register (Spreedsheet) Kartu Berobat Rekam Medis Blanko Resep Karcis Retribusi NO Yang dibuah Isi Perubahan



            



Tanggal mulai diberlakukan



DAFTAR TILIK



PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS No Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



::: : 1/4



UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKAMANTRI



No



Dr. Hj Dewi Nurmalasari A,M.Mkes



NIP 19820302 0141 02 0013



Langkah Kegiatan



Ya



Tidak



Kunjunganbaru 1 Apakah Petugas Menyiapkan E-Registrasi dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan ? 2 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien yang datang apakah pasien sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah pernah berarti pasien lama ? 3 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada pasien lama ? 4 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada pasien baru ? 5 Apakah Petugas memberikan pelayanan kepada pasien tidak membawa kartu berobat ? Setelah akhir pelayanan kegiatan yang dilakukan 6 Apakah Petugas mencocokan jumlah pasien pendaftaran Umum dan BPJS ? 7 Apakah Petugas mencocokan jumlah pasien bayar dengan kasir ? 8 Apakah Petugas melihat kembali nomor rekam medis baru agar tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis ? 9 Apakah Petugas merekapitulasi rekam medis yang telah kembali dari poli ? 10 Apakah Petugas merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,untuk keperluan statistic Puskesmas ? CR = ……% Sumedang,……………… Pelaksana/Auditor



Tidak Berlaku