5 0 54 KB
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KASUS RHEUMATOID ARTHRITIS A. Identitas Pasien Nama
: Ny Nurhamah
No. RM
: 05.82.00
Umur
: 52
Tgl. MRS
: 19/10/2021
Dx Medis
: RA
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat
: Jl.M.Yamin GG. Sekadim,Kota baru, Pontianak
B. Data Fokus •
S : (Data Subjektif Pasien) -
Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanan sampai siku, dan pada tangan kiri nyeri dipergelangan, lalu pada kaki kiri terasa nyeri sekitar kurang lebih 2 minggu yang lalu. Skala nyeri yang dirasakan 7 seperti ditusuk-tusuk dan lama nyeri menetap
-
Badan terasa lemah
-
Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit biasanya dibantu dalam melakukan perawatan diri
-
Selain itu pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
• O : (Data Objektif Pasien) -
Lengan dan kaki pasien terlihat sedikit bengkak
-
Hasil pemeriksaan TD: 161/80 Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98% Leukosit; 14,46 Eritrosit: 4,85 GDS: 176 mg/dL GD 2 jam PP: 273 mg/dL
-
Terapi obat IVFD RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg Injeksi dexamethoson 5 mg Pantoprazole 40 mg •
A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisioogis 2. Defisit perawatan diri gangguan muskuloskeletal
•
P : (Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Mengatasi Diagnosa Pada Poin A) 1. Manajemen nyeri Observasi 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri 3) Identifikasi respons nyeri non verbal 4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5) Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 2) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2. Dukungan perawatan diri Observasi 1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 2) Monitor tingkat kemandirian 3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang terapeutik 2) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 3) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Edukasi 1) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
• NO
Implementasi Dan Evaluasi Yang Dilaukan Pada Hari Itu Diagnosa
Hari/Tanggal
Pukul
Implementasi
Evaluasi
Selasa, 19 Oktober 2021 1
Nyeri Akut
19/10/2021
19.30
1. Melakuan pengkajian keadaan
S:
umum pasien
-
2. Mengkaji lokasi, durasi,
dan bengkak pada bagian
frekuensi, intensitas nyeri, skala
ekstremitas atas dan bawah
nyeri
(lengan kiri siku hingga
3. Melihat respons non verbal
tangan, pergelangan tangan
terhadap nyeri
kanan, dan kaki kanan)
4. Menanyakan faktor yang
20.00
-
Skala nyeri 7, seperti
memperberat dan memperingan
ditusuk-tusuk, dan lama
nyeri
nyeri menetap
5. Pasien diberikan terapi
-
dexamethasone 1 amp 21.00
Pasien mengatakakan nyeri
6. Melihat efek samping dari pemberian obat
Pasien mengatakan nyeri ketika digerakan
O: -
Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis
-
Pasien koperatif
-
Hasil pemeriksaan TD: 161/80
Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98% A: -
Nyeri belum teratasi
-
Kaji keadaan
-
Memberikan terapi
P:
farmakologi -
Mengajarkan tenik non farmakologi umtu meredakan
2
Defisit perawatan
19/10/2021
19.00
diri
1. Menanyakan tingkat kemandiri dalam perawatan diri (Mandi,
20.00
S: -
BAB/BAK, dan Berpakaian)
biasanya
memerlukan bantuan didalam perawatan diri
dan
mengatakan
2. Menanyakan apakah 21.00
Pasien
keluarga
selama dibantu
sakit dalam
melakukan perawatan diri -
Pasien mengatakan masih dibantu dalam berjalan
-
Pasien dibantu dalam mandi karena kaki masih terasa nyeri ketika digerakan
O: -
Tangan dan kaki pasien terlihat bengkak
-
Hasil pemeriksaan TD: 161/80 Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98%
A: -
Perawatan diri belum teratasi
-
Menganjurkan keluarga
P:
untuk selalu membantu pasien didalam melakukan perawatan diri secara teratur Rabu, 20 Oktober 2021
3
Nyeri akut
20/10/2021
07.00
1. Melakuan pengkajian keadaan
S:
umum pasien 09.00
-
2. Mengajarkan teknik non
yang dirasakan sudah mulai
farmakologis kepada pasien jika 12.00
berkurang
merasa nyeri seperti relaks
-
3. Pasien diberi terapi analgetik 14.00
Pasien mengatakan nyeri
Pasien merasa kebas pada bagian tangan
-
Injeksi ketorolac 30 mg
O:
-
Injeksi dexamethoson 5 mg
-
Pasien masih terlihat lemah
-
Pantoprazole 40 mg
-
Pemeriksaan
4. Melihat efek samping dari
GDS: 176 mg/dL
pemberian obat
GD 2 jam PP: 273 mg/dL A: -
Nyeri mulai teratasi tetapi masih terasa sedikit
P: -
Lanjutkan intervensi
-
Kaji kembali keluhan pasien serta TTV
-
Memberian terapi farmakologi
4
Defisit perawatan
20/10/2021
07.00
diri
1. Anjurkan keluarga dalam
S:
melakukan perawatan diri
Pasien mengatakan masih
sampai mandiri suruh keluarga
dibantu keluarga ketika pergi
membantu jika tidak mampu
ke toilet
melakukan perawatan diri 14.00
-
O:
2. Mengajurkan melakukan perawatan diri seperti mandi
-
Pasien masih terlihat lemah
-
Pasien kopertif
-
Perawatan diri sudah mulai
secara teratur sesuai kemampuan A:
teratasi P: -
Lakukan intervensi hingga pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
-
Kaji keluhan, serta TTV pasien
Mengetahui
Pontianak, 21 Oktober 2021
Pembimbing
Tanda Tangan Mahasiswa
(Halida Septiana, S. Kep., Ners)
(Cici Cantika)