12 0 118 KB
RESUME EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN NEBULIZER PADA An. A DENGAN PNEUMONIA DI BANGSAL ANGGREK RSUD SURAKARTA
Disusun oleh : Nama
: Katon Kautsaro Kopul
NIM
: 202012036
Tempat
: RSUD Surakarta
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2022
RESUME EVALUASI NEBULIZER A. Pengkajian Hari/tanggal : Kamis,09,juni Jam
: 09.00 WIB
Bangsal
: Anggrek
1. Identitas Pasien Nama pasien
: An. I
Tempat, tanggal lahir
: Banjarsari, 14 Juli 2020
Umur
: 2 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bromantakan 10, Rt03/06, Punggawan, Banjarsari
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Pekerjaan
:-
Status pernikahan
:-
Tanggsl masuk RS
: 07 Juni 2022
Diagnosa medis
: Pneumonia
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn.H
Alamat
: Bromantakan 10, Rt03/06, Punggawan, Banjarsari
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
No. HP
: 085xxxxxxxxx
Hub. dengan pasien
: Ayah
3. Alasan masuk Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas, batuk, dahak susah keluar. 4. Keluhan Utama Sesak napas, batuk, dahak susah keluar
5. Pemeriksaaan Head to toe 1) Kepala Kepala
:
rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi di kulit kepala, penyebaran rambut merata
Mata
: konjungtiva anemis, bersih
Hidung
: bersih, tidak ada kotoran, bisa membau, tidak terpasang NRM
Mulut
: tidak ada stomatitis, ada gigi, mukosa bibir kering, tidak ada bau mulut, bisa merasa, berbicara agak terengah-engah
Telinga
: bersih tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
2) Dada - Paru-Paru Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada lesi,
Palpasi
:
Perkusi
: suara sonor diarea paru
Auskultas
: terdengar suara nafas gurgling,
Tidak terdapat retruksi
i - Jantung Inspeksi
: dada simetris, tidak ada lesi,
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midklavikula sinistra
Perkusi
: pekak normal, tidak ada pembesran jantung
Auskltasi : Bj 1 dan Bj 2 lupdup, tidak terdengar suara tambahan, Frekuensi denyut jantung 100x/menit 3) Abdomen Inspeksi
: bentuk simetris, tidak terdapat lesi
Auskultas
: peristaltic usus 12x/menit
i Palpasi
: Ada nyeri tekan di kuadran 2
Perkusi
: terdengar suara timpani
4) Ekstremitas Atas
: pasien terpasang infus RL 20 Tpm ditangan kanan, tidak ada luka, kuku tangan bersih, kulit sawo matang.
Bawah : kaki tampak simetris, kulit sawo matang, tidak ada luka.
5
5
5
5
Keterangan : 0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi 1: Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau di lihat 2: Geakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan. 3: Gerakan yang normal melawan gravitasi. 4: Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal. 5: Kekuatan otot normal, gerakan penh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh.
B. Analisa Data No 1
Data DS : -
Keluarga Pasien mengatakan
Etiologi
Problem
sekresi yang
Bersihan jalan
tertahan
napas tidak efektif
anaknya sesak nafas -
Keluarga Pasien mengatakan batuk dahak susah keluar
DO: -
Pasien terpasang TTV TD : N : 120x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 98% RR : 30x/mnt
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien
tampak
kesulitan
bernapas -
KU : sedang
C. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan D. Rencana keperawatan No
Hari/
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
TTD
Tanggal 1
Kamis,
Bersihan
Setelah
Manajemen Jalan
1. Untuk mengetahui
Katon
9-6-2022
jalan napas dilakukan
Napas
09.00
tidak efektif tindakan
1. Kaji TTV
b.d sekresi keperawatan
2. Monitor
tanda tanda vital pasien bunyi 2. Untuk mengetahui
yang
selama 1x 30
napas tambahan
jenis napas
tertahan
menit
(gurgling)
tambahan
diharapkan masalah
3. Berikan dapat
3. Untuk memberikan
nebulizer
kenyamanan pada
teratasi dengan 4. Berikan kriteria hasil : -
-
pasien
minuman hangat
Sesek
4. untuk
5. Kolaborasi
memempermudah
berkurang
dengan dokter
pengeluaran dahak
Suara
dalam pemberian 5. untuk mengurangi
gurgling
obat
sesak napas dan
berkurang
mengencerkan
pasien
dahak melalui
nampak
farmakologi
rileks
dan
nyaman
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
Hari/Tgl/Jam
Diagnosa
1
Kamis, 09-
Bersihan
06-2022
jalan
09.00
tidak efektif
mengatakan sesak
b.d
nafas
napas
Intervensi Mengkaji TTV
Respon S: -
sekresi
yang tertahan
TTD
-
katon Keluarga
Keluarga
pasien
pasien
mengatakan batuk dahak susah keluar
O: -
TTV TD : N : 120x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 98% RR : 30x/mnt
-
KU : sedang
-
Pasien
tampak
gelisah -
Pasien
tampak
kesulitan bernapas 09.15
(1)
Monitor bunyi napas
S:
tambahan (gurgling)
-
katon Kleuarga
pasien
mengatakan sesek -
Keluarga
pasien
mengatakan batuk dahak susah keluar O: -
Pasien suara
terdapat tambahan
gurgling -
Pasien
tampak
kesulitan bernapas 09.30
(1)
Kolaborasi dengan dokter S : dalam
pemberian
obat
-
bronkodilator -
Keluarga
pasien
mengatakan
Nebulizer ventolin 1 Unit
katon mau
untuk dinebu
Dose
Vial O :
(UDV)/6 jam
-
pasien
nampak
kooperatif -
pasien
nampak
nyaman -
ventolin
1
Unit
Dose
Vial
(UDV)/6
jam
diberikan
sesuai
dengan prosedur
F. Evaluasi No
Hari/Tgl/
Diagnosa
Evaluasi
TTD
Jam 1
Kamis,
09- Bersihan jalan napas
S:
katon
06-2022
tidak efektif b.d
-
Keluarga pasien mengatakan sesek
09.00
sekresi yang tertahan
-
Keluarga pasien mengatakan batuk dahak susah keluar
O: -
TTV TD : - mmHg N : 100x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 100% RR : 28x/mnt
-
KU : baik
-
Pasien tampak lebih tenang
-
Pasien tampak nyaman
-
Pasien
terdapat
gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
suara
tambahan
-
Kaji TTV
-
Monitor
bunyi
napas
tambahan
(gurgling) -
Berikan minuman hangat
-
Kolaborasi
dengan
dokter
pemberian obat ventolin
dalam