![Resume Icu Gagal Nafas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/resume-icu-gagal-nafas.jpg)
13 0 109 KB
I.
PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2005, jam 14.30 WIB Identitas Pasien Nama
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
Pekerjaan
:-
Status
: Janda
Alamat
: Jl. Rambong No. 14 Binjai
No Register
: 043060
Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Hemiparese Bilateral spastik, Suspec Stroke Haemoragik II.
PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek batuk b. Breathing Respirasi memakai ventilator dengan mode IPPV, frekuensi nafas mesin 14 x/mnt, TV: 400, PEEP 5, FiO 2 40 %, ronkhi kasar seluruh area paru, SaO 2 100 % c. Circulation Tekanan darah 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,70 C, MAP 67, akral dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah, capillary refill < 3 detik.
III. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Kesadaran menurun : soporocoma 2. Riwayat penyakit sekarang Kurang lebih 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30) klien ditemukan keluarganya di kamar dalam keadaan tidak sadar dan sulit bernafas, banyak air liur/lendir dari mulut, kurang lebih1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan ngobrol-ngobrol dengan keluarganya. Klien tidak mengeluh nyeri kepala, muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien tidak pernah tidur sore hari). Kemudian klien dibawa ke RSUD Djoelham Binjai oleh keluarganya dan dirawat di ruang ICU sampai pengkajian dilakukan. 3. Riwayat penyakit dahulu Klien pernah dirawat di RS. Bangkatan 2 minggu yang lalu dengan SNH, saat pulang klien masih mengalami hemiparese dextra, merot dan pelo. Di rumah
klien hanya berbaring di tempat tidur, BAB dan BAK dengan pampers, klien dirawat oleh perawat di rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan kontrol secara teratur. 4. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung dan pernafasan. 5. Pemeriksaan fisik Kepala
: Bentuk mesochepal, rambut beruban lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik pupil isokor, diameter kurang lebih 4mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
Hidung
: Tidak terdapat sekret, terpasang NGT
Telinga
: Ada sedikit serumen
Mulut
: Mukosa bibir lembab, gigi sudah tanggal
Leher
: Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
Paru - paru I
: Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri
Pa
: steam fremitus kanan = kiri
Pe
: Sonor seluruh lapang paru
Au
: Suara ronkhi seluruh area paru
Jantung I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa
: Ictus cordis teraba di SIC V
Pe
: Pekak
Au
: Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen I
: Datar
Au
: Bising usus (+), 32 x/menit
Pa
: Hepar dan lien tak teraba
Pe
: Timpani
Genetalia: keadaan bersih, terpasang DC Ekstrimitas: Atas: akral dingin(-), sianosis(-), edema (+), terpasang infus Bawah: akral dingin(+), sianosis(+), edema (-), varises (-) GCS (E1M2V(ET) ), reflek Babinsky positif, kaku kuduk (-)
Uji saraf cranial Uji saraf cranial sulit dinilai Motorik: Gerak Kekuatan
sup
inf
+↓ /+ ↓↓↓
+/+↓↓↓
sulit dinilai, kesan hemiparese bilateral spastik
Tonus
N/N
N/N
RF
+/+
+/+
RP
-/-
+/+
Sensibilitas: sulit dinilai Vegetatif: dalam batas normal Hasil konsul ahli mata: Kesan: ditemukan adanya peningkatan TIK KEBUTUHAN SEHARI-HARI Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam, dengan menggunakan NGT. Infus infus RL II 20 tetes/menit, infus comafusin I dan infus RL + cernevit I 20 tts/mnt Eliminasi Selama di rumah sakit klien BAB 2 hari sekali lembek, BAK menggunakan DC no 18, output 50 cc/jam Data Penunjang Laboratorium darah tanggal 16 Juni 2009 Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Glukosa swkt Urea Kreatinin Natrium Kalium Klorida Kalsium
Hasil 12,80 38,6 4,49 28,5 85,9 33,2 17 751 126 47 0,80 133 4,2 99 2,50
Satuan gr% % Juta/ mmk Pg Fl g/ dl Ribu / mmk Ribu / mmk Mg / dl Mg / dl Mg / dl mmol / L mmol / L mmol / L mmol / L
Harga Normal 13 – 16 35 - 47 3,9 – 5,6 27 – 32 76 – 96 29 - 36 4 - 11 150 – 400 80 – 110 15 -39 0,6 – 1,3 136 - 145 3,5 – 5,1 98 - 107 2,12 – 2,52
Laboratorium darah tanggal 17 Juni 2009 Pemeriksaan Asam urat Trigliserida HDL cholesterol LDL cholesterol
Hasil 7,90 131 40 123
Satuan Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl
Harga Normal 2,60 – 7,20 30 – 150 35 - 60 62 - 130
Laboratorium darah tanggal 18 Juni 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Protein total 5,8 Gr/dl 6,4 – 8,2 Albumin 2,6 Gr/dl 3,5 – 5,0 Globulin 3,2 Gr/dl 2,3 – 3,5 Hasil EKG tanggal 16 Juni 2009 : NSR (Normal Sinus Rythme) 7. Terapi -
Posisi kepala elevasi 300
-
Infus RL II 20 tetes/menit + O2 Infus comafusin I Infus cernevit I
-
Piracetam (fepiram, 12 gr) dalam 6 jam, kemudian dilanjutkan
-
Kalnex 6 x 1gr
-
Nicholin 2 x 250 mg
-
Brain act 250 mg/12 jam
-
Cravit 100 cc/24 jam
4 x 3gr
NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam sekali
ANALISA DATA No 2.
DS: -
Data Fokus
Etiologi Peningkatan
Masalah Gangguan
DO:
tekanan intra
perfusi jaringan
Hasil konsul ahli mata: ditemukan adanya kranial TIK ↑ Pupil 4 mm TD : 132 / 45 mmHg Nadi : 71 x / menit Reflek Babinsky : positif Suhu : 390 C Trombo : 750 rb/mmk
serebral
3.
DS: -
Peningkatan
Bersihan jalan
DO:
jumlah /
nafas tidak
Peningkatan produksi secret
viskositas sekret
efektif
Akumulasi secret kental di jalan nafas
jalan nafas
Sekresi tertahan Auskultasi paru DS:-
terdengar ronchi (+) Pemasangan
Infeksi
DO:
selang ET
Terpasang ET dan ventilator
dengan kondisi
Leukosit 17.000 /mmk
lemah
Suhu 39 0C DS: -
Ketidakmampuan Perubahan pola
DO:
menelan
nutrisi
Klien diet personde 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam Albumin 2,6 mg/dl Diagnosa keperawatan yang muncul; 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah / viskositas sekret paru 2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK 3. Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah 4. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
NURSING CARE PLAN NO
TUJUAN &KRITERIA HASIL
DP
1.
Setelah
dilakukan
INTERVENSI
tindakan Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama bersihan jalan Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
nafas efektif Kriteria hasil : -
kental
Jalan nafas bersih dan dapat Berikan humidifikasi pada jalan nafas Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
dipertahankan -
Bunyi
nafas
bersih/ronkhi
berkurang / hilang -
Sekret tidak kental dan bisa dikeluarkan
ventilator sesuai kebutuhan Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas Berikan lavase cairan garam faaal sesuai
indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket Berikan FiO2 40 % 2
Setelah
dilakukan
Berikan fisioterapi dada tindakan Mandiri :
keperawatan selama 2 x 24 jam , -
Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan
gangguan perfusi jaringan serebral
serebral
berkurang/hilang
Catat
dengan
kriteria -
hasil :
status
neurologi
secara
teratur,
bandingkan dengan nilai standart
- Tanda–tanda
peningkatan
TIK -
berkurang/hilang
-
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
Kaji respon motorik Pantau tekanan darah Evaluasi : pupil: catat ukuran pupil, respon terhadap cahaya
- Tak ada penurunan kesadaran.
-
Pantau suhu tubuh pasien
-
Pantau intake, output
-
Tinggikan kepala 300
Kolaborasi : 3
Setelah
dilakukan
- Berikan obat sesuai indikasi tindakan Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
keperawatan selama 2 x 24 jam
tiap penghisapan
infeksi dapat teratasi dengan criteria Tampung hasil:
specimen
untuk
kultur
dan
sensitivitas sesuai indikasi
Tanda vital dalam batas normal Leukosit 4000 – 11.000 /mmk
Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam Lakukan pembersihan oral tiap shift Monitor tanda vital terhadap infeksi Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril Pantau keadaan umum Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
4
Setelah
dilakukan
Pantau pemberian antibiotic tindakan Kaji status gizi klien
keperawatan selama 2 x 24 jam Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi klien
mampu
nutrisinya
mempertahankan sesuai
tim gizi
dengan Pertahankan asupan kalori dengan makan per
kebutuhannya, dengan criteria hasil: Asupan diet personde adekuat Albumin dalam rentang 3,4–5 gr/dl
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi Periksa laborat darah rutin dan protein
CATATAN KEPERAWATAN TGL/ JAM
17-06-
NO DP
1
IMPLEMENTASI
-
Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman
Jam 08.00
09
pernafasan.
20.15
Respon : RR mesin 14 x/mnt, SaO2 100 O :
S:
% -
20.30
-
21.15
-
TT
EVALUASI
-
Mengauskultasi bunyi nafas.
RR 14 x/menit
- Ronkhi masih ada
Respon : masih ada ronchi di seluruh
- Nafas dalam dan teratur
lapang paru
- Reflek batuk tidak ada
Memberikan posisi elevasi kepala 300
A: masalah teratasi sebagian
Respon : Posisi tidur klien kepala lebih
P: Lanjutkan intervensi
tinggi
-
Observasi TTV tiap jam
-
Lakukan
Memantau setting pemberian ventilasi mekanik
suction
bila
perlu
Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volume 400, F 14, PEEP/PIP 5, F102/flow 17-0609
3.
40% Mandiri : -
22.00
Jam 08.00
Menentukan faktor yang berhubungan S : dengan keadaan tertentu, yang dapat O : menyebabkan penurunan perfusi dan
- Sesak nafas tidak ada
potensial peningkatan TIK
- RR 14x/mnt
Respon : penurunan perfusi jaringan
- Nafas dalam dan irama
kemungkinan disebabkan oleh sumbatan -
23.15
-
teratur
pembuluh darah di cerebral
- TD 152 / 68 mmHg
Mencatat status neurologi secara teratur,
- Nadi 95 x/menit
bandingkan dengan nilai standart
- Suhu 39,20C
Respon : nilai GCS 4
- Sianosis ekstremitas msh
Mengkaji
respon motorik terhadap
perintah sederhana
ada - Akral dingin
Respon : klien mengalami penurunan A : masalah belum teratasi kesadaran 23.30
-
Memantau tekanan darah
Lakukan Kompres
Respon : TD 155/76 mmHg
dingin
Memantau suhu tubuh pasien Respon : Suhu tubuh 38,3
05.00
-
P : lanjutkan intervensi
Memantau intake, output, turgor Respon : intake 403, output 600, turgor
kulit sedang 50.15
-
Meninggikan kepala 300 Respon : posisi kepala elevasi 300
07.00
Kolaborasi : -
Memberikan oksigen sesuai indikasi Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volum 400, PEEP/PIP 5, F102/flow 40%
07.30
-
Memberikan obat sesuai indikasi Respon : injeksi neotrofil 3 gr masuk injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
17-0609
1
ekstra pamol 500 mg Mandiri : -
07.00
Mencatat perubahan upaya dan pola S : bernafas
O:
Respon : klien masih
- Klien masih terpasang ET,
menggunakan alat
orofaringeal tube
bantu ventilasi 07.45
Jam 80.00
mengobservasi
- Suara penurunana ekspansi
nafas
masih
terdengar adanya ronkhi
dinding dada dan adanya/peningkatan - Posisi kepala elevasi fremitus
- Sputum masih produktif
Respon : tidak ada
- Infus
pnurunan ekspansi dada -
Respon : masih
P: Lanjutkan intervensi
mempertahankan posisi kepala klien
elevasi 300
melakukan isap lendir sesuai indikasi Respon : stlh dilakukan isap lendir, sputum bersih, suara nafas bersih
Kolaborasi : -
(RL+cernavit 20 tts/mnt) A: Masalah belum teratasi
Respon : posisi kepala -
terpasang
mencatat karakteristik bunyi nafas terdengar ronkhi
-
masih
memberikan O2 lembab, cairan IV, berikan kelembaban ruangan yang tepat Respon : O2 canul terpasang 3 L/mnt
TGL/JAM 18-06-2009
NO. DP 2.
20.00
20.15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Mandiri :
Jam 80.00
-
Mengkaji frekuensi, irama,
S:
kedalaman pernafasan.
O:
Respon : RR 14 x/ment,
-
nafas dalam dan teratur
- Ronkhi masih ada
Mengauskultasi bunyi
- Nafas
-
RR 14 x/menit
nafas.
-
-
dan
teratur
Respon : Tidak ada
- Reflek batuk tidak ada
ronchi dan stridor di
A:
seluruh lapang paru
sebagian
Memantau penurunan
P: Lanjutkan intervensi
bunyi nafas.
-
masalah
Memberikan posisi yang
teratasi
Observasi TTV tiap
Respon : Bunyi nafas stabil 21.15
dalam
jam -
Lakukan suction bila
nyaman : elevasi kepala 300
perlu
Respon : Posisi tidur klien kepala lebih tinggi -
Mencatat kemajuan yang ada
pada
klien
tentang
pernafasan Respon : Pernafasan pasien stabil Kolaborasi : -
Memberikan
oksigenasi
sesuai advis Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volum 400, PEEP/PIP 5, 18-06-09 22.00
3.
F102/flow 40% Mandiri : -
Jam 80.00
Menentukan faktor yang S : berhubungan keadaan
dengan O :
tertentu,
yang
- Sesak nafas tidak ada
dapat
menyebabkan
- RR 14x/mnt
penurunan
perfusi
- Nafas
dan
potensial peningkatan TIK
dalam
dan
irama teratur
Respon : penurunan perfusi
- TD 152 / 68 mmHg
jaringan
- Nadi 95 x/menit
kemungkinan
-
disebabkan oleh sumbatan
- Suhu 39,20C
pembuluh darah di cerebral
- Sianosis
Mencatat status neurologi
msh ada
secara teratur, bandingkan 22.30 -
A
Respon : nilai GCS 4
teratasi
penurunan kesadaran Memantau tekanan darah Respon : TD 197/103 23.00
-
Memantau
suhu tubuh
pasien Respon : Suhu tubuh 39,8 01.00
-
Melakukan kompres dingin Respon : kompres incooler terpasang
-
Memantau intake, output, turgor Respon : intake 403, output 600, turgor kulit sedang
-
Meninggikan kepala 300 Respon
:
posisi
kepala
elevasi 300 Kolaborasi : 22.15
-
Memberikan
oksigen
sesuai indikasi Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volum 400, PEEP/PIP
5,
F102/flow
40% 23.00
-
:
masalah
belum
Mengkaji respon motorik P : lanjutkan intervensi Respon : klien mengalami
-
- Akral dingin
dengan nilai standart
terhadap perintah sederhana
23.00
ekstremitas
Memberikan obat sesuai indikasi Respon : injeksi neotrofil 3 gr masuk injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg 18-06-09 07.00
1
captopril 5 mg Mandiri : -
Jam 80.00
Mencatat perubahan upaya S : dan pola bernafas
O:
Respon : klien masih
- Klien masih terpasang
menggunakan alat
ET, orofaringeal tube
bantu ventilasi 08.00
- Suara
mengobservasi
terdengar
penurunana dinding
ekspansi dada
- Infus masih terpasang
pnurunan ekspansi dada
(RL+cernavit
mencatat
tts/mnt)
karakteristik
bunyi nafas
A:
Respon : masih mempertahankan
posisi
Respon : posisi kepala -
elevasi 300
melakukan
isap
lendir
sesuai indikasi Respon : stlh dilakukan isap lendir, sputum bersih, suara nafas bersih Kolaborasi : -
memberikan O2 lembab, cairan
IV,
berikan
kelembaban ruangan yang tepat Respon
:
O2
canul
terpasang 3 L/mnt Infus
belum
P: Lanjutkan intervensi
kepala
02.00
Masalah
20
teratasi
terdengar ronkhi
klien
masih
produktif
Respon : tidak ada
-
adanya
ronkhi - Sputum
fremitus
01.00
masih
dan - Posisi kepala elevasi
adanya/peningkatan
-
nafas
terpasang
(RL+cernavit 20 tts/mnt)
