Resume Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Nama Mahasiswa



: Kartika Dwi Ananda



NIM



: P1337420216008



Tanggal Pengkajian



: 7 Januari 2019



Tanda Tangan Mahasiswa



:



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Ny. M



Umur



: 69 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Dusun Kalenwadas 002/008 Cijulang, Pangandaran



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Suku/Bangsa



: Sunda/Indonesia



Tanggal masuk ICU



: 7 Januari 2019



No.RM



: 00185523



Diagnosa Medis



: CHF, Febris, Anemia, Trombositophenia, DHF, Penurunan kesadaran



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn.T



Umur



: 49 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Dusun Kalenwadas 002/008 Cijulang, Pangandaran



Hubungan dengan pasien : Anak kandung



2. Pengkajian Primer a. Airway (Jalan Nafas) Pasien tidak ada masalah dengan jalan nafasnya, jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan dan suara nafas normal. b. Breathing (Pernafasan) Frekuensi nafas



: 25x/menit



Irama nafas



: teratur



Penggunaan otot bantu nafas



: retraksi dada



Jenis pernafasan



: pernafasan dada



Pasien tidak memiliki trauma dada Pasien terpasang NRM c. Circulation (Sirkulasi) Akral



: hangat



Wajah



: wajah pasien terlihat pucat



Pengisian kapiler : < 2 detik Nadi



: teraba



Tekanan darah



: 97/61 mmHg



Perdarahan



: tidak ada perdarahan



Kelembaban kulit : lembab d. Disability (Ketidakmampuan) Kesadaran



: Sopor



GCS



: E2M2V2



Pupil



: Isokor



e. Eksposure Edema



: Tidak ada



Fraktur



: Tidak ada



Suhu



:39,6°C



3. Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran 4. Keluhan tambahan Keluarga pasien mengatakan suhu badan pasien panas 5. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 26 Desember 2018 pukul 15.20 WIB pasien rujukan dari Puskesmas Cijulang datang ke IGD RSDK dengan keadaan demam dan lemas, sehingga pasien



dirawat di RSDK. Pada tanggal 7 Januari 2019 pukul 01.00 WIB pasien dari ruang HCU dipindahkan ke ruang ICU karena pasien mengalami penurunan kesadaran. 6. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien menderita anemia dan sudah pernah melakukan transfuse darah. 7. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita oleh pasien. 8. Riwayat alergi obat Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat B. ANALISA DATA DS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran DO : -



Kesadaran pasien sopor



-



GCS E2M2V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 97/61 mmHg N : 129 x/ menit RR : 25 x/menit S : 39,6°C SpO2 : 86 %



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan curah jantung D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji keadaan umum pasien 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Berikan terapi sesuai program E. TERAPI 1. Injeksi ceftazidim 2 x 1 2. Injeksi furosemide 1 x 1 3. Injeksi asam tranex 3 x 250 mg 4. Injeksi Ranitidin 2 x 1 5. Infus Paracetamol 3 x 500 mg 6. Peroral ambroxol 2 x 1



7. Peroral curcuma 3 x 1 8. Peroral spironolactone 1 x 25 mg F. IMPLEMENTASI 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Memoitor tanda-tanda vital pasien 3. Memberikan terapi sesuai program G. EVALUASI S : Keluarga pasien mengatakan pasien kesadarannya belum ada perkembangan O : -



Keadaan umum pasien lemah



-



Kesadaran pasien sopor



-



GCS E2M2V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 97/63 mmHg N : 130 x/ menit RR : 26 x/menit S : 38°C SpO2 : 88 %



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



CI



Mahasiswa



Kartika Dwi Ananda



RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Nama Mahasiswa



: Kartika Dwi Ananda



NIM



: P1337420216008



Tanggal Pengkajian



: 8 Januari 2019



Tanda Tangan Mahasiswa



:



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Tn. M



Umur



: 66 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Alamat



: Ds. Dukuh Tengah Rt 01 Rw 02 Jatisari



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Tanggal masuk ICU



: 6 Januari 2019



No.RM



: 00185961



Diagnosa Medis



: DM tipe 2, ulkus DM (post op debridemen)



c. Identitas penanggung jawab Nama



: Tn.S



Umur



: 43 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Tegal sari Rt 10 Rw 10 Sidareja, Cilacap



Hubungan dengan pasien : Anak kandung



2. Pengkajian Primer a. Airway (Jalan Nafas) Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, hembusan nafas teraba dari hidung. b. Breathing (Pernafasan) Pengembangan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercostal, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang O2 4 lpm dengan nasal kanul. c. Circulation (Sirkulasi) TD : 110/60 mmHg N : 100x/menit S : 36,6°C d. Disability (Ketidakmampuan) Kesadaran apatis dengan GCS E3M5V4, kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3/4 . e. Eksposure Terdapat luka post op debridemen, nekrotomi dan amputasi di kaki sebelah kanan. 3. Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri di kaki sebelah kanan setelah post op debridemen. 4. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 6 Januari 2019 pasien datang ke IGD RSDK dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kanan. Pasien mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh dan mendapatkan luka di kaki sebelah kanan dan tidak sembuh-sembuh hingga menjalar kebagian kaki yang lainnya. Setelah dilakukan pengkajian di IGD ternyata pasien menderita DM tipe 2. Pasien kemudian menjalani operasi, dan sekitar pukul 20.00 WIB setelah pasien menjalani operasi pasien dibawa ke ruang ICU karena mengalami penurunan kesadaran. 5. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM dan gagal ginjal. 6. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa ayah dan ibu pasien memiliki riwayat penyakit DM. 7. Riwayat alergi obat Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat alergi obat pinicylin.



B. ANALISA DATA DS : Pasien mengatakan merasakan nyeri di kaki sebelah kanannya dengan skala nyeri 8 DO : -



Pasien memiliki luka bekas operasi di kaki sebelah kanan



-



Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan skala 3



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d agens cedera fisik (amputasi) D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji keadaan umum pasien 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Kaji nyeri secara komprehensif 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Lakukan kolaborasi pembeian analgetik E. TERAPI 1. Injeksi ceftriaxone 1 x 1 2. Injeksi ketorolac 2 x 30 3. Injeksi ranitidin 2 x 1 4. Inf. Metronidazol 3 x 500 5. Infus Paracetamol 3 x 500 mg 6. Peroral paracetamol tablet 3 x 500 7. Injeksi lavemir 1 x 8 im F. IMPLEMENTASI 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Memoitor tanda-tanda vital pasien 3. Mengkaji nyeri secara komprehensif 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Melakukan kolaborasi pembeian analgetik G. EVALUASI S : Pasien mengatakan saat ini nyerinya sudah lebih berkurang tidak seperti saat pertama setelah operasi O : - Kesadaran composmentis - GCS E3M5V4



- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3/4 . - Raut wajah pasien terlihat menahan nyeri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



CI



Mahasiswa



Kartika Dwi Ananda



RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Nama Mahasiswa



: Kartika Dwi Ananda



NIM



: P1337420216008



Tanggal Pengkajian



: 9 Januari 2019



Tanda Tangan Mahasiswa



:



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Ny. J



Umur



: 63 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Sukasari 34/09



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Tanggal masuk ICU



: 9 Januari 2019



No.RM



: 00186128



Diagnosa Medis



: Observasi penurunan kesadaran, HPD, Susp. SNH, dd SH, Hipertensi, Leukositosis



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Ny.A



Umur



: 31 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Sukasari 34/09



Hubungan dengan pasien : Anak kandung



2. Pengkajian Primer a. Airway (Jalan Nafas) Pasien tidak ada masalah dengan jalan nafasnya, jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan dan suara nafas normal. b. Breathing (Pernafasan) Frekuensi nafas



: 20x/menit



Irama nafas



: teratur



Penggunaan otot bantu nafas



: retraksi dada



Jenis pernafasan



: pernafasan dada



Pasien tidak memiliki trauma dada Pasien terpasang NRM c. Circulation (Sirkulasi) Akral



: hangat



Wajah



: wajah pasien terlihat pucat



Pengisian kapiler : < 2 detik Nadi



: teraba



Tekanan darah



: 110/90 mmHg



Perdarahan



: tidak ada perdarahan



Kelembaban kulit : lembab d. Disability (Ketidakmampuan) Kesadaran



: Somnolent



GCS



: E4M5V2



Pupil



: Isokor



e. Eksposure Edema



: Tidak ada



Fraktur



: Tidak ada



Suhu



:38,2 °C



3. Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemah anggota gerak kanan 4. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 9 Januari 2019 pasien dibawa ke ruang ICU RSDK. Pasien mengalami lemah anggota gerak kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Bicara pasien menjadi pelo dan sebelumnya tiba-tiba pasien lemas, muntah dan nyeri kepala.



5. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipetensi dan pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 tahun yang lalu tapi tidak sampai rawat inap dan kembali normal sendiri. 6. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita oleh pasien. 7. Riwayat alergi obat Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat B. ANALISA DATA DS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemah anggota gerak kanan DO : -



Keadaan pasien lemah



-



Kesadaran pasien somnolen



-



GCS E4M5V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 110/90 mmHg N : 67 x/ menit RR : 22 x/menit S : 38,2°C SpO2 : 93 %



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipertensi D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji keadaan umum pasien 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Berikan terapi sesuai program E. TERAPI 1. Infus RL 20 tpm 2. Injeksi ranitidine 2 x 1 3. Injeksi citicolin 2 x 250 mg 4. Injeksi ceftri 2 x 1 5. Infus manitol 4 x 125 mg 6. Peroral paracetamol 3 x 500 mg



7. Aspilet 1 x 80 mg 8. Piracetam 2 x 1200 mg 9. Irbesartan 1 x 130 mg F. IMPLEMENTASI 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Memoitor tanda-tanda vital pasien 3. Memberikan terapi sesuai program G. EVALUASI S : Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat diajak berbicara dengan jelas O : -



Keadaan umum pasien lemah



-



Kesadaran pasien somnolen



-



GCS E4M5V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 110/93 mmHg N : 70 x/ menit RR : 22 x/menit S : 38°C SpO2 : 93 %



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



CI



Mahasiswa



Kartika Dwi Ananda



RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Nama Mahasiswa



: Kartika Dwi Ananda



NIM



: P1337420216008



Tanggal Pengkajian



: 10 Januari 2019



Tanda Tangan Mahasiswa



:



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Tn. S



Umur



: 68 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Alamat



: Jalan Masjid 003/003 Sidabowa Patikraja



No.RM



: 00184289



Diagnosa Medis



: Observasi penurunan kesadaran, Observasi febris, Anoreksia, Psoriasis



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Ny.M



Umur



: 62 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jalan Masjid 003/003 Sidabowa Patikraja



Hubungan dengan pasien : Istri



2. Pengkajian Primer a. Airway (Jalan Nafas) Pasien tidak ada masalah dengan jalan nafasnya, jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan dan suara nafas normal. b. Breathing (Pernafasan) Frekuensi nafas



: 20x/menit



Irama nafas



: teratur



Penggunaan otot bantu nafas



: retraksi dada



Jenis pernafasan



: pernafasan dada



Pasien tidak memiliki trauma dada Pasien terpasang NRM c. Circulation (Sirkulasi) Akral



: hangat



Wajah



: wajah pasien terlihat pucat



Pengisian kapiler : < 2 detik Nadi



: teraba



Tekanan darah



: 88/50 mmHg



Perdarahan



: tidak ada perdarahan



Kelembaban kulit : lembab Sianosi



: tidak ada sianosis



d. Disability (Ketidakmampuan) Kesadaran



: Somnolen



GCS



: E2M3V2



Pupil



: Isokor



e. Eksposure Edema



: Tidak ada



Fraktur



: Tidak ada



Suhu



:38,0 °C



3. Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSDK dengan keluhan demam dan lemas. Kesadaran pasien mengalami penurunan sehingga dibawa ke ruang ICU.



5. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit. 6. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita oleh pasien. 7. Riwayat alergi obat Keluarga pasien mengatakan jika pasien memiliki riwayat alergi yaitu alergi terhadap sulfa B. ANALISA DATA DS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran DO : -



Keadaan pasien lemah



-



Kesadaran pasien somnolen



-



GCS E2M3V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 88/50 mmHg N : 101 x/ menit RR : 22 x/menit S : 38,0°C SpO2 : 85 %



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipoksia D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji keadaan umum pasien 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Berikan terapi sesuai program E. TERAPI 1. Injeksi ceftri 2 x 1 2. Injeksi ondan 2 x 1 3. Injeksi MB 1 x 1 4. Injeksi Mecobalamin 5. Injeksi OMZ 2 x 1 6. Injeksi Tranex 3 x 500 7. Peroral curcuma 3 x 1



8. Peroral paracetamol 3 x 500 9. S.P Vascon 0,1 mcg 10. Sucralfat 3 x 10 cc 11. Infus paracetamol 500 mg 12. Per oral albumin 3 x 1 F. IMPLEMENTASI 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Memoitor tanda-tanda vital pasien 3. Memberikan terapi sesuai program G. EVALUASI S : Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat diajak berbicara O : -



Keadaan umum pasien lemah



-



Kesadaran pasien somnolen



-



GCS E2M3V2



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 90/60 mmHg N : 98 x/ menit RR : 22 x/menit S : 38°C SpO2 : 88 %



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



CI



Mahasiswa



Kartika Dwi Ananda



RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Nama Mahasiswa



: Kartika Dwi Ananda



NIM



: P1337420216008



Tanggal Pengkajian



: 11 Januari 2019



Tanda Tangan Mahasiswa



:



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Ny. S



Umur



: 76 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Teluk Rt 2 Rw 14 Purwokerto Selatan



No.RM



: 00180412



Diagnosa Medis



: Chest pain, NSTEMI, Anteroseptal



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Ny.S



Umur



: 50 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Teluk Rt 2 Rw 14 Purwokerto Selatan



Hubungan dengan pasien : Anak kandung



2. Pengkajian Primer a. Airway (Jalan Nafas) Pasien tidak ada masalah dengan jalan nafasnya, jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan dan suara nafas normal. f. Breathing (Pernafasan) Frekuensi nafas



: 24x/menit



Irama nafas



: teratur



Penggunaan otot bantu nafas



: retraksi dada



Jenis pernafasan



: pernafasan dada



Pasien tidak memiliki trauma dada Pasien terpasang nasal kanul g. Circulation (Sirkulasi) Akral



: hangat



Wajah



: wajah pasien terlihat pucat



Pengisian kapiler : < 2 detik Nadi



: teraba



Tekanan darah



: 88/50 mmHg



Perdarahan



: tidak ada perdarahan



Kelembaban kulit : lembab Sianosi



: tidak ada sianosis



h. Disability (Ketidakmampuan) Kesadaran



: Composmentis



GCS



: E4M6V5



Pupil



: Isokor



i. Eksposure Edema



: Tidak ada



Fraktur



: Tidak ada



Suhu



:37,0 °C



3. Keluhan utama Pasien mengatakan mengalami nyeri dada 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan mengalami nyeri dada hingga punggung, mual dan nyeri ulu hati sehingga pasien kemudian datang ke RSDK dan dirawat di ruang ICU.



5. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit jantung 6. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita oleh pasien. 7. Riwayat alergi obat Pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki riwayat alergi B. ANALISA DATA DS : Pasien mengatakan mengalami nyeri dada DO : -



Keadaan pasien lemah



-



Kesadaran pasien composmentis



-



GCS E4M6V5



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 110/60 mmHg N : 71 x/ menit RR : 24 x/menit S : 37,0°C SpO2 : 97 %



-



Raut wajah pasien terlihat seperti menahan nyeri



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b/d agens cedera biologis D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji skala nyeri secara komprehensif 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasi pemberian analgetik E. TERAPI 1. Injeksi ranitidin 2 x 1 2. Peroral aspilet 4 tablet 3. Peroral CPG 4 tablet 4. Peroral ISDN 5 mg



F. IMPLEMENTASI 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif 2. Memoitor tanda-tanda vital pasien 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 4. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik G. EVALUASI S : Pasien mengatakan nyeri pada dada O : -



Keadaan umum pasien lemah



-



Kesadaran pasien composmentis



-



GCS E4M6V5



-



Tanda-tanda vital pasien : TD : 59/31 mmHg N : 67 x/ menit RR : 22 x/menit S : 37°C SpO2 : 99 %



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



CI



Mahasiswa



Kartika Dwi Ananda



RESUME KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DADI KELUARGA PURWOKERTO



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Kritis



DISUSUN OLEH : NAMA



: KARTIKA DWI ANANDA



NIM



: P1337420216008



TINGKAT



: III A



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019