Resume Poli Mata [PDF]

Citation preview

LAPORAN KILEN RESUME DI RUANG POLIKLINIK MATA RSUD ULIN BANJARMASIN Tanggal 9 Januari - 11 Januari 2017



Oleh : Akbarian Noor, S. Kep NIM. 1630913310002



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2017



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KLIEN RESUME PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT KATARAK DI RUANG POLIKLINIK MATA RSUD ULIN BANJARMASIN Tanggal 9 Januari - 11 Januari 2017



Oleh : Akbarian Noor, S. Kep NIM. 1630913310002



Banjarmasin, Januari 2017 Mengetahui, Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



Noor Diani, Ns, M.Kep, Sp. Kep MB NIP. 19780317 200812 2 001



Efnita, S.KM, MM NIP. 19640604 199101 2 001



LAPORAN RESUME KLIEN Nama Mahasiswa



: Akbarian Noor, S.Kep



NIM



: I630913310002



Kelompok



:B



Tanggal Praktek/Minggu ke : 09 – 11 Januari 2017/ 4 Tanggal/Jam Pengkajian



: 09 Januari 2017/10.00



Tanggal/Jam MRS



: 09 Januari 2017/08.00



1. Identitas Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medik Diagnosis Medis



: Tn. F : 17 th : Laki-laki : Jl. Ki Hajar Dewantara RT 24 : SMP : Jawa : Islam : Belum Menikah : Pelajar : 1-23-72-xx : Hordeolum OD



2. Alasan Masuk (Keluhan Utama) : Klien mengatakan ada benjolan pada kelopak mata bawah bagian kanan disertai nyeri 3. Riwayat Penyakit: - Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit 4. Pemeriksaan Fisik :  Keadaan Umum Pasien tampak sehat composmentis  Inspeksi Terlihat mata kanan pasien ada benjolan kecil di bawah kelopak mata kanan  Pemeriksaan mata Vod : 5/5 Vos : 5/5



5. Pengobatan yang didapat saat ini  Insisi OD



6. Analisis Data Data Data Subyektif P : Klien mengatakan nyeri datang mendadak Q : Klien mengatakan nyeri seperti menusuk R : Klien mengatakan nyeri terlokalisir di bawah kelopak mata kanan S : Klien mengatakan nyeri dengan skala 3 T : Klien mengatakan nyeri terus-menerus kurang lebih 30 detik



Data Obyektif 1. Vod : 5/5 Vos : 5/5



Etiologi



Masalah



Agen Cedera Biologis (Hordeolum)



Nyeri Akut



Rencana Asuhan Keperawatan Nyeri Akut b.d agen cedera bilogis NOC : Pain level, Pain Control, Comfort Level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit masalah pasien teratasi, dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan skala nyeri 2 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4. Tidak mengalami gangguan tidur NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif 2. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kaji tipe dan sumber nyeri 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi 7. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik 8. Monitor vital sign



Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas) 2. Mengeksplorasi pengetahuan pasien tentang nyeri 3. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri (distraksi, napas dalam, relaksasi) 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang adekuat 5. Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 6. Mengecek riwayat alergi 7. Menentukan pilihan analgesic dari tipe dan beratnya nyeri 8. Memberikan obat sesuai rute pemberian



Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan Evaluasi dilakukan pada tanggal 09 Januari 2017 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala 2 O : Pasien masih terlihat kesakitan setelah operasi insisi od A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi, berikan obat pengurang nyeri



Banjarmasin, 9 Januari 2017 Mahasiswa,



(Akbarian Noor, S.Kep)



LAPORAN RESUME KLIEN



Nama Mahasiswa



: Akbarian Noor, S.Kep



NIM



: I630913310002



Kelompok



:B



Tanggal Praktek/Minggu ke : 09 – 11 Januari 2017/ 4 Tanggal/Jam Pengkajian



: 10 Januari 2017/10.00



Tanggal/Jam MRS



: 09 Januari 2017/08.00



1



Identitas Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medik Diagnosis Medis



: Tn. A : 71 th : Laki-laki : Tonhar No.26 Banjarbaru : Tidak sekolah : Banjar : Islam : Menikah :: 1-23-69-xx : Glukoma ODS



2



Alasan Masuk (Keluhan Utama) : Klien mengatakan penglihatannya kabur dan lapang pandang menyempit. 3 Riwayat Penyakit: - Klien mengatakan memiliki tekanan darah tinggi 180/120mmHg 4 Pemeriksaan Fisik :  Keadaan Umum Pasien tampak sehat composmentis  Inspeksi Terlihat halo/ pelangi disekitar pupil  Pemeriksaan mata Vod : 1/60 Vos : 3/60 Tiod : 39.7 Tios : 41



5



Pengobatan yang didapat saat ini  Post op katarak  Adona 3x1 obat tetes (Ind : Perdarahan tidak normal selama dan sesudah operasi yang disebabkan penurunan resistensi kapiler)  Eyevit 2x1 80mg obat oral (Ind : Suplemen nutrisi untuk mata)



6. Analisis Data



Data Data Subyektif



Data Obyektif



1



1



Pasien mengatakan pandangannya seperti kabur, lapang pandang menyempit, silau dan sangat mengganggu dalam melihat



2



Vod : 1/60 Vos : 3/60 Tiod : 39.7 Tios : 41



Etiologi Faktor risiko : gangguan visual (glukoma)



Masalah Risiko Jatuh



Rencana Asuhan Keperawatan (NOC) Risk for injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit pengetahuan pasien mencegah jatuh meningkat, dengan kriteria : 1. Mampu memahami pencegahan jatuh 2. Mampu memahami lingkungan rumah yang aman (NIC) Fall Prevention 1. Identifikasi defisit pengetahuan yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu 2. Identifikasi perilaku yang memengaruhi risiko jatuh 3. Identifikasi karakteristik lingkungan rumah yang dapat meningkatkan potensi jatuh 4. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk menimimalisir cedera 5. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat untuk memudahkan perpindahan 6. Hindari kekacauan pada permukaan lantai 7. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan lampu tidur di samping tempat tidur 8. Pastikan sepatu yang digunakan tepat, tidak licin Ajarkan kepada keluarga pasien tentang factor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh



Implementasi 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang risiko jatuh 2. Mengkaji perilaku yang memengaruhi risiko jatuh 3. Menanyakan karakteristik lingkungan rumah yang dapat meningkatkan potensi jatuh 4. Mengajarkan pasien bagaimana jatuh untuk menimimalisir cedera dengan cara menjatuhkan bagian pantat terlebih dahulu. 5. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat untuk memudahkan perpindahan 6. Menghindari daerah lantai rumah yang licin. 7. Meminta pasien untuk menyediakan lampu tidur di samping tempat tidur 8. Menginstruksikan sepatu yang digunakan tepat ukuran dan tidak licin 9. Mengajarkan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh.



Catatan Perkembangan Evaluasi dilakukan pada tanggal 10 Januari 2017 S : Pasien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan O : Pasien kooperatif dan tidak terlihat kebingungan A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, pantau aktivitas sehari-hari pasien



Banjarmasin, 11 Januari 2017 Mahasiswa,



(Akbarian Noor, S.Kep)



LAPORAN RESUME KLIEN Nama Mahasiswa



: Akbarian Noor, S.Kep



NIM



: I630913310002



Kelompok



:B



Tanggal Praktek/Minggu ke : 09 – 11 Januari 2017/ 4 Tanggal/Jam Pengkajian



: 11 Januari 2017/10.00



Tanggal/Jam MRS



: 09 Januari 2017/08.00



2. Identitas Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medik Diagnosis Medis



: Ny. N : 63 th : Perempuan : Berangas RT. 09 Barito Kuala : SMP : Jawa : Islam : Menikah : IRT dan wiraswasta : 1-23-03-xx : Katarak OD



6. Alasan Masuk (Keluhan Utama) : Klien mengatakan penglihatannya gelap di mata sebelah kanan dan susah ketika ingin berjalan sendiri 7. Riwayat Penyakit: - Klien mengatakan memiliki tekanan darah tinggi 170/100mmHg, GDS : 160 mg/dL 8. Pemeriksaan Fisik :  Keadaan Umum Pasien tampak sehat composmentis  Inspeksi Terlihat kekeruhan dibagian mata pasien sebelah kanan  Pemeriksaan mata Vod : 1/300 Vos : 5/60



9. Pengobatan yang didapat saat ini  Metformin 3x1 500mg obat oral (Ind : Untuk terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan dimana kadar gula tidak bisa dikontrol dengan diet saja)  Eyevit 2x1 80mg obat oral (Ind : Suplemen nutrisi untuk mata) 6. Analisis Data Data Data Subyektif Pasien mengatakan pandangannya gelap di mata sebelah kanan susah ketika ingin berjalan sendiri



Data Obyektif 1. Vod : 5/6 2. Vos : 1/300



Etiologi Faktor risiko : gangguan visual (katarak unspecifed)



Masalah Risiko Jatuh



Rencana Asuhan Keperawatan (NOC) Risk for injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit pengetahuan pasien mencegah jatuh meningkat, dengan kriteria : 1. Mampu memahami pencegahan jatuh 2. Mampu memahami lingkungan rumah yang aman (NIC) Fall Prevention 1. Identifikasi defisit pengetahuan yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu 2. Identifikasi perilaku yang memengaruhi risiko jatuh 3. Identifikasi karakteristik lingkungan rumah yang dapat meningkatkan potensi jatuh 4. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk menimimalisir cedera 5. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat untuk memudahkan perpindahan 6. Hindari kekacauan pada permukaan lantai 7. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan lampu tidur di samping tempat tidur 8. Pastikan sepatu yang digunakan tepat, tidak licin 9. Ajarkan kepada keluarga pasien tentang factor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh



Implementasi 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang risiko jatuh 2. Mengkaji perilaku yang memengaruhi risiko jatuh 3. Menanyakan karakteristik lingkungan rumah yang dapat meningkatkan potensi jatuh 4. Mengajarkan pasien bagaimana jatuh untuk menimimalisir cedera dengan cara menjatuhkan bagian pantat terlebih dahulu. 5. Menginstruksikan pasien untuk menyediakan tempat tidur dengan tepi yang erat untuk memudahkan perpindahan 6. Menghindari daerah lantai rumah yang licin. 7. Meminta pasien untuk menyediakan lampu tidur di samping tempat tidur 8. Menginstruksikan sepatu yang digunakan tepat ukuran dan tidak licin 9. Mengajarkan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh.



Catatan Perkembangan Evaluasi dilakukan pada tanggal 11 Januari 2017 S : Pasien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan O : Pasien kooperatif dan tidak terlihat kebingungan A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, pantau aktivitas sehari-hari pasien



Banjarmasin, 11 Januari 2017 Mahasiswa,



(Akbarian Noor, S.Kep)