Resume Vulnus Laceratum [PDF]

Citation preview

resume vulnus laceratum



RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn“”N DENGAN V.LACERATUM



1.



Identitas Klien



Nama Pasien



: An “N”



Pekerjaan



: Siswa / pelajaar



Umur



: 15 tahun



Agama



: Islam



Tempat / tgl lahir : Manado, 22 Maret 2003



No. RM



: 088721



Alamat



: Kombos, link. 3



Tgl masuk



: 8 Juni 2018



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tgl Pengkajian : 8 Juni 2018 10.20 WITA



2.



Tindakan Pra Hospital



3.



Triage



a.



Keluhan Utama



: Nyeri pada area luka



Diagnosa Medis



: Vulnus Laceratum



Riwayat Keluhan Utama



:



b.



: Tidak ada



Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah luka terbuka pada dahi sebelah kiri 2 × 0,5 cm, luka terbuka pada dagu 2×0,5 cm, hematom pada dahi sebelah kiri 3×2 cm, bengkak mata sebelah kanan, bengkak batang hidung, bengkak pada bibir bawah, keluar darah pada hidung. Keluhan ini dirasakan sesaat setelah mengalami kecelakaan, Luka robek terdapat di area dahi dan dagu. c.



TTV :



TD: 120/80 mmHg S : 36 ºC P : 25 x/menit N : 80 x/menit d.



Berat Badan : 37 Kg



4.



Pengkajian Primer Airway



: Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)



Breathing



: bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada



(normocest),gerakan dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas tambahan (-),pernapasan 25x/menit Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik,nadi 100x/menit Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)



5.



Pengkajian Sekunder



1. Sistem Pernafasan a. Hidung



: Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping



hidung : tidak tampak, secret tidak tamapk b. Leher



: Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor,



tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub mandibula. c. Dada



:



-



Bentuk dada



: Normal



-



Gerakan dada



: simetris, tidak terdapat retraksi



-



Suara nafas



: vesikuler



-



Suara nafas tambahan : tidak terdengar



2. Sistem kardiovaskuler : a. Conjungtiva : bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal



3. Sistem Pencernaan a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering dan pucat b. Mulut



: Tidak normal : bengkak



c. Gaster : normal d. Abdomen : tidak kembung e. Anus



: tidak dikaji.



4. System indra a. Mata



: tidak normal : Bengkak



b.Hidung : tidak normal : Bengkak c.Telinga : normal



5. Sistem MuskuloSkeletal a. Kepala



: Ada hematom pada daerah dahi dan dagu



b. Vertebrae



: tidak ada kelainan



c.



Pelvis



: Tidak ada kelainan



d.



Lutut



: Tidak ada kelainan



e. Kaki



: Tidak ada kelainan



f.



: Tidak ada luka



Tangan



6. Sistem Integumen a. Rambut : warna : kehitaman b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin c. Kuku : pendek, bersih



7. Sistem Endokrine :



a. Kelenjar thyroid : tidak membesar b. Ekskresi urine : tidak berlebihan c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )



8. Sistem imun Tidak ada riwayat alergi.



9. Terapi Medikasi a. Cefixime 3 x 1 b. Ranitidin 2 x 1 c. Ibuprofen 2 x 1 d. Natrium diclopnet 2×1



8. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan. DS : - klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka DO : -Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 - tampak luka robek warna kemerahan pada dahi dan dagu sebelah kiri klien. - Tampak hematum pada mata,batang hidung,dan bibir - Tampak keluar darah dari hidung 2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot DS : -



Klien mengatakan sulit menggerakkan badannya karena nyeri pada luka terbuka



-



Klien mengeluh sakit pada area luka terbuka



DO : -



Klien nampak sulit menggerakkan badannya karena nyeri akibat luka terbuka



-



Klien nampak dibantu oleh keluarganya ketika akan bergerak.



3. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.



9. Rencana Tindakan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan a. Tujuan: Nyeri bisa berkurang bahkan hilang b. Rencana Tindakan: 1)



Kaji tanda-tanda vital



Rasional : Untuk mengetahui Tindakan yang akan dilakukan selanjutnya 2) Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan intensitas nyeri Rasional: Untuk mengetahui tingkat skala nyeri 3)



Bantu penggunaan teknik relaksasi



Rasional: Mengalihkan rasa nyeri 4)



Lakukan teknik Aseptik Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi pada luka



5)



Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan Rasional : untuk mengurangi/menghentikan pendarahan pada luka



6)



Beri obat pengurang rasa nyeri Rasional: Mengurangi rasa nyeri



2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot a. Tujuan : klien bisa menggerakkan badannya dan nyeri berkurang b. Rencana Tindakan 1)



Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.



Rasional : untuk mengetahui perkembangan luka dan untuk kelengkapan pemeriksaan. 2)



Ajarkan pemeliharaan luka



secara aseptik.



Rasional : Dapat mempercepat penyembuhan luka 3)



Observasi tanda-tanda



infeksi.



Rasional : untuk mengetahui lebih awal jika terjadinya infeksi sehingga bisa ditangani secepatnya



10.



Implementasi Keperawatan



DX I : 1. Mengkaji tanda-tanda vital Hasil : TD: 120/80 mmHg S : 36 ºC P : 25 x/menit N : 80 x/menit 1. Mengevaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan intensitas nyeri. Hasil : Lokasi pada area luka terbuka dengan intensitas skala 5-6 ( sedang ) 2.



.Membantu penggunaan teknik relaksasi Hasil : Klien Nampak rileks



3.



Melakukan teknik Aseptik Hasil : luka telah dibersihkan dan dibalut



4.



Memberi obat pengurang rasa nyeri Hasil : Injeksi ranitidin 1 ampul/IV, Injeksi ketorolak 1 ampul/IV



DX II : 1. Mengkaji / mencatat ukuran, warna keadaan luka, memperhatikan daerah sekitar luka. Hasil : nampak luka di hecting, warna kemerahan dan bengkak pada sekitar area luka.



2.



Mengajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.



Hasil : Klien dan keluarga klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan 3.



Mengobservasi tanda-tanda



infeksi.



Hasil : terdapat tanda tanda infeksi yaitu adanya tumor dan rubor



11. Evaluasi/Soap DX I : S : Klien mengatakan masih nyeri O : Klien nampak meringis dan kesakitan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -



Kaji tanda-tanda vital



Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik . lokasi dan intensitas nyeri -



Bantu penggunaan teknik relaksasi



-



Lakukan teknik Aseptik



-



Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan



-



Beri obat pengurang rasa nyeri



DX II : S : Klien mengatakan masih sulit menggerakkan badannya terutama pada area luka. O : Klien nampak sulit bergerak A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -



Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.



-



Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.



-



Observasi tanda-tanda infeksi.