Revisi Form Pengkajian Kolcaba [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KOLCABA RM. 2016



FORMAT PENGKAJIAN Tgl : ___/___/_______ Jam :



Nama Tgl.Lahir Jenis Kelamin No RM



: : :L/P :



Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya_______________ Ruangan :



PEMERIKSAAN FISIK 1.



Keluhan Utama



2.



Kondisi Umum



3.



Kesadaran      



Composmentis: 15-14 Apatis : 13-12 Delirium :11-10 Somnolen :9-7 Stupor :6-4 Coma :3



 Lemah



Eye



 Sedang



 Baik



Infants Membuka spontan membuka dengan stimulus verbal membuka dengan stimulus nyeri No response Berceloteh Mudah menangis Menangis terhadap respon nyeri



Score* 4 3



Menrintih terhadap respon nyeri



2



Tidak ada respon Bergerak secara spontan dan ada tujuan



1 6



Menghindari sentuhan Menghindari terhadap respon nyeri



5 4



Respon nyeri dengan (Flexi abnormal)



3



Respon nyeri dengan (ekstensi abnormal)



2



2 1 5 4 3



Verbal



Motorik



Tidak berespon



4.



Kulit Warna Kulit Sianosis Kemerahan Tanda lahir Turgor kulit Edema Luka



 Pink  Tidak  Tidak  Tidak  Elastis  Tidak



 Pucat  Kuning  Mottled  Ya, Lokasi………………………  Ya, Lokasi………………………  Ya, Lokasi………………………  Tidak elastic  Ada, Lokasi………………………



1



Beri tanda (arsir) pada lokasi luka Karakteristik luka:………………………......... ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 5.



Kepala Bentuk Kepala Frontanel anterior Fontanel Posterior Kelainan



 Normal  Datar  Datar  Molding



 Microcephal  Macrocephal  Cekung  Cembung  Cekung  Cembung  Caput Succedaneum  Cephal Hematom



Bentuk wajah



 Normal  Down Sindrom  Moon Face  Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis



Leher Bentuk Kelenjar Tyroid Kelenjar Limfe Kaku kuduk



 Pendek  Tidak membesar  Tidak membesar  Tidak



Telinga Bentuk Letak Pina



 Simetris  Melewati Epicantus mata



Hidung Bentuk Mukus Nafas cuping hidung Septum deviasi:



 Simetris  Tidak  Tidak  Tidak



Mata Bentuk Konjungtiva Sklera Kelainan Jarak intrakantus



 Simetris  Asimetris  Anemis  Merah muda  Ikterik  An Ikterik  Strabismus  Glaukoma  Katarak ...............cm



Mulut Bentuk Mukosa Bibir Warna Bibir Palatum Lidah Kelainan



 Pajang  Membesar  Membesar  Ya  Asimetris  Sejajar epicantus mata



 Asimetris  Ya  Ya  Ya



 Simetris  Asimetris  Merah muda  sianosis  Lembab  Kering  Tidak Ada Celah  Ada Celah  Normal  Abnormal  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan



6.



Dada dan Paru-paru “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir Pengembangan dada Retraksi Intracosta Down Score



 Simetris  Tidak  Simetris  Tidak Nilai Frek. Nafas Retraksi Air Entry Merintih



 Asimetris  Ya  Asimetris  Ya 0 < 60 x/mnt Tidak ada Tidak ada Tidak ada



1 60-80 x/mnt Ringan



2 >80 x/mnt Berat



Hilang dg O2 Terdengar dg stetoskop



Menetap dg O2 Terdenga r tanpa alat bantu



Score



Total Score :



“Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan “Perkusi” Suara Ketukan “Auskultasi” Usaha Bernafas Suara Nafas 7.



8.



 Tidak  Tidak



 Ya  Ya



 Resonan



 Hiperresonan



 Spontan  Vesikuler



 Dengan Alat bantu  Ronchi  Wheezing



 Lainnya…………



Jantung “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir/Jejas



 Simetris  Tidak



Waktu Pengisian kapiler



.....................................................................



“Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan



 Tidak  Tidak



“Perkusi” Suara Ketukan



 Dullnes



 Abnormal



“Auskultasi” Suara Nafas Frekuensi jantung



 Lup-dup  Reguler



 Gallops  Lainnya…………  Ireguler



Abdomen “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir Frekuensi Pernafasan Distensi Abdomen Turgor Kulit Umbilikus “Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan



 Asimetris  Ya



 Ya  Ya



 Simetris  Asimetris  Tidak  Ya ......................... x/menit  Tidak  Ya  Kembali ≥ 2 detik  kembali < 2 detik  Basah  Kering  Bau  Tidak  Tidak



 Ya  Ya



9.



“Perkusi” Suara Ketukan



 Timpanii



“Auskultasi” Bising Usus



 Tidak



Genitalia



 Hipertimpanii  Ya



 Perempuan  laki-laki  Kelainan……………………………



10. Anus



 Ada



 Tidak



11. Ekstremitas dan Muskuloskeletal



Pergerakan:  Bebas Kelainan:…………………………….



12. Refleks (untuk bayi)



 Moro  Babinski  Rooting  Sucking Menggenggam  Placing  Menelan  Tonic neck



13. Tonus/Aktivitas



Aktivitas: Menangis:



 Aktif  Letargi  Keras  Melengking



 Terbatas



 Tenang  Kejang  Lemah  Sulit menangis



KENYAMANAN FISIK Pernafasan Kesulitan Bernafas



 Tidak



Alat Bantu Nafas



 Nasal canul  NRM



Intake Nutrisi



 ASI, Frek. Pemberian .....x/menit  Susu Formula, Frek. Pemberian .....x/menit



Kesulitan Menyusui



 Tidak  Ya  Tidak  Ya, Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml



Keluhan Muntah



 Ya  Sungkup/masker biasa Head Box



Eliminasi BAK Meconium (Pada Neonatus)



 Normal  Tidak Normal  Kuning jernih Keruh  Kemerahan Frek BAK ______________________/hari  < 24 jam  ≥ 24 jam Warna Meconium ....................................



BAB



Frek. ______________________/hari Warna ____________________ Konsistensi ______________________



Kelainan



 Atresia Ani  Diare



Istirahat Tidur



Pagi ______________________ Jam



 Konstipasi



Sore ______________________ Jam Malam ___________________ Jam



 Rooting



Skrining Resiko Jatuh



 Tidak  Ya Jika Ya, Klip resiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga (ditempat tidur pasien) warna kuning terpasang



Skrining Resko trauma kulit



Parameter



Kriteria



Usia Gestasi



1. 2. 3. 4.



Status Mental



1. Tidak bersepon terhadap stimulus nyeri 2. Hanya berespon terhadap nyeri 3. Lethargi/apatis 4. Sadar dan aktif / CM



4



1. Tidak mampu bergerak 2. Bergerak sedikit dengan bantuan 3. Bergerak sedikit tampa bantuan 4. Bergerak aktif



4 3



1. Dalam Radiant Warmer dengan plastik transparan 2. Dalam Radiant Warmer tanpa plastik transparan 3. Dalam a double walled isolette/inkubator dengan 2 jendela 4. Dalam box terbuka



4



1. Nutrisi hanya dapat diberikan melalui intravena 2. Mendapatkan nutrisi melalui OGT (ASI/Susu formula) dan cairan intravena 3. Mendapatkan cairan melalui OGT 4. Bayi dapat menyusu langsung atau menggunakan botol setiap kali minum



4



1. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti 2. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti minimal setiap shift 3. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti minimal setiap shift 4. Kulit biasanya kering, membutuhkan pergantian linen hanya sekali sehari



4



Mobilisasi



Aktifitas



Nutrisi



Kelembaban



< 28 Mg 28 Mg - 38 Mg



Skor 4 3 2 1



3 2 1



2 1



3 2 1



3



2 1



3 2 1



Skrining Nyeri Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)



Pemeriksaan Nyeri Ekspresi Wajah 0 – Otot Rileks 1 – Meringis Menangis 0 – Tidak menangis 1 – Merengek (merintih kecil, intermiten) 2 – Menangis kuat Pola Nafas 0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa) 1 – Perubahan pola nafa



Skor



Lengan 0 – Relaks/restrain 1 – Fleksi/ekstensi Kaki 0 – Relaks/restrain 1 – Fleksi/ekstensi Kondisi terhadap rangsangan 0 – Tidur/bangun (tenang) 1 – Rewel (waspada, gelisah, dan merontaronta) Total skor FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan



Kategori



Skor



 Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum)  Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri  Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar



0



Ekstremitas



 Posisi normal/rileks  Tidak tenang, gelisah, tegang  Menendang/ menarik diri



0 1 2



Gerakan



0  Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 1  Menggeliat-geliat, bolakbalik, berpindah, tegang 2  Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 0  Tidak menangis 1  Merintih, merengek, kadang mengeluh 2  Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 0  Senang, rileks 1  Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat dialihkan 2  Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi Total Skor



Wajah



atau belum bisa bicara)



Menangis



Kemampuan ditenangkan



1 2



Hasil Skoring



PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING



WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale



 Tidak ada nyeri



 Nyeri akut



 Nyeri Kronis



Karakteristik nyeri : Provokasi : Quality/ Kualitas:…………….. Scale/ Skala : ......................



Regio/ Lokasi :................ Time/ Durasi :................



Nyeri hilang/ berkurang bila :  Minum obat, .....................  Mendengarkan musik  Menarik nafas dalam



 Istirahat  Berubah posisi/ tidur  Lain-lain, sebutkan .......



KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL Keluhan Utama : Support sistem dalam keluarga



: ……………………………………….



Kegiatan keagamaan



: ……………………………………….



Kecemasan



:  Tidak



 Ya



KENYAMANAN SOSIAL KULTURAL Keluhan Utama Anak Kandung :  Tidak  Ya Tinggal bersama :  Orangtua  Kakek/Nenek Lain-lain, jelaskan : __________________________________________ Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari :  Bahasa Indonesia,  Bahasa daerah, jelaskan : __________________ Hambatan dalam bahasa :  Tidak Pekerjaan Orang Tua



 Ya, jelaskan : _______________________________________



: Pegawai Swasta Wiraswasta



PNS Petani



TNI/POLRI Tidak bekerja



Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan



Lain-lain, jelaskan :___________________________ Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut Hubungan dengan keluarga :  Baik, Tidak baik KENYAMANAN LINGKUNGAN Keluhan Utama



Suasana ruang perawatan : Tenang  Bising Pencahayaan : Cukup  Kurang Suhu ruangan : ………ºC Kebisingan : …………….DB Kondisi Keamanan 1. Tempat tidur/box bayi/inkubator Terkunci : ⎕Ya ⎕ Tidak Kelembapan : ⎕ Basah ⎕ Plang pengaman : ⎕ Ada ⎕ Tidak 2. Gelang resiko jatuh :  Tidak terpasa 3. Gelang identitas :  Tidak terpasa Resiko Infeksi 1. Jarak antar Bed 2. Penempatan dalam 1 bed



: :



 1 pasien



Comfort Behaviour Cheklist Kategori Vokalisasi Bangun Merintih Mengaduh Bersuara Menangis/ berteriak Motor Sign Tenang Agitasi Gerakan cepat Gelisah Otot rileks Terjaga Penampilan Tampak cemas Tampak baik Memegang tangan Mampu beristirahat Mampu untuk makan Calm, tentram Bergerak dengan sengaja Mencoba untuk bergerak Wajah Tampak stress



NA (1)



Tidak (2)



Agak (3)



Sedang (4)



Kuat (5)



Total Skor



Meringis Ekspresi rileks Tampak kaget Tersenyum Total Skor Kategori : 1-25 : Tidak Nyaman 26-50 : Kurang Nyaman 51-75 ]: Nyaman 76-100 : Sangat Nyaman



STRUKTUR TOKSONOMI COMFORT Relief



Ease



Transcendence



Physical



Psychospiritua



Environmental



Sociocultural



MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah) 1._____________________________________________________________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________________________________________________________ 4._____________________________________________________________________________________________________________________ 5._____________________________________________________________________________________________________________________ (NCP Terlampir)



Nama dan Tanda-tangan Perawat Pengkaji



(_____________________________________)



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN



Tanggal



Catatan



Tanda Tangan