![Revisi LAMPIRAN PERBUP TATA NASKAH DINAS Seting Halaman Di Pake [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/revisi-lampiran-perbup-tata-naskah-dinas-seting-halaman-di-pake.jpg)
5 0 449 KB
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI PEKALONGAN NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
A.
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS 1. PERATURAN DAERAH
BUPATI PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR ............. TAHUN ........... TENTANG ................................................................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PEKALONGAN, Menimbang:
a. bahwa .............................................................................. ........................................................................................; b. bahwa .............................................................................. ........................................................................................; c. dan seterusnya;
Mengingat:
1. Undang – Undang ...........................................................; 2. Peraturan Pemerintah ....................................................; 3. dan seterusnya; Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN dan BUPATI PEKALONGAN 40
MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG.......................................... ............................................................................................ BAB I KETENTUAN UMUM .............................................................................. Pasal 1 (1) …………………………………………………………………..……; (2) …………………………………………………………………..……. BAB II (dan seterusnya) …...…………..........……………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan. Ditetapkan di Kajen pada tanggal ………………. BUPATI PEKALONGAN, Tanda tangan NAMA
3. PERATURAN BUPATI 41
BUPATI PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PEKALONGAN NOMOR ................. TAHUN ................ TENTANG .................................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PEKALONGAN, Menimbang:
a. bahwa …………………………………………………………………. …………………………………………………....…………………….; b.bahwa ................................................................................ ..........................................................................................
; c. dan seterusnya; Mengingat:
1. Undang-Undang ................................................................ ..........................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ....................................................... ..........................................................................................; 3. dan seterusnya; MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG........................................... ............................................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM .................................... Pasal 1 ………………………………………………………………………….. : (1) …………………………………………………………..………….; (2) ………………………………………………………………....…..; (3) dan seterusnya. 42
BAB II (dan seterusnya) ………………………………………………….. Peraturan Bupati diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pekalongan. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI PEKALONGAN, tanda tangan NAMA
43
4. PERATURAN BERSAMA BUPATI
PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN DAN BUPATI/WALIKOTA…………………. NOMOR………………TAHUN…………… NOMOR………………TAHUN…………… TENTANG .................................................................................................. ................................................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PEKALONGAN DAN BUPATI/WALIKOTA…............................, Menimbang:
a. bahwa ............................................................................... ………………………………………………………………............ ; b. Bahwa ............................................................................... ..........................................................................................; c. dan seterusnya;
Mengingat:
1. Undang-Undang ................................................................ ..........................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ....................................................... ..........................................................................................; 3. dan seterusnya; MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BERSAMA BUPATI PEKALONGAN DAN BUPATI/WALIKOTA...................TENTANG.............................. BAB I KETENTUAN UMUM ...............................................................................................
44
Pasal 1 Dalam peraturan bersama ini yang dimaksud dengan: (1) ………………………………………………………………………….; (2) ………………………………………………………………………….; (3) dan seterusnya. Pasal 2 ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... BAB II (dan seterusnya) ….....………………………………………………........................…… Peraturan
Bersama
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
diundangkan Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pekalongan dan Berita Daerah Kab./Kota………. Ditetapkan di ……………........ pada tanggal ............………… BUPATI/ WALIKOTA ………,
NAMA
BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
45
5. KEPUTUSAN BUPATI
a. Ditandatangani Bupati
PROVINSI JAWA TENGAH KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN NOMOR ………...... TAHUN …………. TENTANG ............................................................................................. BUPATI PEKALONGAN, Menimbang:
a. bahwa …………………………………...……………………………. ……………………………........……………………………………….; b. bahwa …………………………………………………………….……. .......................................................................................; c. dan seterusnya;
Mengingat:
1. Undang-Undang …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………; 2. Peraturan Pemerintah …..…………………………………………. ……………………………………………………………………………. 3. dan seterusnya; MEMUTUSKAN:
Menetapkan: KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA
: : : : :
………………………………………………………………………...……; ………………………………………………………………………...……; ………………………………………………………………………...……; ..........................................................................................; Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan . Ditetapkan di ......................, pada tanggal………………….. BUPATI PEKALONGAN, NAMA
46
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan….…Nomor........Kota ........... Kode Pos……. Telepon…………Faksimile.......... Website …… e-mail…..
KEPUTUSAN BUPATI PEKALONGAN NOMOR ………...... TAHUN …………. TENTANG ............................................................................................. BUPATI PEKALONGAN, Menimbang: a. b. c. Mengingat:
1. 2. 3.
bahwa ............................................................................ ......................................................................................; bahwa ............................................................................ ......................................................................................; dan seterusnya; Undang-Undang ............................................................; .....................................................................................; Peraturan Pemerintah ..................................................; dan seterusnya; MEMUTUSKAN:
Menetapkan: KESATU K EDUA KETIGA KEEMPAT
: : : :
..................................................................................; ........................................................................................; ..................................................................................; ........................................................................................ Ditetapkan di .............................. pada tanggal ..………………….. a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP.
47
6. INSTRUKSI BUPATI
BUPATI PEKALONGAN INSTRUKSI BUPATI PEKALONGAN NOMOR………TAHUN............. TENTANG .........................................................................................................
Dalam rangka …...………………….................................................................. .................................................................................................... dengan ini menginstruksikan: Kepada
: 1. 2. 3. 4.
................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................
Untuk KESATU KEDUA
: : ................................................................................ : .................................................................................
KETIGA
: dan seterusnya; Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di…………….. pada tanggal……………. BUPATI PEKALONGAN,
NAMA 48
7. SURAT EDARAN BUPATI a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Yth. ........................................... ........................................... di ................................ SURAT EDARAN NOMOR ......................................................... TENTANG ........................................................................................ .................................................................................................. ............... ............................................... .......................................... .................................................................................................. .................................................................................................. ........................................................................................ .................................................................................................. ................................................................................................. BUPATI PEKALONGAN NAMA
49
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ...…Nomor…......Kota ....... Kode Pos ...... Telepon……… Faksmimile…….……. Website …… E-mail……… Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Yth. ......................................................... ......................................................... di ...................................
SURAT EDARAN NOMOR ......................................................... TENTANG ............................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ............................................... ............................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ............................................... ..................................................................................................................... ............ ............................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ............................................... a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat 50
NIP. 8. SURAT BIASA a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada :
Nomor : Sifat : Lampiran : Hal :
Yth. .........................................................
......................... ......................... .......................... ..........................
......................................................... di ......................................
............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .............................................................................................. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................... ..................................................................................................... .......................................................................................... BUPATI PEKALONGAN
NAMA
Jalan ….…Nomor……….. Kota. …….. Kabupaten .............Provinsi ……. Telepon………… Faksimile……... Website………. e-mail............. 51
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ...…Nomor…......Kota ....... Kode Pos ...... Telepon……… Faksmimile…….……. Website …… E-mail……… Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Nomor : Sifat : Lampiran : Hal :
......................... ......................... .......................... ..........................
Yth. ......................................................... .......................................................... di .............................................
............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
Tembusan: 1. ……………………. 2. ……………………
NAMA Pangkat NIP.
52
c. Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ….Nomor…... Kota ...... Kode Pos……. Telepon…… Faksimile……. Website …… E-mail………
Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Nomor : Sifat : Lampiran : Hal :
......................... ......................... .......................... ..........................
Yth. ....................................................... ........................................................ di .............................................
............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ................................... NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
Tembusan: 1. ……………………. 2. ……………………. 53
8. SURAT KETERANGAN a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT KETERANGAN NOMOR .............................
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama
: ..........................................................................
b. Jabatan
: BUPATI PEKALONGAN
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP
: ............................./ NIP...............................
b. Pangkat/Golongan : ................................./.................................. c. Jabatan
: ......................................................................
Maksud
: ...................................................................... .....................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN
NAMA
54
b.
Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan..…… Nomor…... Kota ....... Kode Pos……. Telepon……… Faksimile.... Website …… E-mail……… SURAT KETERANGAN NOMOR ............................. Yang bertandatangan dibawah ini : a.
Nama
b.
Jabatan .......
: ........................................................................... : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP
: ............................/NIP..................................
b. Pangkat/Golongan
: ............................../......................................
c. Jabatan
: .....................................................................
d. Maksud
: .....................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
55
c.
Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ….……Nomor….. Kota ……….. Kode Pos……. Telepon……… Faksimile……. Website …… E-mail……… SURAT KETERANGAN NOMOR .............................
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama
: .....................................................................
b.
: .....................................................................
Jabatan
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP
: ...................../ NIP........................................
b. Pangkat/Golongan : ......................../............................................. c. Jabatan
: .......................................................................
d. Maksud
: .......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
56
9. SURAT PERINTAH a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT PERINTAH NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................... Jabatan
: ......................................................
MEMERINTAHKAN: Kepada : a. Nama : ..................................................... b. Jabatan : ...................................................... Untuk : .............................................................................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................................................. ....................................................................................................................
Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. BUPATI PEKALONGAN
NAMA
57
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ….……Nomor…. Kota ...... Kode Pos……. Telepon……… Faksimile……. Website …… E-mail………
SURAT PERINTAH NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : .......................................................... Jabatan
: ............................................................
MEMERINTAHKAN : Kepada
:
a. Nama
: .....................................................
b. Jabatan
: ......................................................
Untuk : .............................................................................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................................................. ..................................................................................................................... Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
58
NAMA Pangkat NIP.
c.
Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.….... Nomor …..... Kota ......... Kode Pos…...…. Telepon..… Faksimile…….Website …… E-mail………
SURAT PERINTAH NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................... Jabatan
: ........................................................
MEMERINTAHKAN : Kepada
:
a. Nama
: .....................................................
b. Jabatan
: ......................................................
Untuk
:
.............................................................................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................................................. ..................................................................................................................... Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP. 59
10.
SURAT IZIN a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT IZIN BUPATI PEKALONGAN NOMOR ........................... TENTANG ....................................................................... ....................................................................... Dasar :
a. ......................................................................................... ......................................................................................... b. ......................................................................................... ........................................................................................ MEMBERI IZIN :
Kepada
:
Nama
: ....................................................................
Jabatan
: ....................................................................
Alamat
: ....................................................................
Untuk
: .................................................................... Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. BUPATI PEKALONGAN
NAM A
60
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ……Nomor..….Kota ..... Kode Pos……. Telepon……… Faksimile…….Website …… E-mail………
SURAT IZIN BUPATI PEKALONGAN NOMOR ........................... TENTANG ....................................................................... ....................................................................... Dasar :
a. .............................................................................................. ............................................................................................. b. .............................................................................................. ............................................................................................ MEMBERI IZIN :
Kepada Nama Jabatan Alamat Untuk
: : : : :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP.
61
c.
Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan …. Nomor…...Kota…... Kode Pos……. Telepon……… Faksimile……. Website …… E-mail……… SURAT IZIN NOMOR ........................... TENTANG ....................................................................... ....................................................................... Dasar :
a. ............................................................................................... .............................................................................................. b. ............................................................................................... ............................................................................................. MEMBERI IZIN :
Kepada
:
Nama
: ....................................................................
Jabatan
: ....................................................................
Alamat
: ....................................................................
Untuk
: .................................................................... Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
62
11.
SURAT PERJANJIAN a.
Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT PERJANJIAN NOMOR ........./........../........../......... TENTANG ....................................................................... Pada hari ......................, Tanggal ....................., Bulan .................. dan Tahun ..................., bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ........................................................................................................................... .............................................................PIHAK KE I 2. ........................................................................................................................... .............................................................PIHAK KE II Pasal ....... ........................................................................................................................... ................................................................................. (isi perjanjian) Pasal ....... ........................................................................................................................... ............................................................................... Penutup... Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK I
PIHAK KE II
BUPATI METERAI
NAMA JELAS Pangkat NIP.
NAMA JELAS
Saksi-saksi : 1. ...........................................(tanda tangan) 2. ............................................(tanda tangan) 3. dst..........................
63
b.
Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.……Nomor.…. Kota ….... Kode Pos……. Telepon……… Faksimile…….Website …… E-mail……… SURAT PERJANJIAN NOMOR ........./........../........../......... TENTANG ....................................................................... ....................................................................... Pada hari ..................., Tanggal .............., Bulan ............... dan Tahun ................, bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. .................................................................................................. ......................................................................................PIHAK KE I 2. .................................................................................................. ......................................................................................PIHAK KE II Pasal ....... ................................................................................................................ .............................................................................................. (isi perjanjian) Pasal ....... ................................................................................................................ ................................................................................................. Penutup . Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE I NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
PIHAK KE II
METERAI NAMA Pangkat NIP.
NAMA Pangkat NIP. Saksi-saksi : 1. ...........................................(tanda tangan) 2. ............................................(tanda tangan) 3. dst.......................... 64
CONTOH FORMAT MAP
LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO
65
12.
SURAT PERINTAH TUGAS a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ...........................
Dasar : .................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada
Untuk
:
:
1. Nama : Pangkat/Gol : NIP : Jabatan :
........................................................ ......................................................... ......................................................... .........................................................
2. Nama : Pangkat/Gol : NIP : Jabatan :
......................................................... ......................................................... ......................................................... .........................................................
1. ............................................................................. 2. ............................................................................. 3. .............................................................................
Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. BUPATI PEKALONGAN
NAMA
66
b.
Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalaan ...… Nomor…… Kota.….. Kode Pos…... Telepon…… Faksimile.…... Website…… e-mail.......
SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ........................... Dasar : ..................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada
:
1. Nama :......................................................... Pangkat/Gol : ......................................................... NIP : ......................................................... Jabatan : ......................................................... 2. Nama : Pangkat/Gol : NIP : Jabatan :
Untuk
:
......................................................... ......................................................... ......................................................... .........................................................
1. ............................................................................. 2. ............................................................................. 3. .............................................................................
Ditetapkan di …………………. pada tanggal …………………. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
67
13.
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS a. Lembar Depan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…... Nomor….. Kota ...... Kode Pos........ Telepon…… Faksimile…… Website…… e-mail....
Lembar ke Kode No Nomor
: ............................. : ............................. : .............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS -------------------------------------------------------(S P P D) 1.
Pejabat yang memberi perintah
2.
Nama pegawai yang diperintah
3.
a. Pangkat dan Golongan menurut PP Nomor 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang dipergunakan
6.
a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan
7.
a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal kembali
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran
NAMA JABATAN PIMPINAN
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
68
NAMA Pangkat NIP.
b. Lembar Belakang I. SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke
:
.......................
: : :
....................... ....................... .......................
Selaku pelaksana teknis kegiatan II. Tiba di : ........................... Pada tanggal : .......................... Kepala
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
: .......................... : .......................... : ..........................
III. Tiba di : ............................. Pada tanggal : ............................. Kepala
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
: .......................... : .......................... : ..........................
IV. Tiba di : ............................. Pada tanggal : ............................. Kepala
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
: .......................... : .......................... : ..........................
V. Tiba kembali di : Pada tanggal: ......................................... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD, NAMA Pangkat NIP. VI.
CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
69
14.
SURAT KUASA a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT KUASA Nomor ........................... Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama b. Jabatan
: ............................................................ : ............................................................ MEMBERI KUASA Kepada
a. Nama b. Jabatan c. NIP Untuk
:
: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................
:
.............................................................................................................. ..................................................................................................................... .................................................................................................................. Demikian Surat Kuasa sebagaimana mestinya.
ini
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa NAMA JABATAN,
Yang memberi kuasa BUPATI PEKALONGAN
NAMA Pangkat
NAMA
NIP. 70
c. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ….…… Nomor…..... Kota........ Kode Pos……. Telepon……… Faksimile…….Website …… E-mail………
SURAT KUASA Nomor ........................... Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama b. Jabatan
: ............................................................ : ............................................................ MEMBERI KUASA Kepada
a. Nama b. Jabatan c. NIP Untuk
:
: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................
:
.............................................................................................................. ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ................................... Demikian Surat Kuasa sebagaimana mestinya.
ini
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa NAMA JABATAN
NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat
NAMA Pangkat NIP.
N IP. 71
15.
SURAT UNDANGAN
a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor
:
........................
Sifat
:
.........................
Lampiran :
.........................
Hal
Undangan
:
Yth. …………………………………….. …………………………………….. di ………………………..
.............................................................................................. ...................................................................................................... Hari
: ...............................................
Tanggal
: ...............................................
Pukul
: ...............................................
Tempat
: ...............................................
Acara
: ...............................................
............................................................................................... ....................................................................................................... BUPATI PEKALONGAN NAMA Catatan: 1. .................................................. 2. ...................................................
72
b.
Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ….... Nomor…..... Kota…….. Kode Pos……. Telepon………Faksimile….... Website …… E-mail……… Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor
:
........................
Sifat
:
.........................
Lampiran :
.........................
Hal
Undangan
:
Yth. …………………………………….. …………………………………….. di ………………………..
............................................................................................ .................................................................................................... Hari
: ...............................................
Tanggal
: ...............................................
Pukul
: ...............................................
Tempat
: ...............................................
Acara
: ...............................................
............................................................................................... ................................................................................................. a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD, NAMA Pangkat NIP. Catatan: 1. ................................................... 2. ................................................. 73
c. Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan…… Nomor…... Kota....... Kode Pos…….. Telepon……… Faksimile….Website …… E-mail……… Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor
:
........................
Sifat
:
.........................
Lampiran :
.........................
Hal
Undangan
:
Yth. …………………………………….. …………………………………….. di ………………………..
............................................................................................... ....................................................................................................... Hari
: ...............................................
Tanggal
: ...............................................
Pukul
: ...............................................
Tempat
: ...............................................
Acara
: ...............................................
............................................................................................... ....................................................................................................... NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
Catatan: 1. ................................................... 2. ...................................................
74
NAMA Pangkat NIP.
16.
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR……..………….. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ........................................................ Jabatan : ........................................................ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ……………………………………… NIP : ……………………………………… Pangkat/Golongan : ……………………………………… Jabatan : ……………………………………… Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………........Nomor …………..terhitung ………………………………………telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………………………………………….. di ………………………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN
NAMA
75
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ....… Nomor…... Kota…..... Kode Pos…..... Telepon…... Faksimile….... Website…… e-mail......
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR……../…………/…………….. Yang bertanda tangan dibawah Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan :
ini: ........................................................ ……………........………………………… ………………........……………………… ........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ………………........……………………… NIP : ………………………........……………… Pangkat/Golongan : ………………………………........……… Jabatan : ………………………………………....... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………...... Nomor …………..terhitung ………………………………………telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………………………………………….. di – ………………………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP.
76
c. Ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…Nomor…. Kota….. Kode Pos…. Telepon.…Faksimile… Website…… e-mail.... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR……../…………/…………….. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ........................................................
NIP
: ………………………………………
Pangkat/Golongan
: ………………………………………
Jabatan
: ........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama
: ………………………………………
NIP
: ………………………………………
Pangkat/Golongan
: ………………………………………
Jabatan
: ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………...... Nomor …………..terhitung …………………………….telah nyata menjalankan tugas sebagai …………………………………............................................………….. di – …………………………………………………… Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP. 77
17.
SURAT PANGGILAN a. Ditandatangani bupati
BUPATI PEKALONGAN Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Nomor
:
…………………..
Sifat
:
Yth. ......................................................... ………………….. ........................................................
Lampiran
:
…………………..
Perihal
:
Panggilan
di .................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................................................................... ................................................................................................ , pada : Hari : ……………………………………....……. Tanggal : ……………………………….................. Pukul : …………………………………....………. Tempat : ......................................................... Menghadap Kepada : ......................................................... Alamat : ......................................................... Untuk : ......................................................... .............................................................................................. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI PEKALONGAN
NAMA a. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati 78
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…Nomor…. Kota….. Kode Pos…. Telepon.…Faksimile… Website…… e-mail.... Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Nomor
:
…………………..
Sifat
:
…………………..
Lampiran
:
…………………..
Perihal
:
Panggilan
Kepada : Yth. ......................................................... ........................................................ di ........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................................................................... ............................................................................................. pada : Hari : …...………………………………………. Tanggal : …….…………………………................ Pukul : ...…………………………………………. Tempat : ....................................................... Menghadap Kepada : ....................................................... Alamat : ....................................................... Untuk : ....................................................... ................................................................................................ ...... Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP.
79
c. Ditandatangani Kepala SKPD
80
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…Nomor…. Kota… Kode Pos…. Telepon.…Faksimile… Website…… e-mail....
Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Nomor
:
…………………..
Yth. .........................................................
Sifat
:
…………………..
..........................................................
Lampiran
:
…………………..
di -
Perihal
:
Panggilan
.............................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .................................................................................... ................................................................................................ ...pada : Hari : …………………………………………. Tanggal : ……………………………….............. Pukul : …………………………………………. Tempat : .................................................... Menghadap Kepada : .................................................... Alamat : .................................................... Untuk : ..................................................... ................................................................................................ ........ Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD, NAMA Pangkat NIP. Tembusan: 1. ……………………. 2. ……………………. 18.
NOTA DINAS 81
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan........…Nomor…....... Kota…....... Kode Pos…..... Telepon.…Faksimile… Website…… e-mail.... NOTA - DINAS Kepada Yth. Lewat Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : : : : : :
................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ...................................................................................
.......... …………………………………………………………………........................................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ....................................................... ..........……………………………………...................... …………………………………………………………………........................................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................................................................................... ……………………………........................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .................................................................................... .......... …………………………………………………………………........................................ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................................................................. NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD, NAMA Pangkat NIP.
82
19.
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan …...... Nomor …....... Kota …....... Kode Pos….... Telepon…..........Faksimileimile… Website…… e-mail....
Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Nomor
:
…………………..
Kepada : Yth. ......................................................... .......................................................... di .............................................
NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat: Disampaikan dengan hormat
: .............................................
Tentang
: .............................................
Catatan
: .............................................
Lampiran
: .............................................
Untuk Mohon persetujuan dan
: .............................................
tanda tangan atas DISPOSISI PIMPINAN
NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
Tindak lanjut Staf
NAMA Pangkat NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
83
20.
LEMBAR DISPOSISI a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN LEMBAR DISPOSISI Surat dari No. Surat Tgl. Surat
Perihal
: : :
Diterima Tgl No. Agenda Sifat Sangat Segera
: : : Segera
:
Diteruskan Kepada Sdr
:
Dengan hormat harap
:
…………………………
Tanggapan dan Saran
…………………………
Proses lebih lanjut
………………………… Dst……………………….
Koordinasi/konfirmasi …………………………….
84
Rahasia
Catatan:
Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN
NAMA b. Ditandatangani Kepala SKPD
85
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…..... Nomor.....…. Kota …..… Kode Pos..….…. Telepon…...... Faksimile…...... Website…...… e-mail.......
LEMBAR DISPOSISI Surat dari No. Surat Tgl. Surat
Perihal
: : :
Diterima Tgl No. Agenda Sifat Sangat Segera
: : : Segera
Rahasia
:
Diteruskan Kepada Sdr
:
Dengan hormat harap
:
…………………………
Tanggapan dan Saran
…………………………
Proses lebih lanjut
………………………… Dst……………………….
Koordinasi/konfirmasi …………………………….
Catatan : Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP. 21.
TELAAHAN STAF 86
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…... Nomor....... Kota ….... Kode Pos……. Telepon.….. Faksimile…… Website…… e-mail.... TELAAHAN STAF
I.
Kepada
: …………………………………………………
Dari
: …………………....……………………………
Tanggal
: …………………………………………………
Nomor
: …………………………………………………
Sifat
: …………………………………………………
Lampiran
: …………………………………………………
Perihal
: …………………………………………………
Pokok Persoalan
:
Pra. Anggapan
:
III.
Fakta-fakta yang mempengaruhi
:
IV.
Pembahasan/analisa
:
Kesimpulan
:
II.
V.
VI.Saran
:
NAMA JABATAN
NAMA JELAS Pangkat NIP.
22.
PENGUMUMAN a. Ditandatangani Bupati 87
BUPATI PEKALONGAN PENGUMUMAN NOMOR : ……… TENTANG …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Dikeluarkan di………….. pada tanggal…………… BUPATI PEKALONGAN, NAMA
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati 88
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan …...... Nomor …..... Kota …....... Kode Pos ............ Telepon …... Faksimile ..... Website…… e-mail....
PENGUMUMAN NOMOR : ………. TENTANG …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Dikeluarkan di………….. pada tanggal…………… a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP. c. Ditandatangani Kepala SKPD 89
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan .......… Nomor …...... Kota …....… Kode Pos …...…. Telepon……… Faksimile…… Website…… e-mail....
PENGUMUMAN NOMOR : ………. TENTANG …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Dikeluarkan di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
23.
LAPORAN 90
a. Ditandatangani BupatI
BUPATI PEKALONGAN LAPORAN TENTANG ……………………………………………………… ……………………………………………………… I.
Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan
III.
Hasil yang dicapai
IV.
Kesimpulan dan Saran
V.
Penutup Dibuat di………….. pada tanggal…………… BUPATI PEKALONGAN
NAMA
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati 91
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan .….... Nomor ......…. Kota …… Kode Pos……. Telepon……… Faksimile…… Website…… e-mail.... LAPORAN TENTANG ……………………………………………………… ……………………………………………………… I.
Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan
III.
Hasil yang dicapai
IV.
Kesimpulan dan Saran
V.
Penutup
Dibuat di………….. pada tanggal…………… a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP. c. Ditandatangani Kepala SKPD 92
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan .........…Nomor .........…. Kota …......... Kode Pos……. Telepon…..…Faksimile…...... Website…..… e-mail..... LAPORAN TENTANG ……………………………………………………… ……………………………………………………… I.
Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II.
Kegiatan yang dilaksanakan
III.
Hasil yang dicapai
IV.
Kesimpulan dan Saran
V.
Penutup
Dibuat di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP. 24.
REKOMENDASI a. Ditandatangani Bupati 93
BUPATI PEKALONGAN REKOMENDASI NOMOR………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN
NAMA
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati 94
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan….… Nomor……. Kota … … Kode Pos ……. Telepon………Faksimile…… Website…… e-mail.... REKOMENDASI NOMOR………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. a. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. BUPATI PEKALONGAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
c. Ditandatangani Kepala SKPD 95
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan….… Nomor….... Kota.....… Kode Pos...... Telepon…… Faksimile…… Website…… e-mail.... REKOMENDASI NOMOR………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
NAMA Pangkat NIP.
25.
SURAT PENGANTAR 96
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.….. Nomor….... Kota.…... Kode Pos……. Telepon…… Faksimile…… Website…… e-mail.... Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun Kepada : Yth. ......................................................... .......................................................... di ............................................. SURAT PENGANTAR Nomor : ……………… No
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan
Diterima tanggal,………. Penerima NAMA JABATAN,
Pengirim NAMA JABATAN,
NAMA Pangkat NIP.
NAMA Pangkat NIP.
Nomor telepon ………………………. 26.
FORMULIR BERITA 97
FORMULIR BERITA Registrasi No ……………. PANGGILAN
JENIS
DARI
:
……………………………………..
UNTUK
:
……………………………………..
:
……………………………………..
: :
SEGERA …………..
KLASIFIKASI Nomor
NOMOR
DERAJAT
...........................................................................................KMA ... ......................................................................................................TTK AAA TTK BBB TTK CCC TTK
………………………………………………. KMA………………… …………………………………………………….. TTK ………………………………………………. KMA………………… …………………………………………………….. TTK DSTNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ………………. No Kode
Pengirim
:
Nama
:
Jabatan
:
Tanda tangan
:
27.
LEMBARAN DAERAH 98
Waktu Terim Kiri a m
Lalu Lintas
Paraf Operator
LEMBARAN DAERAH ………………………………..
Nomor……
Tahun……
Seri ........
Nomor ......
PERATURAN DAERAH ……….. NOMOR ………… TENTANG ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. dan seterusnya.
Diundangkan dalam lembaran daerah………………………………………….. Nomor …………. Tahun …………... Seri ................. Tanggal……………. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN,
NAMA Pangkat NIP
99
28.
BERITA DAERAH
BERITA DAERAH ……………………………….. Nomor……
Tahun……
Seri ........
Nomor ......
PERATURAN KEPALA DAERAH ……/KEPUTUSAN KEPALA DAERAH……. Nomor : ………………….. TENTANG ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah………………………………………….. Nomor ………… Tahun ………….. Seri .................. Tanggal……………. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN,
NAMA Pangkat NIP 29.
BERITA ACARA 100
a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN BERITA ACARA ………………………… NOMOR : ………………… Pada hari ini tanggal ………………………………………………………… ………………………………………………………………kami masing-masing : 1. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). 2. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Kedua. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di.......................... Pihak Pertama BUPATI PEKALONGAN,
Pihak Kedua
NAMA PEJABAT Pangkat NIP.
NAMA
Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP
d. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati 101
102
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan ….…Nomor…..... Kota ...…. Kode Pos……. Telepon……Faksimile….... Website…… e-mail.... BERITA ACARA ………………………… NOMOR : ………………… Pada hari ini tanggal ………………………………………………………… ………………………………………………………………kami masing-masing : 1. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). 2. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Kedua. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di .......................... Pihak Pertama a.n. BUPATI PEKALONGAN
Pihak Kedua
NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA Pangkat NIP.
NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat
NIP.
e. Ditandatangani Kepala SKPD 103
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.....…Nomor….... Kota ….. Kode Pos…..... Telepon……Faksimile…… Website…… e-mail.... BERITA ACARA ………………………… NOMOR : ………………… Pada hari ini tanggal ………………………………………………………… ………………………………………………………………kami masing-masing : 1. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). 2. …………………………………………yang selanjutnya disebut Pihak Kedua. ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di .......................... Pihak Pertama Pihak Kedua
NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA Pangkat NIP.
NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. 30.
NOTULEN 104
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.….. Nomor….... Kota .....… Kode Pos…..... Telepon…......Faksimile.…..... Website…… e-mail.... NOTULEN Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara
: : : : :
…………………………………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… 1. ……………………………………………………… 2. dan seterusnya. 3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat : Ketua Sekretaris Pencatat
: ……………………………………………………….. : ………………………………………………………... : ………………………………………………………...
Peserta Sidang/Rapat
: 1. ……………………………………………………… 2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/ Rapat: 1. Kata pembuka 2. Pembahasan 3. Peraturan
1. ……………………………………………………… 2. dan seterusnya.
: …………………………………………………………. : ………………………………………………………… : …………………………………………………………
....................................................................................................... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA Pangkat NIP. 31.
MEMO a. Ditandatangani Bupati 105
BUPATI PEKALONGAN MEMO
Dari
: ...........................................................................................
Kepada
: ............................................................................................
ISI : ..................................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................. .............................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN
Tanda Tangan atau Paraf
b. Ditandatangani Kepala SKPD
106
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan.…...Nomor…..... Kota ....… Kode Pos….... Telepon…Faksimile… Website…… e-mail.... MEMO Dari
: ........................................................................................
Kepada
: .........................................................................................
ISI: .................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
Tanda Tangan atau Paraf
32.
DAFTAR HADIR a. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat 107
108
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jala...… Nomor...…. Kota ….... Kode Pos....… Telepon…… Faksimile….... Website…… e-mail...
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari
:
.............................................................................
Tanggal
:
.............................................................................
Waktu
:
..............................................................................
Tempat
:
..............................................................................
Acara
:
...............................................................................
NO
NAMA
JABATAN/PANGKAT
TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3. dan se te rus nya Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD NAMA Pangkat NIP. b. Daftar Hadir Harian
109
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan…..... Nomor…..... Kota .….... Kode Pos….... Telepon…… Faksimile…… Website…… e-mail.... DAFTAR HADIR BULAN MINGGU
: :
NO
NAMA
PANGKAT/GOL
1
2
3
TANGGAL
KET
P
S
P
S
P
S
P
S
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA Pangkat NIP.
33.
PIAGAM 110
BUPATI PEKALONGAN PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
BUPATI PEKALONGAN dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama
:
.....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
:
.....................................................................
NIP/NRP
:
......................................................................
Jabatan
:
......................................................................
Instansi
:
......................................................................
..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
34.
SERTIFIKAT 111
BUPATI PEKALONGAN
SERTIFIKAT Diberikan kepada :
Nama
:
NIP
:
Instansi
:
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam ..................................... yang diselenggarakan oleh ........................................................... dari tanggal ................ s.d ........... bertempat di ..........................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN,
NAMA
112
35. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) a. Ditandatangani Bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ................../ .................../ ......... Bupati Pekalongan Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Nama : ..................................................................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ................................../....................................... NIP : 0000000000000000000/00000 Pangkat/Gol. Ruang : ............................./..................... Pas Foto Jabatan : ..................................................................................... 4x6 Instansi : ...................................................................................... L U L U S Kualifikasi : ...................................................................................... Pada Pendidikan dan Pelatihan .................................... Kabupaten Pekalongan yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pekalongan di ............................... dari tanggal ....................... sampai dengan ................ yang meliputi............................... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PEKALONGAN NAMA
109
Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum
:
(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ..........................................................................................
Khusus
:
(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ................................................................................. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.
110
b. Ditandatangani Kepala SKPD Atas Nama Bupati
BUPATI PEKALONGAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ................../ .................../ DDN Bupati Pekalongan. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Pas Foto 4x6
Nama
:
....................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir
:
................................../................................................
NIP
:
0000000000000000000/00000
Pangkat/Gol. Ruang
:
............................./.....................
Jabatan
:
.....................................................................................
Instansi
:
...................................................................................... L U L U S
Kualifikasi
:
......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................. Kabupaten Pekalongan yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pekalongan di ............................................... dari tanggal ............................................ sampai dengan .............................................. yang meliputi................................... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. BUPATI PEKALONGAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL, NAMA 111
Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) .…………….……...................................................................................... .……………..…………………………………………………......................................………………................................ ................…………….……………………............................................................................................................ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ................ …………………………………………………………………………….......................................................................….. …..…………………………………………………………………………………………………............................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN pEKALONGAN
NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.
112
112
B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt., Plh. DAN Pj. 1. Penggunaan ”a.n”: a.n. BUPATI PEKALONGAN SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat NIP. 2. Penggunaan ”u.b”: a.n. BUPATI PEKALONGAN SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN .......................,
NAMA Pangkat NIP. 3. Penggunaan ”Plt.”: Plt.. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN ASISTEN .............,
NAMA Pangkat NIP. 4. Penggunaan ”Plh.”: Plh. BUPATI PEKALONGAN WAKIL BUPATI,
NAMA 5. Penggunaan ”Pj.”: Pj. BUPATI PEKALONGAN, NAMA 113
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA. 1.
Pembubuhan Paraf Hierarkhis. Contoh : 1. (b) BUPATI PEKALONGAN (c)
(a) NAMA JELAS Keterangan :
2.
(a)
Paraf untuk Kepala Bagian
(b)
Paraf untuk Asisten Sekretaris Daerah
(c)
Paraf untuk Sekretaris Daerah
a.n. BUPATI PEKALONGAN (b) SEKRETARIS DAERAH (c)
(a) NAMA JELAS Pangkat NIP. Keterangan :
3.
(a)
Paraf untuk Kepala Sub Bagian
(b)
Paraf untuk Kepala Bagian
(c)
Paraf untuk Asisten Sekretaris Daerah
(a) KEPALA SKPD (b) KABUPATEN PEKALONGAN
NAMA JELAS Pangkat NIP. Keterangan : (a)
Paraf untuk Kepala Seksi/ Kasubbid/ Kasubbag
(b)
Paraf untuk Kepala Bagian TU / Kepala Bidang
114
(7)
Pembubuhan Paraf Koordinasi Contoh : 1. bentuk stempel paraf koordinasi naskah dinas yang ditujukan kepada Bupati : Jabatan Sekda Asisten Kabag
Paraf
2. bentuk stempel paraf koordinasi naskah dinas yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah : Jabatan Asisten Kabag Kasubag
Paraf
3. bentuk stempel paraf koordinasi naskah dinas yang ditujukan kepada Asisten Sekretaris Daerah : Jabatan Kabag Kasubag
Paraf
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. Yang menggunakan Lambang.
3,8 cm
2,7 cm
4 cm
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan Lambang
1 CM
3,8 cm
2,7 cm
115
4 cm
Contoh Stempel Jabatan BUPATI
X
X XXX XX
XXX
X : BUPATI XX : PEKALONGAN XXX : LAMBANG NEGARA
XX
Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD KABUPATEN PEKALONGAN
X
X XXXXX XXX
X : KETUA DPRD XX : KABUPATEN PEKALONGAN XXX: LAMBANG DAERAH
XX
Contoh Stempel Instansi: 1. Stempel Sekretariat Daerah
X
X XXXXX XXX
X : XX : XXX:
PEMERINTAHKABUPATEN PEKALONGAN SETDA
XX
2. Stempel Sekretariat DPRD .
X
X
X : PEMERINTAHKABUPATEN XX : PEKALONGAN XXX : SEKRETARIAT DPRD
XXXXX
XXX
XX
116
3. Stempel Dinas Daerah
X
X XXXXX XXX
X : PEMERINTAHKABUPATEN XX : PEKALONGAN XXX : DINAS KESEHATAN
XX
4. Stempel Lembaga Teknis Daerah
X
X XXXXX XXX
X : PEMERINTAHKABUPATEN XX : PEKALONGAN XXX : BADAN/KANTOR.............
XX
5. Stempel Kecamatan
X
X XXXXX XXX
X : PEMERINTAHKABUPATEN XX : PEKALONGAN XXX : KECAMATAN..................
XX
6. Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 CM 1,2 cm
1,7 cm
117
1,8 cm
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. 2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas BUPATI PEKALONGAN
BUPATI PEKALONGAN
Jalan Alun - alun Utara Nomor 1 Kajen Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa Tengah Telepon (0285) 381000 - 381001 Faksimile. (0285) 381006 Website www.pekalongankab.go.id E-mail: -
118
Contoh 2 : Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Pekalongan PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006 Web : ................ email : .............
Contoh 3 : Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD Kabupaten Pekalongan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DPRD Jalan .................. Nomor ............ Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006 Web : ................ email : .............
Contoh 4 : Kop Naskah Dinas Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Bahurekso Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006 Website.................... Email .....................
Contoh 5 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah 119
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan .................. Nomor ............ Wiradesa, Kode Pos ........ Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 6 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 7 : Kop Naskah Dinas Rumah Sakit Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RSUD KRATON Jalan ............... Nomor ............ Kota ....... , Kode Pos ............. Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 8 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah 120
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 9 : Kop Naskah Kecamatan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 10 : Kop Naskah Kelurahan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
KELURAHAN KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 11 : Kop Naskah Pemerintahan Desa 121
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
KEPALA DESA KEBONAGUNG Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG SEKRETARIAT DESA Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 12 : Kop Naskah UPT Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAJEN 1 Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 13 : Kop Naskah UPT Dinas Pendidikan 122
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Contoh 14 : Kop Naskah UPT Dinas Pendidikan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN UPT KECAMATAN KESESI SD NEGERI JAGUNG 01 Jalan .................. Nomor ............ ......, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
123
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. UKURAN HURUF Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Contoh 1 : Sampul Naskah Dinas Bupati :
BUPATI PEKALONGAN Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000 - 381001 Faksimile. (0285) 381006 Website: ................ E-mail : ................... Nomor :
/
/
Kepada : Yth. ……………… …………….. ... ………………
Stempel
Contoh 2 : Sampul Naskah Dinas Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Alun – alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000 - 381001 Faksimile. (0285) 381006 Website: ................ E-mail : ...................
Nomor :
/
Kepada :
/
Yth. ………………… ………….. .. ………………… ………… di –
Stempel
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN 124
SEKRETARIAT DPRD Jalan ..................................................... Kode Pos ................ Telepon ................................. Faks. .............................. Website: ................ E-mail : ...................
Nomor :
/
/
Kepada : Yth. ……………… …………….. .. ………………
Stempel
Contoh 4 : Sampul Naskah Dinas Dinas Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Bahurekso Nomor 1 Kajen Kode Pos 51161 Telepon (0285) 381000-381001 Faks. (0285) 381006 Website.................... Email .....................
Nomor :
/
Kepada : Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
/
Stempel
Contoh 5 : Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan .................. Nomor ............ Wiradesa, Kode Pos ........ Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Nomor :
/
/
Kepada : Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
Stempel
Contoh 6 : Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah 125
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Nomor :
/
/
Kepada :
Stempel
Yth. ……………… …………….. .. ………………
Contoh 7 : Sampul Naskah Lembaga Teknis Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RSUD KRATON Jalan ............... Nomor ............ Kota ....... , Kode Pos ............. Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada Nomor :
/
:
/
Yth. ……………… …………….. .. ………………
Stempel
Contoh 8 : Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. ……………………… …….. .. ……………………… ……
/
Stempel
Contoh 9 : Sampul Naskah Dinas Kecamatan 126
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
/
Stempel
Contoh 10 : Sampul Naskah Dinas Kelurahan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
KELURAHAN KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. ……………………… …….. .. ……………………… ……
/
Stempel
Contoh 11 : Sampul Naskah Dinas Pemerintahan Desa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
KEPALA DESA KEBONAGUNG Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Nomor :
/
Kepada : Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
/
Stempel
127
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN KAJEN
DESA KEBONAGUNG SEKRETARIAT DESA Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email .....................
Nomor :
/
Kepada : Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
/
Stempel
Contoh 12 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJEN 1 Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. …………………… ……….. .. …………………… ………
/
Stempel
Contoh 13 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Pendidikan 128
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 KAJEN Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. ……………………… …….. .. ……………………… ……
/
Stempel
Contoh 14 : Sampul Naskah Dinas UPT Dinas Pendidikan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN UPT KECAMATAN KAJEN SD NEGERI KEBONAGUNG 2 Jalan .................. Nomor ............ Kajen, Kode Pos 51161 Telepon (0285) ....................... Faks. (0285) .................. Website.................... Email ..................... Kepada : Nomor :
/
Yth. ……………………… …….. .. ……………………… ……
/
Stempel
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. 129
1. BENTUK. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang Contoh :
2. UKURAN Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten. b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. 3. BAHAN 1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain sebagainya. 2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
130
Contoh 1. Papan nama Kantor Bupati
KANTOR BUPATI PEKALONGAN
Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 511561 Telepon (0285) 381000 - 381001 Faks. (0285) 381006
Contoh 2. Papan Nama SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 Kajen Kode Pos 51156 Telepon (0285) 381000 - 381001 Faks. (0285) 381006
Contoh 3.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SEKRETARIAT DPRD
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 4. 131
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 5.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 6. Papan nama yang terletak satu komplek.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN 1. DINAS..................... 2. BADAN.................... 3. KANTOR................. Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 7. Papan nama Kecamatan 132
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 8. Papan nama Kelurahan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KAJEN KELURAHAN KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 9. Papan nama Pemerintahan Desa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN WONOPRINGGO KEPALA DESA ROWOKEMBU
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
133
Contoh 10. Papan nama Pemerintahan Desa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN WONOPRINGGO DESA ROWOKEMBU SEKRETARIAT DESA
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 11. Papan nama UPT Dinas Pendidikan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 KAJEN
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
Contoh 12. Papan nama UPT Dinas Kesehatan 134
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAJEN 1
Jalan ........................................ Kode Pos ...................... Telepon (0285) ......................... Faks. (0285) .......................
BUPATI PEKALONGAN,
AMAT ANTONO
135
