(Revisi) LP CKD [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.K DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA SOEWONDO PATI Disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah



Disusun Oleh : Nama



: Daimatun Ni’mah



Nim



: 920173107



Prodi



: Profesi Ners



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN AJARAN 2021 Jl. Ganesha 1 Purwosari Kudus Telp. 0291-4372



A. PENGERTIAN Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu kegagalan fungsiginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif yang ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik) di dalam tubuh (Muttaqin & Sari, 2011). Penyakit ginjal kronik adalah keadaan dimana terjadi kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah, serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal (Nursalam & Batticaca, 2011). Penyakit ginjal kronik merupakan akibat terminal destruksi jaringan



dan



kehilangan fungsi ginjal yang berlangsung secara berangsur – angsur yang ditandai dengan fungsi filtrasi glomerulus yang tersisa kurang dari 25% (Kowalak, Weish, & Mayer, 2011). Kesimpulan definisi penyakit ginjal kronik (PGK) berdasarkan beberapa sumber diatas adalah suatu keadaan dimana terjadi kegagalan atau kerusakan fungsi kedua ginjal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit serta lingkungan dalam yang cocok untuk bertahan hidup sebagai akibat terminal dari destruksi atau kerusakan struktur ginjal yang berangsur – angsur, progresif, ireversibel dan ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik), limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah dan fungsi filtrasi glomerulus yang tersisa kurang dari 25% serta komplikasi dan berakibat fatal jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal. B. ETIOLOGI CKD bisa terjadi karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit komplikasi yang bisa menyebabkan penurunan fungsi pada ginjal (Muttaqin & Sari 2011). Menurut Robinson (2013) dalam Prabowo dan Pranata (2014) penyebab CKD, yaitu: 1. Penyakit glomerular kronis (glomerulonephritis) 2. Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis) 3. Kelainan vaskuler (renal nephrosclerosis) 4. Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis)



5. Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus) 6. Obat-obatan nefrotoksik (aminoglikosida) C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala penyakit ginjal kronis berkembang seiring waktu jika kerusakan ginjal berlangsung lambat. Tanda dan gejala penyakit ginjal menurut (Kardiyudiani & Brigitta 2019) mungkin termasuk: 1. Mual 2. Muntah 3. Kehilangan nafsu makan 4. Kelelahan dan kelemahan 5. Masalah tidur 6. Perubahan volume dan frekuensi buang air kecil 7. Otot berkedut dan kram 8. Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki 9. Gatal terus menerus 10. Nyeri dada jika cairan menumpuk di dalam selaput jantung 11. Sesak napas jika cairan menumpuk di paru-paru 12. Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan D. PATHOFISIOLOGI Menurut Suzanne & Bare dalam Milnawati (2019) menyatakan patofisiologi dari CKD adalah sebagai berikut: Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar dari pada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguria timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-



gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat. 1. Gangguan klirens ginjal Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-jam untuk



pemeriksaan klirens



kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan medikasi seperti steroid. 2. Retensi cairan dan ureum Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik. 3. Asidosis Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang



berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi. 4. Anemia Anemia timbul sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas. 5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolism kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun 6. Penyakit tulang uremik Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.



E. PATHWAY Gagal Ginjal



Proses pembengkakan hemodialisa kaki dan kontinyu pergelangan kaki Tindakan Invasif beruang Nyeri Akut



Gangguan Reabsorbsi



Hiponatremia



Hipernatremis



Vol. vasikuler menurun



Retensi Cairan



Informasi inadekuat



Volume Vaskuler meningkat Hipotensi



Ansietas Kesulitan Tidur



Perfusi turun



Permeabilitas kapiler meningkat



Stres Defisiensi energy sel



Oedema



Intoleransi Aktivitas



Stagnansi vena



Edema Pulmonal



Ekspansi paru turun



HCL Meningkat Gangguan Pola Tidur Mual dan Muntah



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer



Kerusakan Jaringan Kulit



Infiltrasi



Dipsnea



Ketidakefektifan Pola Nafas



Retensi CO₂ Gangguan Pertukaran Gas



Asidosis respiratorik



Sumber: Prabowo, Eko & Pranata, A.E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan.Yogyakarta: Naha Medika



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Berikut adalah pemeriksaan penunjang pada pasien dengan CKD menurut (Nahas, 2010) 1. Urin  Volume : biasanya kurang dari 400cc/24 jam atau tak ada (anuria)  Warna : secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus,  Bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan  Adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin  Berat jenis; kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat  Osmoalitas; kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal  Tubular dan rasio urin/serum sering 1:1  Klirens kreatinin; menurun  Natrium; lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu  Mereabsorbsi natrium  Protein; derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan  kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada 2. Darah  BUN/kreatinine meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir  Hb menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/db  SDM; menurun, defisiensi eritropoitin  GDA; asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2  Natrium serum; rendah  Kalium; meningkat  Magnesium; meningkat  Kalsium; menurun  Protein (albumin); menurun 3. Osmolalitas serum; lebih dari 285 mOsm/kg 4. Pelogram retrograd; abnormalitas pelvis ginjal dan ureter 5. Ultrasono ginjal; menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas



6. Endoskopi ginjal, nefroskopi; untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 7. Arteriogram ginjal; mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa 8. EKG; ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. 9. Foto polos abdomen; menunjukkan ukuran ginjal/ureter /kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault: Laki - Laki GFR=( 140−UMUR ) X BB(KG )¿



¿ 72 X KREATININ SERUM ( MG/ DL)



Wanita GFR=



(140−UMUR ) X BB(KG) X5 72 X KREATINI SERUM (MG/ DL) Perhitungan terbaik LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu: kreatininurin



bersihan kreatinin=



( mgdl ) Vol urin ( ml24 jam )



¿ ¿ mg Kreatinin Serum x 1440 menit dl



( )



Nilai Normal Laki – Laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2 Wanita



: 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2



G. PENATALAKSANAAN Berikut adalah penatalaksanaan Medis menurut Nahas (2010): 1. Konservatif a. Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine



b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Biasanya diusahakan agar tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan terdapat edema betis ringan. Pengawasan dilakukan melalui pemantauan berat badan, urine serta pencatatan keseimbangan cairan. c. Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein). Diet rendah protein (20-240 gr/hr) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia serta menurunkan kadar ereum. Hindari pemasukan berlebih dari kalium dan garam. d. Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung pada tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti hipertensi. e. Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia hindari pemasukan kalium yang banyak (batasi hingga 60 mmol/hr), diuretic hemat kalium, obat-obat yang berhubungan dengan ekskresi kalium (penghambat ACE dan obat anti inflamasi nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG. 2. Dialysis a. Peritoneal dialysis Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis). b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan: 1) AV fistule: menggabungkan vena dan arteri 2) Double lumen: langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung) Tujuannya yaitu untuk menggantikan fungsi ginjal dalam tubuh fungsi eksresi yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.



3. Operasi a. Pengambilan batu b. Transplantasi ginjal H. PENGKAJIAN 1. Pengkajian Keperawatan Menurut Prabowo (2014), Pengkajian Keperawatan pada Pasien dengan CKD: a. Identitas Tidak ada spesifikasi khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki-laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut. b. Keluhan utama: sangat bervariasi, keluhan berupa urine output menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada system sirkulasi-ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, fatigue, napas berbau urea, dan pruritus. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan zat sisa metabolisme/toksik dalam tubuh karena ginjal mengalami kegagalan filtrasi. c. Riwayat penyakit sekarang: Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, penurunan pola nafas karena komplikasi dari gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada metabolisme, maka akan terjadi anoreksia, nausea, dan vomit sehingga beresiko untuk terjadi gangguan nutrisi. d. Riwayat penyakit dahulu: informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis, infeksi kuman; pyelonefritis, ureteritis, nefrolitiasis, kista di ginjal: polcystis kidney, trauma langsung pada ginjal, keganasan pada ginjal, batu, tumor, penyempitan/striktur, diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi, infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis, preeklamsi. e. Riwayat Kesehatan keluarga. Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular atau menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit



ini. Namun



pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh



terhadap penyakit gagal ginjal kronik, karena penyakit tersebut bersifat herediter. f. Pola Pengkajian Fungsional (Virginia Hunderson) 1) Pola Pernafasan Gejala : Napas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa Sputum Tanda : Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul; Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) 2) Pola Nutrisi Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi); Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia). Tanda



: Distensi



abdomen/ansietas,



pembesaran



hati



(tahap akhir);



Perubahan turgor kuit/kelembaban; Edema (umum, tergantung); Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah; Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. 3) Kebutuhan Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut); Abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda : Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan; Oliguria, dapat menjadi anuria. 4) Kebutuhan bergerak dan mempertahankan postur tubuh Tanda; kelemahan otot; kehilangan tonus; penurunan rentang gerak 5) Kebutuhan tidur dan istirahat Gejala



:



Kelelahan



ekstrem;



kelemahan



malaise;



(insomnis/gelisah atau somnolen) 6) Kebutuhan rasa Aman dan Nyaman Gejala : Nyei panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah 7) Kebutuhan berpakaian Kebutuhan Berpakaian dibantu oleh perawat dan Keluarga



Gangguan



tidur



8) Kebutuhan mempertahankan Suhu Tubuh dan sirkulasi 9) Pola Personal Hygiene Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi kalsium, purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minumsuplemen, kontrol tekanan darah dan gula darah tidak teratur pada penderita tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus. 10) Kebutuhan Komunikasi dengan orang lain Gejala: Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga. 11) Kebutuhan Spiritual Gejala : Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain; Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan. Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. 12) Kebutuhan Bekerja Tidak mampu bekerja. 13) Kebutuhan Bermain dan rekreasi Tidak Mampu untuk meninggalkan ruangan 14) Kebutuhan Belajar Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria; Riwayat terpajan pada toksin,



contoh



obat,



racun



lingkungan; Penggunaan antibiotik retroteksik saat ini berulang. I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Oedema Pulmonal ditandai dengan Dipsnea. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang ditandai dengan kehilangan nafsu makan.



4. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan status metabolik sekunder 6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru 7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis 8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor penyakit J. INTERVENSI KEPERAWATAN



NO



DIAGNOSA



TUJUAN DAN KRITERIA



1.



Intoleransi aktivitas



HASIL Setelah dilakukan etaboli



b.d ketidak



keperawatan diharapkan



pembatasan klien dalam



seimbangan antara



pasien dapat meningkatkan



melakukan aktivitas



suplai dan



aktivitas yang dapat



kebutuhan oksigen



ditoleransi dengan kriteria hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa



INTERVENSI 1. Observasi adanya



2. Kaji adanya etabo yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan



disertai peningkatan



adanya kelelahan fisik dan



tekanan darah, nadi dan



emosi secara berlebihan



RR 2. Mampu melakukan



5. Monitor respon kardivaskuler terhadap



aktivitas sehari hari



aktivitas (takikardi,



(ADLs) secara mandiri



disritmia, sesak nafas,



3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat



etabolic s, pucat, perubahan hemodinamik) 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien



7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan etabol terapi yang tepat. 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 2.



Ketidakefektifan pola



yang mampu dilakukan Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor Pernafasan



nafas Keperawatan



berhubungan



status pernafasan klien dapat



dengan



Oedema



Pulmonal



ditandai Krieria Hasil:



dengan Dipsnea.



diharapkan 2. Monitor Kecepatan, irama,



etabol



stabil,



dan kedalaman pernafasan.



dengan 3. Monitor tanda tanda vital 4. Monitor status pernafasan



1. Mendemonstrasikan batuk 5. Auskultasi suara nafas efektif dan suara nafas 6. Catat Perubahan saturasi yang bersih, tidak ada sianosis



dan



(mampu



okseigen.



dyspnea 7. Edukasi



mengeluarkan



pasien



fisioterapi dada.



sputum, mampu bernafas 8. Kolaborasikan dengan mudah, tidak ada



tenaga



pursed lips)



mengenai



2. Menunjukkan jalan nafas



dalam dengan



etabolic



lain



pernafasan



pasien.



yang paten (klien tidak merasa



tercekik,



nafas,



irama



frekuensi



pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan 3.



Ketidakseimbangan



darah, nadi, pernafasan) Setelah dilakukan Tindakan 1. Tentukan status gizi pasien



nutrisi kurang dari Keperawatan



diharapkan



kebutuhan



tubuh pasien



berhubungan



dapat 2. Identifikasi adanya alergi



mempertahankan



masukan 3. Tentukan



jumlah



dengan asupan diet nutrisi yang adekuat dengan



dan



kurang



dibutuhkan klien



ditandai Kriteria Hasil:



dengan kehilangan nafsu makan.



kalori



nutrisi



yang



1. Berat badan ideal sesuai 4. Atur diet yang diperlukan. dengan tinggi badan



5. Anjurkan



2. Mampu



pasien



terkait



diet



untuk



pasien



makan



kebutuhan



mengidentifikasi



kondisi sakit.



kebutuhan nutrisi



6. Anjurkan



3. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



sedikit tapi sering 7. Manajemen Nutrisi 8. Kolaborasi dengan ahli gizi



4.



Ketidak



efektifan Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor



perfusi



jaringan Keperawatan



perifer berhubungan perfusi dengan



penurunan



suplai oksigen



diharapkan



jaringan



etabol



kaki



efektif.dengan



refill terlambat, nadi lemah, sangat



kapiler



jari



kapiler



dalam



haus,



adanya



sumber



jari



kehilangan



cairan



kisaran



(misalnya,



perdarahan,



muntah,



3. Suhu kulit ujung kaki tangan



membrane



mukosa kering 2. Monitor



normal dan



tanda dehidrasi (misalnya., turgor kulit buruk, capillary



dalam kisaran normal 2. Pengisian



tanda-



perifer



kriteria hasil: 1. Pengisian



adanya



dalam



kisaran normal



yang



diare,



berlebihan,



dan



takpnea) 3. Posisikan



4. Kekuatan denyut nadi



keringat



untuk



perfusi



perifer



karotis (kanan) dalam 4. Monitor tanda-tanda vital rentang normal



5. Monitor



5. Kekuatan denyut nadi karotis



(kiri)



rentang normal



dalam



nadi,



tekanan



suhu,



dan



darah, status



pernapasan 6. Monitor warna kulit, suhu



dan kelembaban 7. Monitor



sianosis



sentral



dan perifer 8. Identifikasi



kemungkinan



penyebab perubahan tanda 5.



Kerusakan integritas Setelah dilakukan Tindakan kulit



berhubungan Keperawatan



dengan



pruritas, pasien



gangguan



diharapkan



terhindar



status gangguan



etabolic sekunder



tekstur, kondisi kulit atau



integritas menjaga



memperlihatkan



cara



perawatan kulit factor



resiko



gangguan integritas kulit 4. Kulit tidak kering dan gatal



ekskoriasi, dan infeksi 3. Observasi terhadap adanya petekie dan purpura area



yang



mengalami



edema 5. Observasi



kondisi



kulit



untuk klien yang memiliki 6. Observasi perawatan kulit



berkurang



klien, catat jenis sabun dan



Melaporkan



perubahan



sensasi atau nyeri area



Setelah dilakukan Tindakan gas Keperawatan



berhubungan



tidak



dengan edema paru



pertukaran



diharapkan



adanya gas



bahan pembersih lain yang digunakan, temperature air 7. Anjurkan



yang beresiko



pertukaran



terhadap



hambatan mobilitas



5. Hiperpigmentasi



Gangguan



2. Observasi



4. Observasi lipatan kulit dan



3. Menunjukan pemahaman



6.



luka kekeringan kulit, pruritus,



integritas kulit dengan







minimal sehari sekali untuk



integritas



akan



tentang



kulit



perubahan pada warna dan



permukaan kulit 2. Klien



kondisi



dari



kulit.dengan kriteria hasil: 1. Kembalinya



vital 1. Observasi



gangguan dengan



mandi



dan



menggunakan sabun 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Lakukan bila perlu



fisioterpi



dada



kriteria hasil:



3. Auskultasi



1. Mendemonstrasikan



catat



peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal



bunyi



paru,



ada



suara



bila



tambahan paru 4. Perhatikan intake cairan 5. Monitor respirasi dan status O2



3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih



6. Monitor pernapasan pasien 7. Monitor



rata-rata



kedalaman,



irama,



dan



usaha respirasi 8. Catat



pergerakan



amati



dada



kesimetrisan



penggunaan otot tambahan, retraksi



otot



supraclavicular 7.



Nyeri berhubungan



9. Monitor suara napas akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV keperawatan



dengan agen cidera nyeri biologis



diharapkan 2. Lakukan pengkajian nyeri



berkurang



dengan



secara



komprehensif



Kriteria hasil:



termasuk



lokasi,



1. Mampu mengontrol nyeri



karakteristik,



durasi,



2. Melaporkan bahwa nyeri



frekuensi,



berkurang



dengan



menggunakan



faktor presiptasi dari ketidaknyamanan



3. Mampu mengenali nyeri 4. Gunakan frekuensi, nyeri)



dan



3. Observasi reaksi nonverbal



manajemen nyeri (skala,



kualitas,



intensitas, dan



tanda



komunikasi untuk



teknik terapeutik mengetahui



pengalaman nyeri pasien 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri



6. Berikan



analgetik



untuk



mengurangi nyeri 7. Temukan



lokasi,



karakteristik, kualitas, dan derajat



nyeri



sebelum



pemberian obat 8. Cek intruksi dokter tentang jenis



obat,



dosis,



dan



frekuensi 8.



Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur pasien berhubungan dengan penyakit



keperawatan



diharapkan 2. Identifikasi



factor pasien dapat tidur dengan nyaman



dengan



pola



tidur



dan



durasi tidur pasien



1. Mampu



beristirahat 4. Jelaskan pentingnya tidur



sewaktu-waktu



yang adekuat pada klien



2. Merasakan kenyamanan 3. Mampu



gangguan pola tidur



Kriteria 3. Pantau



hasil:



penyebab



tidur



dan keluargan



dalam 5. Sesuaikan pola tidur pasien



rentang normal, 7-8 jam dalam sehari



dengan lingkungan 6. Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan meminimalkan



gangguan



tidur 7. Batasi jumlah pengunjung di lingkup ruangan rumah sakit 8. Berikan susu hangat pada pasien sebelum pasien tidur



DAFTAR PUSTAKA



Kardiyudiani & Susanti,Brigitta A.D. (2019). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Pustaka Baru Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi: 10. EGC: Jakarta Prabowo, Eko & Pranata, A.E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Yogyakarta : Naha Medika Riset Kesehatan Dasar ( Riskesdas), (2018) Prevalensi kasus CKD di Indonesia dan NTT WHO (2015) Angka kejadian penderita CKD di dunia